reci edicao 02

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO NÚCLEO HOSPITALAR DE EPIDEMIOLOGIA DO HOSPITAL SANTA CRUZ

Conselho Editorial:Alexandre Vargas SCHWARZBOLD, MD, MSc• Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, BrasilAndréia Lúcia Gonçalves da SILVA, Ft, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilAndreza Francisco MARTINS, PhD• Centro Universitário Metodista, Porto Alegre, RS, BrasilClaus Dieter DUMMER, MD, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilCristiane Pimentel Hernandes MACHADO, MD, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilDavid Jamil HADAD, MD• Nucleo de Doenças Infecciosas da Universidade Federal do Espírito SantoNDI/ UFES, ES, BrasilDiego Rodrigues FALCI, MD, MSc• Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS, BrasilDóris Medianeira LAZAROTO, MD, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilEliane Carlosso KRUMMENAUER, RN• Hospital Santa Cruz, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilFlavia Julyana Piña TRENCH, MD, MSc• Hospital Costa Ministro Cavalcanti, Foz do Iguaçu, PR, BrasilGisela UNIS, MD• Hospital Sanatório Partenon - HSP, RS, Brasil Ivan SEIBEL, MD, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilJuliano de Avelar BREUNIG, MD, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilLeandro Bizarro MULLER, MD, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilLeo KRAETHER NETO, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilLessandra MICHELIM, MD, PhD• Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, BrasilLuciano DURO, MD, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilMarcos Toshiyuki TANITA, MD• Hospital Universitário de Londrina, Londrina, PR, BrasilMárcia PERUGINI, PhD• Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, BrasilMaria Lucia Rosa Rossetti, MD• Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em SAúde - FEPPS, RS, BrasilMarilina BERCINI, MD, MSc• Centro Estadual de Vigilância em Saúde, Porto Alegre, RS, BrasilNádia Mora KUPLICH, RN, MSc• Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, BrasilPedro Almeida, MD• Fundação Universidade do Rio Grande - FURG, RS, BrasilSusana Fabíola MULLER, MD, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilSuzane Beatriz Frantz KRUG, RN, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, BrasilSuzanne BRADLEY, MD• University of Chigaco, Ann Arbor, Michigan, United States of AmericaTatiana KURTZ, MD, MSc• Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil

Editor: Marcelo CARNEIRO, MD, MSc

• Universidade de Santa Cruz do Sul,Santa Cruz do Sul, RS, Brasil

Andréia Rosane Moura VALIM, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul,

Santa Cruz do Sul, RS, Brasil

Lia Gonçalves POSSUELO, PhD• Universidade de Santa Cruz do Sul,

Santa Cruz do Sul, RS, Brasil

Editores Associados:Claudia Maria Maio CARRILHO, MD, MSc

• Universidade Estadual de Londrina,Londrina, PR, Brasil

Fábio Lopes PEDRO, MD, MSc• Universidade Federal de Santa Maria,

Santa Maria, RS, Brasil

Luis Fernando WAIB, MD, MSc• Pontifícia Universidade Católica de Campinas,

Campinas, SP, Brasil

Assessoria Editorial: Janete Aparecida Alves Machado, NT

Eliane Carlosso Krummenauer, RN

Revisão de Inglês: Sonia Maria Strong

Secretaria/Bolsista

Caroline Busatto

Editor de Layout: Álvaro Ivan Heming

Elaboração, veiculação e informações: Núcleo de Epidemiologia do Hospital Santa Cruz

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Veiculação: Virtual


Rev Epidemiol Control Infect. 2012;2(2):38-40 Páginas 01 de 03não para fi ns de citação

EDITORIAL

Enviado em: 21/04/2012 Aceito em: 06/05/2012

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O Controle de Infecção Hospitalar (CIH) mais recentemen-te com a palavra hospital substituída por ‘em Serviços de Saúde’ teve essa mudança relacionada às novas formas de ver o cuidado e às novas políticas de saúde nacionais e internacionais. A ten-dência atual é cuidar da saúde das pessoas nas suas casas, em casas de saúde e em ambulatórios proporcionando um cuidado mais humano, mais seguro e de forma mais econômica. Essa tendência remete a diferenças na forma de ensinar, de aprender e administrar as instituições de saúde baseadas em ações que não podem ser dissociadas.

Sobre o ensinar e o aprender a inclusão de CIH como disciplina nos currículos de graduação das áreas de saúde é um assunto antigo. Nos cursos de medicina o controle de infecções vem sendo inserido nas disciplinas de Infectologia, Epidemio-logia, Microbiologia, dentre outras. A base de conhecimento é densa uma vez que os diagnósticos e tratamentos de doenças infecciosas são liderados pela equipe médica.

Em outros currículos da área de saúde, como farmácia e enfermagem o tema é abordado permeando as disciplinas que apresentam oportunidades para ênfase sobre o assunto quando os aspectos relacionados a antimicrobianos, doenças infecciosas e cuidados invasivos são ensinados.

A natureza do conhecimento do tema para cuidado em enfermagem, por exemplo, relaciona-se às medidas preventivas na transmissão das doenças infecciosas. Essas medidas são relativas a transmissão de microrganismos durante procedimentos que de-mandam técnica asséptica, controle de materiais, equipamentos e métodos de tratá-los. Ou seja, a visão do cuidado em enfermagem possui um ângulo distinto, presentes nas disciplinas que ensinam o cuidado nas diferentes faixas etárias e especialidades da assistência tendo como foco o fazer, o cuidado direto.

A área da Farmácia, por sua vez, foi pioneira no Brasil a ter um maior direcionamento acadêmico específi co sobre CIHs com a disciplina de Farmácia Hospitalar que incluía a abordagem do controle das infecções nas instituições de saúde. A abordagem inclui não apenas a farmacodinâmica e farmacocinética de anti-microbianos, mas preocupa-se com o controle de qualidade dos medicamentos, germicidas e métodos de esterilização. Nos anos 80, os farmacêuticos desenvolveram os cursos de pós graduação lato sensu sobre Farmácia Hospitalar com subsídios do Ministério da Saúde, com uma forte base em CIH, iniciando assim uma prática que se tornaria tradição na especialidade.

