IFSI Bichat

VIRUS

Dr JJ Laurichesse

17 septembre 2007

HSV Herpes Simplex Virus

HSV : Histoire naturellePrimo infection

Excrétion virale asymptomatique

Réactivation

Symptomatique Asymptomatique

= récurrence

HSV : virologie

HSV1 HSV2

Localisation oro facial+++ génital+++

génital+ (15-40%)

Pi génitale svt plus svt non ou méconnue

Recurrences rares fréquentes

génitales

Excrétion virale asymptomatique

• Mode de transmission HSV1 et HSV2

• Fréquence : . Année qui suit la Pi

. 7 jours avant récurrence

. 7 jours après récurrence

• Asymptomatique méconnue

si information : 60 % des pts identifient récurrence

HSV : transmission• Directe contact cut muqueux• Indirecte nosocomiale (exceptionnelle)• Indirecte linge de toilette (?)• Mère-enfant :

. In utéro (hématogène) (virémie)

. Accouchement (contact direct)

. Post natale (contact direct, nosocomiale)

Facteurs de risque infection HSV2

• Deux 1ères décennies activité sexuelle

• Sexe féminin, précocité du 1er rapport sexuel, nombreux partenaires sexuels, antécédents de MST, infection VIH, niveau socio-économique faible.

• Couple sérodiscordant : 8-10 % par an

HSV Clinique

HSV cutanéomuqueux : clinique

• Herpes orofacial primo infection• Herpes génital récurrences• Herpes cutané localisé• Herpes cutané diffus (herpes gladiatorium)• Herpes surinfection dermatose X (syndrome

de kaposi Juliusberg) (eczema herpeticum)• Erythème polymorphe• Herpes néonatal (5e-12e jrs) (cutanéomuqueux,

neurologique 15e+, systémique 60%+)

Caractères cliniques communs HSV/VZV

macule (papule) vésicule (LE)

pustule

érosion

croûte guérison

Caractères communs HSV

Primo infections Récurrences

Lésions muqueuses +++++ ++

S. locaux : douleur, œdème ++++ ++

S. régionaux : neurologique, ++ +

lymphatique

S. généraux : fièvre, AEG + 0

Caractères communs récurrences herpétiques

• F. déclenchants• Prodromes• Même localisation (dermatome)• S. cliniques localisés, S. régionaux rares,

S. généraux absents• Evolution plus courte• Espacement avec le tps

HSV - Immunodéprimé

• Fréquent• Récidivant• Bipolaire• Cutané• Chronique• Résistant Aciclovir

Herpes cutané localisé

• Tous les segments corporels sont concernés

• Toute lésion vésiculeuse doit faire envisager l’HSV quelque soit la localisation

Herpès de la main : n = 69 pts

• Personnel de santé : 7 (8 %)

[Infirmière (3) ; med/dentiste (3);

technicien resp (2)]• Enfants/étudiants : 25 (31 %)• Autres professions : 35 (45 %)• Indéterminé : 12 (15 %)

(Gill, Am J Med 1988;84:89-93)

Surinfection cutanée herpétique des dermatoses suivantes :

• Dermatite atopique (eczema herpeticum)• eczema de contact• mycosis fungoïde• maladie de Darier• brûlures• ichtyose congénitale• dermatite séborrhéique• pemphigus (vulgaire,…)• Sd de Wiskott-Aldrich

(Flint ; J Am Acad Dermatol 1993;28:257-259)

Hépatite HSV : clinique (n=52 cas)

• Fièvre : 82 %• Douleurs abdominales (HCD) : 33 %• Nausées et/ou vomissements : 18 %• Erosions orales : 27 %• Erosions génitales : 31 %• Erosions orales et génitales : 4 %• Hépatomégalie : 45 %• Ictère : 0 %

(Kaufman et al;CID 1997;24:334-338)

HSV disséminé c% F. enceinte : clinique (n=27 cas)

• Fièvre : 100 %

• Erosions muqueuses + : 59 % (16/27)

• Erosions muqueuses - : 41 % (11/27)

