Le botulisme

Stéphanie DizierDESC de réanimation médicale Juin 2010

Introduction

• Affection neurologique grave

• Résulte d’une intoxication alimentaire– « Intoxination »

• Toxine très puissante produite par C.Botulinium

• Maladie à déclaration obligatoire : – CNRBAB et IVS ( structures nationales de référence)

Historique

• Découverte en 1896

• Bactériologiste belge : Dr Emile PM Van Ermengem de Gand

• Identification de C.Botulinium dans du jambon cru ( 22 patients contaminés; 3 morts )

Epidémiologie

• Incidence : 20 à 30 foyers/an en France– Stabilisé depuis les années 80

• Age médian : 35 ans

• Mortalité : Inférieur à 5%

• 3 différents types de botulisme : Alimentaire

» Principale cause de mortalité ( empoisonnement alimentaire )

Infantile (toxi-infection ) D’inoculation

Botulisme infantile

Botulisme Alimentaire

Botulisme D’inoculation

Indéterminé

Annual incidence of botulism in the United States, 1973 to 1996

%2FconteAnnual+inShapiro%1998+AmAnnIntMedtrue129/3/221http%3A%annintmed

Clostridium botulinum botulo : du latin botulus, boudin.

• BG+, anaérobie strict, sporulée

• Spores : Bactéries végétatives Production de la toxine.

• Largement répandu dans l’environnement :– Milieux terrestres et sédiments aquatiques

• La toxine ne pénètre pas le peau saine, pas de

risque de contamination interhumaine.  

Clostridium botulinumbotulo : du latin botulus, boudin.

• 4 groupes : fonction de la virulence

• 8 sérotypes : selon différences antigéniques de leur neurotoxine

• Botulisme humain causé par toxine A, B, E, exceptionnellement F :– A : la plus toxique ; USA +++– B : moins toxique ; le plus répandu ( bacille

européen = 96%) ; porc +++

Clostridium botulinumbotulo : du latin botulus, boudin.

Caractéristiques bactériologiques

• Inactivation des toxines :– Chaleur, hypochlorite de Na

• Action du froid :– Existe une température minimale de

croissance selon les souches – Réfrigération : peut inhiber la croissance

• Influence du pH• Concentration en Na

Aliments impliqués

• Aliments conservés (non frais)• Les plus à risque : – Conserves non acidifiées– Ou insuffisamment traitées/chaleur

• Aliments les plus souvent responsables :– Jambon non cuit, charcuteries ( B type B)

– Conserve végétaux souillés/terre (B type A)

– Poisson séché, marinade (B type E)– Miel

Physiopathologie Action de la toxine sur la

jonction neuromusculaire, en bloquant la libération d’Acétylcholine au niveau pré-synaptique.

Effet rémanent : la toxine dans les terminaisons nerveuses ne peut pas être détruite… la synapse n’est plus fonctionnelle…

6 mois pour reconstituer une nouvelle synapse…

Sugiyama, H. Clostridium botulinum neurotoxin. Microbiol Rev 1980; 44:419.

Diagnostic clinique

Clinique

• Absence of fever

• Symetric neurologic deficits

• The patient remains responsive

• Normal or slow heart rate and normal blood pressure

• No sensory deficits with the exception of blurred vision

Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin,

R, (Eds), Churchill Livingstone,Philadelphia, PA 2005, p. 2822.

Clinique

Franz D et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biologicalwarfare agents. JAMA 1997; 278: 399-411

Offerman SR, Schaefer M, Thundiyil JG, Cook MD, Holmes JF.West J Emerg Med. 2009 Nov

Différentes présentations cliniques

Botulisme alimentaire

• La période d’incubation :– 2 heures à 8 jours.– Début des symptômes : 12 à 72 heures après le

repas.

• Sources de contamination: – Spores ubiquitaires contaminant la nourriture.– Résistance de certains spores aux méthodes deconservation « artisanale ».– Fabrication de la toxine dans l’aliment si conditions

propices.

• Clinique : signes digestifs non spécifiques pendant 1 à 2 jours.

Botulisme alimentaire

• 3 phases :– Incubation , invasion : • Signe neuro, ophtalmo et digestifs (90%)

– Phase d’état :• Signes neuro, ophtalmo et dysautonomique

– Phase de récupération

Nishiura H.Epidemiol Infect. 2007 Jan;135(1):126-30. Epub 2006 May 10.

Botulisme infantile

• Enfant < 12 mois

• La période d’incubation : 3 à 30 jours.

• Source de contamination :– Colonisation de la bactérie dans l’intestin de

l’enfant (immaturité de la flore)

– Fabrication endogène de la toxine– 1 source documentée LE MIEL

Crane JK. Preformed bacterial toxins. Clinics Lab Med 1999; 19 (3): 583-599.

Botulisme infantile

• Tableau clinique :– Constipation, hypersialorrhée, – Hypotonie sévère avec insuffisance respiratoire (50% des patients). – Evolution pendant 1 à 2 semaines,

stabilisation pendant 2 à 3 semaines avant d’entrer dans la phase de guérison.

• Lien avec la mort subite du nourrisson.

Wigginton JM, Thill P. Infant botulism- A review of the literature. Clinical Pediatrics. 1993; Vol.: 669-674.

Le Botulisme d’inoculation

• La période d’incubation : 10 jours en moyenne

• Sources de contamination :– Germination dans la plaie avec fabrication « in

vivo » de la toxine.– Décrit dans la littérature : fracture ouverte,

abcès dentaire, toxicomane (IV, Skin popping).