O Ministério da Saúde por outro lado, desenvolveu também nos anos 80, cursos de aperfeiçoamento para controle de infecção, cujo público alvo era o de profi ssionais de nível superior de todas as áreas. Além de farmacêuticos, médicos e enfermeiros, também nutricionistas, biólogos e outros profi ssionais cuja área de conhe-cimento possui infl uência determinante no controle de infecções foram incluídos na população alvo desses cursos.

Para levar a cabo o desenvolvimento dos cursos, foram cria-dos em todo o país os Centros de Treinamento (CTs). O aperfeiçoa-mento visava a qualifi cação dos profi ssionais que desempenhavam suas atividades nas comissões de controle de infecção hospitalar e serviriam de multiplicadores educacionais nas instituições nas quais atuavam. Essa iniciativa tinha o objetivo de preencher a evidente lacuna de conhecimentos da área para o desempenho da prática.

A profi ssão enfermeiro possui uma vertente educacional muito forte voltada para o cuidado e para o autocuidado e desem-penham um papel preponderante na orientação do processamen-to de materiais e isolamentos. A vigilância das infecções tem sido realizada também tradicionalmente pelas enfermeiras. A busca da inclusão de uma disciplina específi ca nos currículos de graduação

Heloisa Helena Karnas Hoefel11Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Serviço de Enfermagem em Centro Cirúrgico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Mestre e Doutora em Enfermagem pela UFRGS

O CONTROLE DE INFECÇÕES E O ENSINO

Rev Epidemiol Control Infect. 2012;2(2):38-40 Páginas 02 de 03não para fins de citação

O CONTROLE DE INFECÇÕES E O ENSINOHeloisa Helena Karnas Hoefel

de enfermagem vem sendo uma batalha de décadas e talvez seja uma das mais evidentes entre os diferentes profissionais. No Brasil, quando as comissões iniciaram a ser criadas, a enfermeira era designada para as atividades das comissões de controle de infec-ções no hospital como um todo, com horário específico para isso, cabendo aos médicos e farmacêuticos serem consultores na área. As enfermeiras passaram então a ver a inclusão nos currículos de graduação como uma resposta ao árduo trabalho de educação e mesmo de convencimento sobre as medidas adequadas.

Acreditando nos métodos tradicionais de inclusão de dis-ciplinas específicas nas grades dos currículos, alguns cursos de enfermagem das universidades brasileiras recentemente incluíram a disciplina de Controle Infecções Hospitalares (ou em Saúde), ora como obrigatória, ora como opcional. Essa matéria específica, porém, tem sido mais frequentemente inserida nas grades curri-culares dos programas de pós-graduação lato sensu das diversas especialidades da enfermagem, mais do que na graduação. Por ou-tro lado, os cursos de especialização em Controle de Infecções são mais procurados por enfermeiros do que por outros profissionais da área da saúde mostrando o interesse da enfermagem pela área.

Poucas evidências de avanços na inserção de CIH como disciplina são encontradas nas grades dos currículos nacionais. Em que pesem todos os esforços nesse sentido parece não existir um consenso sobre essa necessidade uma vez que raros são os cursos de graduação que o incluíram nas suas matrizes. Também não são encontradas evidências de que professores que detêm esse conhecimento acreditam na inclusão como disciplina específica nos currículos, exceto por depoimentos inflamados em fóruns da especialidade. Por outro lado, mesmo que o tema seja debatido em diferentes fóruns, são desconhecidos quais daqueles que acreditam na inclusão são professores das universidades. Eis que pode surgir daí uma questão dissonante. A inclusão, defendida por muitos, baseada na escassez de conhecimento específico dos profissionais de campo enfrenta a competição de outras especialidades que também percebem lacunas curriculares como o atendimento ao idoso, cuja camada da população vem aumentando, por exemplo. Aliado a essa questão, o impacto sistêmico nos currículos deve ser o balizador dessas questões. As discussões para reformulações de currículos são desenvolvidas considerando lacunas nos subsídios de conhecimento sobre o cuidado em determinadas áreas e a viabilidade dessas inclusões necessita contemplar possibilidades práticas de cargas horárias assim como a formação básica exigida.

Em recente pesquisa sobre o tema identificou-se que os professores de enfermagem reconhecem a importância do tema e o valorizam, mas consideram que existe uma lacuna no ensino referente a CIH1. Incluir discussões sobre aspectos práticos do CIH em disciplinas de microbiologia e outras que abordam o tema tem sido, portanto, algumas das estratégias para complementar o conhecimento dos currículos que não incluíram o assunto como disciplina própria. Porém, pouco se sabe sobre o impacto das alternativas.

Uma das preocupações acadêmicas é a de preparar o pro-fissional de saúde para o controle de infecções considerando a sua interdisciplinaridade. Viabilizar o contato do estudante com todas as normas e legislação orientadora e reguladora da prevenção e controle de infecção é um importante caminho e quanto mais precoce isso for feito na graduação, maior a chance do futuro profissional em assimilar estes ensinamentos. Entretanto, dada a complexidade e abrangência da infecção, seu controle e suas implicações nas ações assistenciais, a prevenção e controle devem

compor as políticas da instituição e formação profissional, bem como, fazer parte da sua cultura2.

O doutor Eickoff em 19803 afirmava que “não temos sido capazes de convencer nossos colegas” das práticas preventivas de infecções como a simples prática de lavagem de mãos. Três décadas depois se observa que a realidade não é muito diferente na maioria das instituições de saúde. Nota-se, entretanto que os esforços intensificaram-se na busca de alternativas e parcerias que possibilitem a adesão às medidas preventivas de infecções. A inserção da matéria nos currículos seria a resposta? Essa é uma afirmação difícil de postular. Se esse tipo de luta tem sido pouco ou não perseguida eficazmente nas últimas três décadas, a mudança de estratégia pode ser uma solução para resultados positivos na redução dos riscos de infecções. Se existem avanços nas medidas preventivas surgem também outros avanços diagnósticos e tera-pêuticos como fontes de risco às infecções que demandam um nú-mero de ações preventivas cada vez maior. Profissionais de saúde e administradores devem ser convencidos. Para isso é necessário conhecer o assunto a fundo e estudar estratégias.