• Encéphalite = 15 (55%)

• Hépatite = 19 (70%)

• CIVD = 15 (55%)(Young et al ; CID 1996;22:51-56)

HSV Diagnostic

HSV : Dg virologique• Diagnostic direct (méthodes de prélèvement, de

transport, de conservation)

. Culture virale = référence

. Recherche d ’antigènes (IF, ELISA)

. PCR

. Cytodg de Tzanck• Diagnostic indirect = sérologies

. Non spécifique de type (HSV1 = HSV2)

. Spécifique de type (HSV1 HSV2)

Dg virologique : indications Culture PCR Sérologies

(ou Ag viraux)

Orofacial atypies ? 0

complications

Génital Au moins ? 0

une fois

Grossesse (G) Systématiq ? 0

HSV Traitement

Traitement récurrences orofaciales HSV

« Aucune recommandation de traitement ne peut être formulée en ce qui concerne la prescription de l ’aciclovir (les résultats cliniques ne sont pas concluant), du famciclovir, ou du valaciclovir »

Prévention récurrences labiales (1)

• Herpes labial non solaire :

aciclovir 400 mg x2/jr (bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récurrences) (au moins 6 récurrences/an, retentissement socioprofessionnel) (durée ?) ; pas d ’intérêt des traitements locaux.

Prévention récurrences labiales (2)

• Herpes labial solaire :

pas d ’AMM et résultats décevants avec l ’aciclovir ; « l ’intérêt des photoprotecteurs n ’est pas démontré ». Il est raisonnable de recommander leur utilisation.

Traitement primo infection génitale et infection initiale non primaire à HSV

• Aciclovir : 200 mg x5/jr x 10 jrs PO

5 mg/kg x3/jr x5-10 jrs IV

• Valaciclovir : 500 mg x2/jr x10 jrs PO

• Famciclovir : 250 mg x3/jr x5 jrs PO

Traitement récurrences génitales (1)

• Bénéfice limité (diminution du délai de guérison de 1 à 2 jrs) « le jury propose de ne traiter les récurrences qu ’en cas de gêne ou de risque de contagion »

• aciclovir : 200 mg x5/jr x5 jrs PO• valaciclovir : 1000 mg/jr x5 jrs PO• famciclovir : 125 mgx2/jr x5 jrs PO

Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne

Traitement récurrences génitales (2)

« Le jury recommande que les malades disposent sur prescription médicale d ’aciclovir ou de valaciclovir de façon à commencer le traitement dès les premiers symptômes ».

Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne

Traitement préventif récurrences génitales

• Indication : pts > 6 récurrences/an

• Modalités : aciclovir : 400 mg x2/jr

valaciclovir : 500 mg/jr

famciclovir : 500 mg/jr

• Durée ? ; évaluation tous les 6-12 mois

• Autres mesures : informer sur histoire naturelle, évaluer facteurs déclenchants, prise en charge psychologique, préservatif en cas de récurrence, traiter la douleur

Herpes néonatal : traitement

• Précoce, sans attendre confirmation

voire présomptif si (1) méningite ou méningo encéphalite virale chez le NN ; (2) père ou mère avec des antécédents d ’HSV génital ou cutanéomuqueux.

• Aciclovir IV 60 mg/kg/jr

. Pdt 21 jrs : F. neurologique et

systémique

. Pdt 14 jrs : F. cutanéomuqueuses

Herpes néonatal : prevention

• Information : (1) remise d ’une fiche de conseils aux parents d ’un NN exposé à un risque ; (2) surveillance rapprochée les premiers mois de la vie

• Eviter ou réduire le risque de transmission en cas de situation à risques = herpes génital pendant ? Histoire d ’herpes récurrent, positivité des prélèvements virologiques herpes de la femme enceinte

Herpes de la femme enceinte

Primo infection Récurrences

(ou infection initiale)

aciclovir > 8 mois : aciclovir 200 mgx5/jr 200 mg x5/jr PO

PO pdt 10 jrs puis 400 mgx3/jr Pdt 5 jrs

PO à partir de la 36ème sem.