CDC. Wound botulism- California, 1995. JAMA 1996; 273 (2): 95-96.

Le Botulisme d’inoculation

• Tableau clinique :– Plaie profonde. – Symptomatologie identique au botulisme

alimentaire.– Pas de symptomatologie digestive.

Botulisme Adulte

• Forme rare similaire au botulisme infantile.

• Production de la toxine in vivo après colonisation intestinale de C.botulinum, C. baratii ou C.butyricum.

• ATCD en général de chirurgie digestive, maladie chronique du tractus gastro-intestinale, d’ATB générale.

Relation avec le diverticule de Meckel. Schechter R, Arnon SS. Where Marco polo meets Meckel: Type E botulism

from Clostridium butyricum. Clin Infect Dis 1999; 29: 1388-93.

Botulisme: arme bioterroriste

• Poison le plus puissant

• 2 voies de contamination :• Inhalée• Eaux potables

• Dose létale = 1 µg de toxine

• 1 g de toxine botulique inhalé peut tuer 1,5 Μ d’individus.

Arnon SS, Schechter R et al.Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Feb 28;285(8):1059-70.

Diagnostic paraclinique

Diagnostic biologique

• 3 techniques : mise en évidence de la toxine, isolement et identification germe, recours PCR

Fach P, Perelle S et al.Appli Environ Microbiol. 2002

• Prélèvements multiples : – Sérum– Plaie– Selles– Aliment

Autres examens

• Ponction Lombaire… surtout pour le diagnostic différentiel

• Scanner cérébral : origine périphérique

• EMG avec stimulation itérative : blocage de la neurotransmission avec augmentation du nombre des potentiels d'action et diminution de leur intensité – Blocage pré-synaptique

Diagnostic différentiel

• Crise myasténique.

• Polyradiculoneuropathie :– Syndrome Guillain Barré– Syndrome de Miller Fisher

• Paralysie des tiques (Lyme…).

Arnon SS, Schechter R et al.Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Feb 28;285(8):1059-70.

Traitement

Traitement symptomatique

• C’est l’essentiel du traitement.

• Palier les défaillances : – Ventilation si IRA– Alimentation entérale ou parentérale– Rééquilibration hydroélectrolytique

Le sérum antibotulique

• Sérum trivalent d’origine animale (Ig de chevaux)• En France : demande d’ATU

• Actif contre les toxines A, B et E.

• Neutralise la toxine circulante.

• 7500 IU type A, 5500 IU type B et 8500 IU. 1 dose.

• Demi vie : 5 à 8 jours.

Hatheway CL et al. Antitoxin levels in botulism patients treated with trivalent equine botulism antitoxin to toxin types A, B, and E. J Infect Dis. 1984; 150:407-12.

Le sérum antibotulique

• Etude rétrospective incluant 134 patients (botulisme A)

• Administration précoce (<24 heures) 10% de mortalité.

• Administration tardive (>24 heures) 15%• Pas d’administration 46 %

• Attention au risque d’anaphylaxie (jusqu’à 9%).

Tacket CO et al : Equine antitoxin use and other factors that predict outcome in type A foodborne botulism. Am J Med. 1984; 76:794-98

Offerman SR, Shaefer et al. West J Emerg Med 2009

Administration la plus précoce

possible

Pour le botulisme infantile

• BabyBIGR (immunoglobuline botulique humaine) – Disponibles aux Etats Unis depuis 1998

• Pas d’utilisation de l’antitoxine animale– Risques trop importants d’hypersensibilité de type

I et III

Les antibiotiques

• Recommandés dans le botulisme d’inoculation– Pénicilline G ou métronidazoleSwenson JM, Thornsberry C et al. Antimicrob Agents Chemother 1980

• Non recommandés dans le botulisme infantile– mécanisme de lyse bactérienne avec libération

toxinique évoquée

• Jamais d’aminoside– amplification de l’effet de la toxine

Santos et al. Potentiation of Clostridium botulinum toxin by aminoglycoside antibiotics: Clinical and laboratory observations. Pediatrics 1981; 68:50.

Autres thérapeutiques

• Guanidine, aminopyridines : – Augmente la libération d’acétylcholine

dans la synapse

• Plasmaphérèse :– Pas de preuve d’efficacité.

Prophylaxie

• Médicale : – Anatoxines botuliques– Vaccin pentavalent– Personnels de laboratoire et militaires– Existe aussi pour les animaux exposés Smith LA, Rusnak et al . Crit Rev Immunol 2007

• Sanitaire : mesure d’hygiène alimentaire– USDA Complete Guide to Home Canning– Objets contaminés nettoyés /solution d’hypochlorite Na

Evolution

• 1 à 3 mois d’hospitalisation.

• Résolution complète des symptômes en 6 mois.

Gottlieb SL et al. Long-term outcomes of 217 botulism cases in the Republic of Georgia. Clin Infect Dis 2007; 45:174.

Utilisation thérapeutique de la toxine

Botulism in 4 adults following cosmetic injections with inlicencesed, highly concentrated botulunum preparation.Chertow DS, Tan ET, Maslanka SE et al . JAMA. 2006 Nov

Bouzana F et al .Surgical Botox and Crit Care Med .2007 Janv

Conclusion

• Maladie rare mais grave

• Diagnostic rapide car traitement précoce – Symptomatique +++

• Importance du respect des mesures de conservation et d’hygiène

Mémé: arrête avec

tes conserves !!!

!