A tendência mundial sobre segurança do paciente, cujo impulso foi gerado no ano 2000, com a obra Errar é Humano4, che-gou com força no Brasil. A prevenção de infecções relacionadas à assistência está atrelada a essa tendência tendo sido geradora das primeiras medidas indicadas pela Joint Comission Internacional5 que hoje ocupa lugar de destaque nos programas das maiores ins-tituições brasileiras. Tem-se a tendência mundial para segurança e os programas de acreditação lado a lado. O controle das infecções estreitamente vinculado a esses conceitos segue a passos firmes para a evolução.

Se a forma de cuidar mudou e os materiais e equipamentos evoluíram, evoluiu também a necessidade de ensinar de maneiras diferentes. A informação hoje chega em quantidade tão grande que a forma de cada um aprender torna-se tão importante quanto a forma de ensinar. Cada um é responsável pelo que precisa saber sobre prevenção e cada grupo de pessoas e profissionais responde conforme o grupo ao qual pertence, sua faixa etária, seus interesses, obrigações e mesmo cobranças. A responsabilidade compartilhada entre administradores e profissionais da assistência vem crescendo a cada dia.

Métodos tradicionais pouco atendem as necessidades de hoje se não relacionadas aos aspectos administrativos. O aspecto econômico trazendo maiores evidências do impacto educacional no setor da prevenção de infecções é um recurso básico para estu-do relacionado à redução de infecções.

As publicações sobre medidas sugeridas pela Joint Comis-sion Internacional (JCI) já nos anos 80, foram publicadas e visavam fundamentalmente o controle das infecções hospitalares5. Hoje os programas de avaliações internacionais como a JCI são mais amplos e atraem os administradores que necessitam gerir seus recursos de forma segura com os recursos disponíveis. Esse pode ser o caminho a ser seguido pelos controladores de infecção. Como a JCI possui um capítulo específico sobre controle de infecções esse é mais um momento oportuno de retomar as bases para o ensino da segurança em controle de infecção unindo interesses administrativos gerais, financeiros e técnicos para pacientes e profissionais. Mesmo as instituições que não fazem parte do programa estão atentas às recomendações da JCI. Se tomadas as exigências da JCI baseadas na cultura mundial de segurança preconizada pela OMS6 poder-se á ter uma alternativa para todos aproveitando-se a tradição de conhecimentos do controle de infecções e o interesse atual pela



de enfermagem vem sendo uma batalha de décadas e talvez seja uma das mais evidentes entre os diferentes profissionais. No Brasil, quando as comissões iniciaram a ser criadas, a enfermeira era designada para as atividades das comissões de controle de infec-ções no hospital como um todo, com horário específico para isso, cabendo aos médicos e farmacêuticos serem consultores na área. As enfermeiras passaram então a ver a inclusão nos currículos de graduação como uma resposta ao árduo trabalho de educação e mesmo de convencimento sobre as medidas adequadas.

Acreditando nos métodos tradicionais de inclusão de dis-ciplinas específicas nas grades dos currículos, alguns cursos de enfermagem das universidades brasileiras recentemente incluíram a disciplina de Controle Infecções Hospitalares (ou em Saúde), ora como obrigatória, ora como opcional. Essa matéria específica, porém, tem sido mais frequentemente inserida nas grades curri-culares dos programas de pós-graduação lato sensu das diversas especialidades da enfermagem, mais do que na graduação. Por ou-tro lado, os cursos de especialização em Controle de Infecções são mais procurados por enfermeiros do que por outros profissionais da área da saúde mostrando o interesse da enfermagem pela área.

Poucas evidências de avanços na inserção de CIH como disciplina são encontradas nas grades dos currículos nacionais. Em que pesem todos os esforços nesse sentido parece não existir um consenso sobre essa necessidade uma vez que raros são os cursos de graduação que o incluíram nas suas matrizes. Também não são encontradas evidências de que professores que detêm esse conhecimento acreditam na inclusão como disciplina específica nos currículos, exceto por depoimentos inflamados em fóruns da especialidade. Por outro lado, mesmo que o tema seja debatido em diferentes fóruns, são desconhecidos quais daqueles que acreditam na inclusão são professores das universidades. Eis que pode surgir daí uma questão dissonante. A inclusão, defendida por muitos, baseada na escassez de conhecimento específico dos profissionais de campo enfrenta a competição de outras especialidades que também percebem lacunas curriculares como o atendimento ao idoso, cuja camada da população vem aumentando, por exemplo. Aliado a essa questão, o impacto sistêmico nos currículos deve ser o balizador dessas questões. As discussões para reformulações de currículos são desenvolvidas considerando lacunas nos subsídios de conhecimento sobre o cuidado em determinadas áreas e a viabilidade dessas inclusões necessita contemplar possibilidades práticas de cargas horárias assim como a formação básica exigida.

Em recente pesquisa sobre o tema identificou-se que os professores de enfermagem reconhecem a importância do tema e o valorizam, mas consideram que existe uma lacuna no ensino referente a CIH1. Incluir discussões sobre aspectos práticos do CIH em disciplinas de microbiologia e outras que abordam o tema tem sido, portanto, algumas das estratégias para complementar o conhecimento dos currículos que não incluíram o assunto como disciplina própria. Porém, pouco se sabe sobre o impacto das alternativas.

Uma das preocupações acadêmicas é a de preparar o pro-fissional de saúde para o controle de infecções considerando a sua interdisciplinaridade. Viabilizar o contato do estudante com todas as normas e legislação orientadora e reguladora da prevenção e controle de infecção é um importante caminho e quanto mais precoce isso for feito na graduação, maior a chance do futuro profissional em assimilar estes ensinamentos. Entretanto, dada a complexidade e abrangência da infecção, seu controle e suas implicações nas ações assistenciais, a prevenção e controle devem

compor as políticas da instituição e formação profissional, bem como, fazer parte da sua cultura2.