Césarienne HSV pdt le travail : oui HSV pdt le travail : oui

Sinon : discutée même pour Sinon : discutée sauf

le dernier mois si le début de la récurrence date de moins de 7 jrs

VZVVaricelle Zona Virus

• Varicelle : infection généralisée• Zona : infection localisée

EBV

Epstein-Barr Virus

MALADIES ERUPTIVES

Exanthèmes maculo-papuleux

ROUGEOLE

Rougeole = 1ère maladie

• Infection immunisante

• Due à un Paramyxovirus

• Age (3 à 7 ans)

• Extrêmement contagieuse

Rougeole - Clinique

• 14 jours après le contage• Fièvre• Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif, toux• Faciès bouffi• Signe de Köplik• Eruption descendante en 1 seule poussée• Intervalle de peau saine, purpura• Prurit

Rougeole - Clinique

• Le signe de Koplick est pathognomonique de la maladie

• Apparition de petites tâches rouges irrégulières avec un petit point central bleuâtre dans la bouche

• Signe rare et fugace, souvent présent moins de 24 heures

Rougeole

Rougeole

Rougeole - Complications

• Formes sévères chez dénutris ou immunodéprimés

• Encéphalites

• Pneumonies

Rougeole - Traitement

• Pas de traitement curatif

• Traitement symptomatique

• Prophylaxie: vaccination à l'âge de 1 an (1ère injection), puis rappel à l'âge de 2 ans (2ème injection)

Exanthèmes maculo-papuleux

RUBEOLE

Rubéole = 3 ème maladie

• infection immunisante• due à un myxovirus• Bénigne chez l'enfant• Grave chez la femme enceinte: risque de malformations

congénitales• 80 à 95% des femmes sont immunisées avec un taux qui

augmente avec les vaccinations systématiques dans l'enfance

• Contagiosité débute 7 jours avant l‘éruption et persiste 14 jours après.

Rubéole - Clinique

• Incubation: 14 jours• Fièvre modérée et transitoire• Céphalées + pharyngite + adénopathies cervicales + conjonctivite• Eruption apparaît en 48h : exanthème maculeux non prurigineux

débute à la face et s'étend à tout le corps en quelques heures• Fugace• Prédomine à la face, aux régions lombaires et fessières• Disparaît en 3 à 4 jours• Mais il faut insister sur la fréquence des formes atténuées ou

asymptomatiques

Rubéole

Rubéole – Examens complémenatires

• Numération Formule Sanguine (NFS): – leucopénie (diminution des globules blancs)– Plasmocytose (5 à 10%) maximale à 4 jour

• Sérologie: ascension des anticorps sériques ou un taux élevé d'IgM traduisent une rubéole actuelle

Rubéole - Traitement

• Pas de traitement curatif

• Traitement symptomatique

• Vacciner les filles séronégatives à la puberté

Oreillons

• Définition

• Epidémiologie

• Manifestations cliniques

• Diagnostic

• Evolution

• Traitement

• Prévention

Oreillons

• Maladie virale aiguë

• enfant +++ > adulte (20%)

• contagieuse

• asymptomatique très souvent

• bénigne le plus souvent

• localisations extra-parotidiennes gravité

• traitement préventif +++ (vaccination

Oreillons - Epidémiologie

• Agent causal:– virus ourlien

– famille des paramyxoviridae

• Immunisation durable après la maladie

• Protection vaccinale efficace ++

• Tropisme: - glandulaire (parotide, testicules)

- nerveux (méninges, encéphale)

Oreillons - Epidémiologie

• Transmission interhumaine directe– contamination aérienne ou contact direct avec salive (gouttelettes de salive provenant d ’un sujet infecté), contamination rhinopharynx, ganglions de voisinage

• virémie silencieuse 5 à 6 jours• incubation : 3 semaines (18 à 21 jours)• contagiosité :7 jours avant - 7 jours après 1ers

symptômes• immunité durable après la maladie

Oreillons - Epidémiologie

• infection aiguë strictement humaine• épidémie de collectivité +++ : écoles, casernes• toute l ’année (> hiver et printemps)• âge moyen de survenue : 9 ans• sex-ratio : 1/1• majorité des cas apparaît à l ’école• incidence diminue depuis la vaccination :