O doutor Eickoff em 19803 afirmava que “não temos sido capazes de convencer nossos colegas” das práticas preventivas de infecções como a simples prática de lavagem de mãos. Três décadas depois se observa que a realidade não é muito diferente na maioria das instituições de saúde. Nota-se, entretanto que os esforços intensificaram-se na busca de alternativas e parcerias que possibilitem a adesão às medidas preventivas de infecções. A inserção da matéria nos currículos seria a resposta? Essa é uma afirmação difícil de postular. Se esse tipo de luta tem sido pouco ou não perseguida eficazmente nas últimas três décadas, a mudança de estratégia pode ser uma solução para resultados positivos na redução dos riscos de infecções. Se existem avanços nas medidas preventivas surgem também outros avanços diagnósticos e tera-pêuticos como fontes de risco às infecções que demandam um nú-mero de ações preventivas cada vez maior. Profissionais de saúde e administradores devem ser convencidos. Para isso é necessário conhecer o assunto a fundo e estudar estratégias.

A tendência mundial sobre segurança do paciente, cujo impulso foi gerado no ano 2000, com a obra Errar é Humano4, che-gou com força no Brasil. A prevenção de infecções relacionadas à assistência está atrelada a essa tendência tendo sido geradora das primeiras medidas indicadas pela Joint Comission Internacional5 que hoje ocupa lugar de destaque nos programas das maiores ins-tituições brasileiras. Tem-se a tendência mundial para segurança e os programas de acreditação lado a lado. O controle das infecções estreitamente vinculado a esses conceitos segue a passos firmes para a evolução.

Se a forma de cuidar mudou e os materiais e equipamentos evoluíram, evoluiu também a necessidade de ensinar de maneiras diferentes. A informação hoje chega em quantidade tão grande que a forma de cada um aprender torna-se tão importante quanto a forma de ensinar. Cada um é responsável pelo que precisa saber sobre prevenção e cada grupo de pessoas e profissionais responde conforme o grupo ao qual pertence, sua faixa etária, seus interesses, obrigações e mesmo cobranças. A responsabilidade compartilhada entre administradores e profissionais da assistência vem crescendo a cada dia.

Métodos tradicionais pouco atendem as necessidades de hoje se não relacionadas aos aspectos administrativos. O aspecto econômico trazendo maiores evidências do impacto educacional no setor da prevenção de infecções é um recurso básico para estu-do relacionado à redução de infecções.

As publicações sobre medidas sugeridas pela Joint Comis-sion Internacional (JCI) já nos anos 80, foram publicadas e visavam fundamentalmente o controle das infecções hospitalares5. Hoje os programas de avaliações internacionais como a JCI são mais amplos e atraem os administradores que necessitam gerir seus recursos de forma segura com os recursos disponíveis. Esse pode ser o caminho a ser seguido pelos controladores de infecção. Como a JCI possui um capítulo específico sobre controle de infecções esse é mais um momento oportuno de retomar as bases para o ensino da segurança em controle de infecção unindo interesses administrativos gerais, financeiros e técnicos para pacientes e profissionais. Mesmo as instituições que não fazem parte do programa estão atentas às recomendações da JCI. Se tomadas as exigências da JCI baseadas na cultura mundial de segurança preconizada pela OMS6 poder-se á ter uma alternativa para todos aproveitando-se a tradição de conhecimentos do controle de infecções e o interesse atual pela



acreditação e pela segurança.A defesa de que o exemplo dado pela equipe de saúde

durante o exercício profi ssional repercute melhor e mais intensa-mente na aprendizagem dos alunos do que em disciplina específi ca dedicada a estudar medidas ou padrões que deveriam ser adota-dos é posição defendida pela doutora Milca Severino que possui a tradição no estudo sobre o tema CIH no Brasil2,7. Nessa linha de pensamento acredita-se que as bases do controle de IH deveriam ser assimiladas e empregadas por todas as disciplinas. O exemplo a ser dado pelos professores deve ser aplicado na realização de qual-quer procedimento e todos os envolvidos precisam ser atuantes. O conhecimento do fenômeno e das medidas preventivas é inóquo se quem cuida não as adota no seu fazer profi ssional. As infecções relacionadas ao cuidado são decorrentes da evolução das práticas assistenciais forjadas no modelo assistencial de característica cura-tiva no qual predominam os procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos não se tratando de um fenômeno meramente bioló-gico e universal e, sim histórico e social2.

Assim, talvez a inserção do programa relacionado à segu-rança em que o controle de infecções perpassa os mais diver-sos aspectos, desde a qualidade dos materiais e dos aspectos educacionais quanto a questões ambientais e estruturais, seja a resposta. Os controladores de infecção possuem responsabi-lidade na instituição de políticas para prevenção e controle e as universidades como instituições de ensino têm a responsabili-dade de prover os acadêmicos com os conhecimentos sobre o assunto. A busca do conhecimento não pode estar dissociada da práxis da qual depende o sucesso dos programas educacionais.

Quando surge o termo cuidado seguro, emerge a tendência mundial do cuidado voltado para a segurança do paciente. Se os princípios, normas e postulados relacionados à prevenção e controle das infecções compuserem o currículo dos profissionais da saúde de modo integrado, onde as disci-plinas específicas para a formação profissional dos diferentes cursos possam carregar a filosofia e a prática da prevenção e controle de infecções integradas aos riscos de quem cuida e de quem é cuidado, poderemos ser surpreendidos positiva-mente. O estudo da segurança pode ser o caminho que trará mais luz ao tema.

Conforme a OMS os incidentes de segurança ocorrem por erro ou violação. O primeiro por falha em uma ação planeja-

da, por desconhecimento do plano ou falta de estrutura para executá-lo, por exemplo, e a violação por ato voluntário. Pois bem, as infecções hospitalares são incidentes de segurança e são ocasionadas por um desses dois tipos de atos. Ou o profi s-sional desconhece a medida preventiva ou não pode executá-lo ou não acredita que realizá-lo pode ser benéfi co e não o realiza. Mudando a forma de pensar poderemos mudar o modo de ensinar e de aprender e fi nalmente de agir. Os profi ssionais são formados acreditando que não podem errar e que não erram. Em algumas situações enfrentam o risco para si ou para o paciente de forma onipotente por fl uxos equivocados em seus desenhos ou estruturas inefi cientes. O primeiro passo é reconhecer a fa-libilidade e passarmos a encarar as falhas ensinando meios de reconhecê-las, evitá-las e tomar decisões de mudanças frente a elas. Esse é o caminho da segurança.

Esses passos devem ser tomados em conjunto. Antes o controle de infecção era considerado como uma ilha de conhe-cimento que colocava os profi ssionais da CCIH em uma posição diferenciada e as tomadas de decisão eram quase independentes. Pela luta em busca de respostas envolvendo áreas administrativas e educacionais as decisões conjuntas passaram a trazer maior efeti-vidade nos resultados. Hoje a fi losofi a do cuidado seguro que inicia a permear os currículos, à semelhança do que ocorreu com o CIH, é muito mais do que prevenir infecções. A diferença é que todos, desde os administradores mais idealistas e humanos até os mais voltados para o impacto fi nanceiro estão com os olhos voltados para a questão da segurança de forma geral.

Este pode ser o momento de aproveitar a oportunidade e pegar essa “carona”. Se existem interesses administrativos que po-dem estimular o estudo de cuidar de forma mais segura, o controle de infecções sempre esteve inserido nessa fi losofi a. A diferença é que o dr. Eickoff podia estar com a razão: não se conseguia todo o impacto desejado.

A fundamentação teórica do que se aprendeu da infectolo-gia e epidemiologia para o controle de infecções será útil no avan-ço acadêmico se soubermos aproveitar a parceria que aprendemos a valorizar e que traz resultados exitosos. Agregando o cuidado seguro como norteador de estudos, discursos e ações, a cultura de segurança a partir dos bancos da universidade trará benefícios em todas as áreas da assistência. O Controle de Infecção em Serviços de Saúde avançará e os pacientes serão benefi ciados.

1. Campelo. Representações sociais do controle de infecção hospitalar: a perspectiva do ensino da graduação em enfermagem. [dissertação de mestrado]. Terezina: Universidade Federal do Piauí 2009.

2. Severino M. A infecção hospitalar e suas implicações para o cuidar da enfermagem Texto Contexto Enferm 2005; 14(2): 250-7.

3. Eickoff TC. Nosocomial infections - A 1980 view: progress, priorities and prognosis. Am J Med 1981; 70 (?): 381-388.

4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Donaldson Editors. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 2000. Available at: http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371 Acesso em: 01 fev. 2011.

5. Haley RW, Culver DH, White J, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121( ?):182– 205.

6. World Health Organization. [home page na internet] Geneva. Conceptual framework for the international classification for patient safety: final technical report. World Health Organization: WHO Patient Safety [updated 03 abr 2012; acess 05 jan 2012] Available at: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf

7. Pereira M S. Infecção Hospitalar: estrutura básica de vigilância e controle. [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. 1990.

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS



ARTIGO ORIGINAL

Enviado em: 05/01/2012Aceito em: 13/05/2012

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DESCRITORES

criançasinfecçõesbactérias

KEYWORDS

childreninfectionsbacteria

Justifi cativa e Objetivos: A circulação de bactérias multirresistentes entre unidades de terapia intensiva

pediátricas é uma realidade, sendo necessário conhecer o perfi l dos microrganismos mais prevalentes para

estabelecer medidas de controle efi cazes. O objetivo deste artigo é descrever o perfi l das bactérias multir-

resistentes (BMR) importadas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica do Rio de Janeiro, de acordo

com a região geográfi ca dos hospitais. Métodos: Foi realizada coleta de swab nasal e retal em todos os

pacientes que permaneceram mais que 12 horas em outras unidades, admitidos nas 4 unidades de terapia

intensiva pediátrica do Prontobaby. Resultados: Entre agosto de 2009 e dezembro de 2011, detectamos 60

BMR sendo 19 causadoras de infecção e 41 colonizações. Bactérias Gram negativas representaram 68,4% das

infecções e 60,8% das colonizações. A maior parte dos hospitais (21/33- 63,6%) estava localizada na cidade

do Rio de Janeiro e aqueles localizados na zona norte e oeste concentraram 25 das 60 (41,6%) BMR. Klebsiella

pneumoniae ESBL foi a bactéria mais comumente isolada em infecções enquanto Escherichia coli ESBL foi a

mais frequente em colonizações por Gram negativos. Conclusão: Concluímos que as BMR gram negativas

importadas foram mais prevalentes tanto em infecções quanto em colonizações. As regiões norte e oeste da

cidade apresentaram a maior parte dos casos de BMR.

Background and Objectives: The circulation of multiresistant bacteria between pediatric intensive care units

is a reality and it is necessary to know the profi le of the most prevalent microorganisms to establish effective

control measures. The aim of this study is to describe the profi le of imported multiresistant bacteria (MRB) in

a pediatric intensive care unit in Rio de Janeiro, according to the geographic region the hospitals. Methods:

Nasal and rectal swabs were collected from all patients who remained for more than 12 hours in other units,

and were admitted at the four pediatric intensive care units of Prontobaby. Results: Between August 2009 and

December 2011. Sixty BMR were detected, of which 19 caused infection and 41, colonizations. Gram-negative

infections accounted for 68.4% and 60.8% of the colonizations. Most hospitals (21/33- 63.6%) were located in

the city of Rio de Janeiro and those located in the north and west regions of the city had 25 of the 60 (41.6%)

BMR. Klebsiella pneumoniae ESBL was the most commonly isolated bacteria in infections, while Escherichia

coli ESBL was the most frequent in Gram-negative colonizations. Conclusion: We conclude that the imported

Gram-negative MRB were more prevalent in both infections and colonizations. The north and west regions of

the city had the most cases of MRB.

André Ricardo Araujo da Silva1,2, Lúcia Werneck1, Cristiane Teixeira Henriques1 1Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Prontobaby, Hospital da Criança.2Professor da Universidade Federal Fluminense.