– Diminution du nombre de cas depuis vaccination (+ rougeole, rubéole) ROR– Survenue de + en + fréquente après la puberté– Diminution attendue par 2ème dose vaccinale

• entre 13 et 24 mois: diminution des complications immédiates (méningites et orchites) et des séquelles (surdité, stérilité)

• +++ oreillons : 1ère cause de surdité acquise dans l ’enfance

Oreillons - Clinique

• Incubation 18 - 21 j• Formes inapparentes +++• Parotidite = forme la + fréquente : 70%• 24 – 48h après Sd infectieux + otalgie:

– Douloureuse– Unilatérale, puis bilatérale – visage en poire– refoulant le lobe de l ’oreille en haut et en dehors– Turgescence orifice du canal de sténon

• ∓ pharyngite• Adénopathies prétragiennes, sous angulo maxillaires• Fièvre• céphalées

Oreillons

Oreillons - Clinique

• Localisations extra salivaires• Avant, pendant ou après la parotidite, ou sans• Orchite:

– ds 15 à 30% des cas post-pubertaires– Recrudescence T°– Douleurs abdominales– Orchite unilatérale

• Pancréatite : rare• Ovarite, mastite, thyroidite, rares ++

Oreillons - Clinique

• Localisations neuro-méningées:– Méningite lymphocytaire aigue ds 5% des cas, le + svt

infraclinique– Encéphalite : 10%: pendant l’atteinte parotidienne ou 3

semaines + tard– Atteinte des nerfs craniens– Surdité uni ou bilatérale, svt transitoire (4%)– Paralysie faciale rare– Cécité par névrite optique rare

• Myélite, polyradiculonévrite exceptionnelles

Oreillons - diagnostic

• Clinique, clinique, clinique…

• Examens complémentaires, pas dans les formes simples:– Isolement du virus ds salive, LCR, urines (> 8°j)– Sérodiagnostic : 2 prélèvements à 10j; IgM– Leuconeutropénie, hyperamylasémie

Oreillons – Evolution - Complications

• Parotidite : – Guérison en 8-10j

• Orchite : – Id

– risque: atrophie testiculaire (5/1000 orchites), azoospermie rare ++

• Pancréatite : risque de diabète, exceptionnel

• Atteinte neuro-méningée : risque de décès par encéphalite, risque de surdité séquellaire

Oreillons - Traitement

• Traitement:– Symptomatique: soins de bouche, antipyrétiques,

antalgiques, repos• Traitement préventif:

– Isolement et éviction scolaire jusqu’à guérison clinique

• Vaccination: vaccin vivant atténué Sc ou IM, couplé à rougeole, rubéole (ROR)

Oreillons - Vaccination

• Vaccin trivalent rougeole, oreillons, rubéole (ROR)• – Introduction en 1983 dans le calendrier vaccinal pour tous les nourrissons• – Augmentation progressive de la couverture vaccinale: 85% actuellement, à améliorer• – Calendrier vaccinal 2006 (BEH, 2006, n°29-30):

– Injection à 12 mois– 2° dose entre 13 et 24 mois (rattrapage et non rappel); si non faite, possible + tard– Primovaccination possible à partir de 9 mois (recommandé si crèche), 2ème dose entre 12 et 15

mois• Enfants entre 24 mois et 13 ans en 2006 (nés entre 1993 et 2004) doivent avoir reçu 2

doses• Personnes âgées de 14 à 26 ans (nées entre 1980 et 1992) non vaccinées doivent recevoir

une dose• Risque tératogène théorique: Vérifier absence de grossesse et éviter grossesse dans les 2

mois suivants• Pour interrompre transmission : Couverture vaccinale de 95% avant âge de 2 ans, 2ème

dose plus tôt, vaccination des sujets réceptifs ( adolescents et adultes jeunes)