Dinâmica da circulação de bactérias multirresistentes emunidades de terapia intensiva pediátrica do Rio de Janeiro Dynamics of circulation of multi-drug resistant bacteria in pediatric intensive care units of Rio de Janeiro

RESUMO

ABSTRACT


DINÂMICA DA CIRCULAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA DO RIO DE JANEIROAndré Ricardo Araujo da Silva, Lúcia Werneck, Cristiane Teixeira Henriques.

Bactérias multirresistentes (BMR) representam um desafi o para o controle de infecções em hospitais, principalmente em unidades de tratamento intensivo (UTIs). As principais BMR são representadas por Sthaphylococcus aureus resistente à oxacilina, enterobactérias produtoras de beta lactamase de espectro esten-dido (ESBL), bactérias do grupo CESP (Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia spp e Providencia spp) e Enterococcus resistente à vancomicina. A vigilância sistemática do perfi l de sensibilidade destas bactérias permite mensurar a evolução temporal destes microrganismos em UTIs1,2.

Atualmente há uma preocupação pela circulação de bactérias multirresistentes na comunidade, difi cultando ainda mais o tratamento de algumas infecções. A análise de infecções comunitárias por Escheri-chia coli e Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBL, na Arábia Saudita evidenciou uma prevalência de 4,5%3. A perspectiva global é de disse-minação cada vez mais intensa e rápida de bactérias multirresistentes como Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase, Acineto-bacter sp multirresistente, Staphylococcus aureus resistente à oxacilina dentre outras. Essa disseminação pelos continentes ocorre muitas vezes devido a alguns fatores como tragédias naturais, confl itos armados, mudanças no padrão de migração humana e turismo médico4. Estudos empregando técnicas de biologia molecular permitem estabelecer a existência de bactérias geneticamente semelhantes que carreiam genes de resistência, possibilitando sua disseminação nestas unidades e pro-vocando mudanças na epidemiologia local5,6,7.

Os sistemas de vigilância de infecção desempenham, portanto, um papel fundamental na prevenção e controle destes agentes, permi-tindo antecipar a introdução de organismos importados de outras uni-dades e que, uma vez disseminados nas unidades de terapia intensiva podem ser difíceis de erradicar8,9. Adicionalmente a esta difi culdade, há a necessidade do desenvolvimento urgente de novas drogas principal-mente contra bactérias Gram negativas10. Dessa forma, o objetivo do presente estudo é descrever o perfi l das bactérias multirresistentes (BMR) importadas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica do Rio de Janeiro, de acordo com a região geográfi ca dos hospitais.

Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo para avaliar as bactérias isoladas na admissão de pacientes das unidades de terapia intensiva do Prontobaby-Hospital da Criança e unidades de origem. O hospital, de atendimento exclusivamente pediátrico, é um serviço privado localizado na zona norte do município do Rio de Janeiro, possuindo emergência aberta e 40 leitos de terapia intensi-va. Os pacientes admitidos nas unidades de terapia intensiva foram referenciados da própria emergência ou de outras unidades do estado do Rio de Janeiro, públicas ou privadas e de serviço estran-geiro, conforme solicitação do seguro saúde da criança. Todos os pacientes admitidos nas 4 unidades de terapia intensiva do hospital (3 unidades de terapia intensiva e 1 unidade de terapia intensiva neonatal) oriundos de outros serviços e que permaneceram nestas unidades por mais de 12h ou que realizaram algum procedimento invasivo (intubação, instalação de cateteres venosos centrais ou ve-sicais ou cirurgias), foram submetidos à coleta de swab nasal e retal na admissão para pesquisa de bactérias multiresistentes (BMR). Os resultados positivos foram considerados como colonização. O

Entre agosto de 2009 a dezembro de 2011 foram detec-tadas 60 bactérias multirresistentes na admissão às unidades de terapia intensiva do Prontobaby, sendo 19 (31,7%) causadores de infecção e 41 (68,3%) consideradas como colonização. As BMR foram oriundas de 35 unidades de assistência, sendo 33 hospitais pediátricos do estado do Rio de Janeiro, 1 serviço de assistência domiciliar vinculado ao próprio hospital e 1 unidade de emergência de Amsterdã-Holanda. Dos hospitais, 25 eram do serviço privado e 8 do serviço público. Do total de 60 isolados de BMR, 9 (15%) foram referente à hospitais públicos e 51 (85%) à serviços privados. A tabela 1 mostra os hospitais conforme a região geográfi ca do estado.

INTRODUÇÃO

MATERIAL E MÉTODOS

RESULTADOS

TABELA 1 - Regiões geográfi cas dos hospitais exportadores de bactérias multirresistentes para o Prontobaby - Agosto de 2009 a dezembro de 2011.

Município do Rio de Janeiro

Zona norte

Zona oeste

Zona Sul

Centro

Zona da Leopoldina

Metropolitana 2 (Niterói e São Gonçalo)

Baixada Litorânea

Região Serrana

Metropolitana 1 - Baixada Fluminense

(exceto município do RJ)

Norte Fluminense

Médio Paraíba

TOTAL:

21( 63,6)

9 (27,3)

6 (18,2)

4 (12,1)

1 (3)

1 (3)

3 (9,1)

3 (9,1)

2 ( 6,1)

2 ( 6,1)

1 (3)

1 (3)

33 (100)

isolamento de BMR em materiais estéreis (sangue, líquor, urina e aspirado traqueal em criança sintomática respiratória) na admissão, foi considerado como infecção. A pesquisa de BMR foi realizada no laboratório de microbiologia da instituição utilizando método semi-automatizado através do aparelho Micro-Scan- auto Scan-4- Siemens®. Os critérios utilizados para defi nição de BMR foram os recomendados por Siegel, et al (2006) e Monsen, et al (2005) 11, 12.

A análise dos dados foi realizada de maneira descritiva e quando necessário foi empregado o teste qui-quadrado para ava-liação de associações estatísticas entre proporções.

Foram consideradas como BMR importadas aquelas detec-tadas na admissão dos pacientes, sendo confeccionada uma lista das unidades de origem e tipo de bactéria identifi cada, conforme a região geográfi ca do estado.

O presente estudo cumpriu as determinações constantes na Declaração de Helsinke, no que se refere à confi dencialidade dos dados, sendo autorizada a pesquisa e coleta dos dados pela direção da instituição. A pesquisa está registrada junto à CONEP sob o nº 00678912.0.0.0000.5257.

REGIÕES GEOGRÁFICAS Nº (%)



Em relação às infecções por BMR, foram registrados 6 casos por bactérias Gram positivas, 5 (83,3%) das quais por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina e 13 infecções por bactérias Gram ne-gativas, sendo as mais prevalentes a Klebsiella pneumoniae (38,5%), Pseudomonas aeruginosa e Empedobacter brevis com 2 (15,4%) isolados cada. Enterobacter aerogenes, Stenotrophomonas maltophilia, Proteus mirabilis e Serratia plymuthica responderam por 1 (7,7%) caso cada. Entre as infecções por BMR Gram negativas, foi isolado 1 (7,7%) Klebsiella pneumoniae carbapenemase, sendo confi rmado por reação em cadeia da polimerase em laboratório de referência (Laboratório de pesquisa em infecção hospitalar-IOC--FIOCRUZ) pela presença do gene bla-KPC na amostra.

Quanto às colonizações por BMR, as bactérias Gram positivas foram responsáveis por apenas 10 (24,4%) dos 41 isolados. Dentro deste grupo, o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina foi res-ponsável por 4 (40%) dos 10 isolados e o Enterocococcus faecium/faecalis por 3 (30%) dos 10. Os outros isolados foram Staphycoccus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus raffi nosus com 1 isolado cada. As bactérias Gram negativas foram responsáveis por 31 colonizações (75,6%), sendo a frequência de isolamento por germe mostrada na tabela 2.

Em relação aos isolados de BMR, nos hospitais públicos as bac-térias Gram positivas corresponderam a 33,3% dos isolados e os Gram negativos a 66,6%, enquanto que nos serviços privados esta frequência foi de 25,5% e 74,5%, respectivamente (p=0,93).

Na tabela 3 são mostradas, as bactérias Gram negativas im-portadas causadoras de infecções/colonizações, hospitais de origem e período de detecção na admissão às unidades de terapia intensiva do Prontobaby.

Em relação às unidades de origem das 16 infecções/coloni-zações por bactérias Gram positivas, foram encontrados 4 (25%) isolados detectados em unidades de assistência localizadas na zona norte do município do Rio de Janeiro, 3 (18,8%) na zona oeste, 3 (18,8%) na região serrana, 2 (12,5%) no serviço de assistência domiciliar, 2 (12,5%) em unidades de assistência da região norte do estado e 1 (6,2%) em hospital da zona sul do município e 1 (6,2%) em hospital da região metropolitana 2.

O serviço de assistência domiciliar do Prontobaby apresen-tou 1 caso de infecção (Staphylococcus aureus resistente à oxacilina) e 1 colonização (Staphylococcus epidermidis) por Gram positivo, além de 3 infecções (2 por Pseudomonas aeruginosa e 1 por Ser-ratia plymuthica) e 3 colonizações (2 por Citrobacter freundii e 1 por Serratia odorifera) por bactérias Gram negativas. Foi também isolado 1 caso de infecção atribuído ao Proteus mirabilis em uma

TABELA 2 - Frequência de bactérias Gram negativas multiresistentes isoladas na admissão (importadas) às unidades de terapia intensiva do Prontobaby- Colonizações- Agosto de 2009 a dezembro de 2011.

Escherichia coli resistente à cefalosporina de 3ª geração

Klebsiella pneumoniae resistente à cefalosporina de 3ª geração

Citrobacter freundii resistente à cefalosporina de 3ª geração

Enterobacter aerogenes resistente à cefalosporina de 3ª geração

Serratia odorífera resistente à cefalosporina de 3ª geração

Serratia fonticola resistente à cefalosporina de 3ª geração

Morganella morgannii resistente à cefalosporina de 3ª geração

Enterobacter sp resistente à cefalosporina de 3ª geração

Citrobacter diversus resistente à cefalosporina de 3ª geração

TOTAL:

12 (38,8)

8 (25,8)

4 (12,9)

2 (6,5)

1 (3,2)

1 (3,2)

1 (3,2)

1 (3,2)

1 (3,2)

31 (100)

BACTÉRIAS Nº (%)

DISCUSSÃO

criança oriunda de uma unidade estrangeira (serviço de emergência de Amsterdã - Holanda) em agosto de 2010.

A epidemiologia de bactérias multirresistentes é um pro-cesso dinâmico e alguns sistemas de vigilância nacionais e inter-nacionais mostram a diminuição de sensibilidade antimicrobiana a diversas bactérias ao longo dos anos13,14,15. Este conhecimento é fundamental para o estabelecimento de medidas preventivas para o controle de BMR e de políticas de utilização racional de antimicrobianos, visando a administração do melhor esquema possível, que seja efi caz e que minimize a emergência de cepas mais resistentes. No entanto, pouco se sabe sobre a dinâmica de circulação de BMR entre os hospitais pediátricos.

O presente estudo identifi cou a presença da circulação de bactérias resistentes em várias unidades do município do Rio de Janeiro, com predominância das Gram negativas, em especial a Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), causando na maior parte das vezes colonizações. Hospitais localizados na zona norte e oeste do município responderam pelo maior percentual de casos. Os hospitais situados fora do município do Rio de Janeiro também apresentaram um perfi l de colonização semelhante. Não foram detectados casos de Clostridium diffi cile e Acinetobacter baumannii, microrganismos encontrados mais comumente em unidades de terapia intensiva de adultos.

Durante o estudo isolamos somente 1 caso de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) oriunda de um hospital na zona oeste, em 2010. A disseminação do clone ST437 KPC foi recentemente descrita e presente em estados brasileiros como o Rio de Janeiro, Espírito Santo, Minas Gerais, Goiás e Pernambuco corroborando o potencial de disseminação desta bactéria16.

As bactérias Gram negativas multirresistentes represen-tam um desafi o para o controle de infecções em unidades de terapia intensiva, pelas poucas opções terapêuticas disponíveis e medidas efi cazes para a redução de número de casos de infec-ções/colonizações17,18,19.

Entre as bactérias Gram positivas, houve circulação de Sta-phylococcus aureus resistente à oxacilina tanto nas infecções quanto nas colonizações, sendo necessária vigilância quanto à introdução deste agente nas unidades. Schweickert e cols (2011) estudando casos importados de Staphylococcus aureus MRSA em unidades de



terapia intensiva, mostrou que estes casos foram um fator preditor para a ocorrência de casos nosocomiais deste agente8.

Notamos a circulação de bactérias multirresistentes em serviço de assistência domiciliar, tanto de Gram positivas quanto de Gram negativas, o que demonstra que este tipo de serviço não é totalmente isento da presença destes microrganismos. Tal evidên-cia foi encontrada também em estudo realizado em crianças inter-nadas em assistência domiciliar, que verificou achado semelhante20.

A despeito de não terem sido empregadas técnicas de bio-logia molecular em todos os isolados, para o estabelecimento da presença de clones geneticamente assemelhadas, podemos inferir a necessidade de maior atenção, principalmente contra as bactérias Gram-negativas, para crianças criticamente doentes nas unidades de assistência do Rio de Janeiro. Outra limitação do estudo foi a

maior parte dos isolados de BMR ser proveniente de serviços privados. No entanto, a proporção encontrada de bactérias Gram negativas, foi estatisticamente semelhante em ambos os serviços o que pode ser uma suspeição de que tais agentes também possam ser o responsável pela maior parte de infecções/colonizações tam-bém nos serviços públicos.

Sugerimos, portanto, a criação de um sistema de vigilância dinâmico, alimentado pelas comissões de controle de infecção hospitalar e que possa identificar “on line” a ocorrência de bactérias multirresistentes, alertando os hospitais e possibilitando a anteci-pação de medidas preventivas com o intuito de interromper ou minimizar a introdução de novos agentes em unidades críticas. Tal medida pode ser custo-efetiva na prevenção e combate a infecções por bactérias multirresistentes.

TABELA 3 - Ocorrência de Bactérias Gram negativas multirresistentes importadas, conforme a região geográfica do hospital de origem-Estado do Rio de Janeiro- Agosto de 2009 e dezembro de 2011.

S= Sim, N=Não

Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3

Hospital 4

Hospital 5

Hospital 6

Hospital 6

Hospital 7

Hospital 8

Hospital 9

Hospital 10

Hospital 11

Hospital 4

Hospital 12

Hospital 13

Hospital 11

Hospital 11

Hospital 11

Hospital 14

Hospital 15

Hospital 16

Hospital 17

Hospital 18

Hospital 19

Hospital 19

Hospital 20

Hospital 21

Hospital 22

Hospital 23

Hospital 19

Hospital 19

Hospital 11

Hospital 24

Hospital 25

Hospital 26

Hospital 27

Norte

Metropolitana 1

Oeste

Metropolitana 1

Norte

Metropolitana 2

Metropolitana 2

Metropolitana 2

Baixada litorânea

Oeste

Médio Paraíba

Oeste

Metropolitana 1

Metropolitana 2

Norte

Oeste

Oeste

Oeste

Serrana

Baixada litorânea

Norte

Sul

Norte

Norte

Norte

Baixada litorânea

Centro

Norte

Sul

Norte

Norte

Norte

Leopoldina

Oeste

Norte

Sul

N

N

N

N

N

S

N

S

S

N

N

N

N

N

N

N

S

N

S

N

N

N

N

N

N

S

N

N

N

S

N

N

N

N

S

N

S

S

S

S

S

N

S

N

N

S

S

S

S

S

S

S

N

S

N

S

S

S

S

S

S

N

S

S

S

N

S

S

S

S

N

S

Nov/09

Nov/09

Dez/09

Dez/09

Jan/10

Jan/10

Jan/10

Jan/10

Fev/10

Fev/10

Fev/10

Mar/10

Jun/10

Jun/10

Set/10

Set/10

Set/10

Set/10

Nov/10

Dez/10

Dez/10

Jan/11

Jun/11

Ago/11

Ago/11

Out/11

Out/11

Nov/11

Nov/11

Nov/11

Nov/11

Nov/11

Nov/11

Nov/11

Dez/11

Dez/11

Enterobacter sp

Enterobacter sp

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Escherichia coli




Enterobacter aerogenes


Enterobacter aerogenes



Escherichia coli

Citrobacter freundii

Escherichia coli

KPC

Escherichia coli

Empedobacter brevis

Escherichia coli

Serratia fonticola


Escherichia coli

Escherichia coli

Escherichia coli

Empedobacter brevis

Escherichia coli

Escherichia coli



Citrobacter freundii

Escherichia coli


Morganella morganii

Stenotrophomonas maltophilia

Citrobacter diversus

Hospitais/Serviço Região Geográfica Agente Infecção Colonização Mês/Ano


REFERÊNCIAS

1. Yan X, Tao X, He L, et al. Increasing resistance in multiresistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones isolated from a Chinese hospital over a 5-year period. Microb Drug Resist. 2011;17(2):235-9.

2. Udo EE, Al-Sweih N, Dhar R, et al. Surveillance of antibacterial resistance in Staphylococcus aureus isolated in Kuwaiti hospitals. Med Princ Pract. 2008;17(1):71-5.

3. Khanfar HS, Bindayna KM, Senok AC, et al. Extended spectrum beta-lactamases (ESBL) in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: trends in the hospital and community settings. J Infect Dev Ctries. 2009;3(4):295-9.

4. Rogers BA, Aminzadeh Z, Hayashi Y, et al. Country-to-country transfer of patients and the risk of multi-resistant bacterial infection. Clin Infect Dis. 2011 53(1):49-56.

5. Schuenck RP, Nouér SA, Winter Cde O, et al. Polyclonal presence of non-multiresistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates carrying SCCmec IV in health care-associated infections in a hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;64(4):434-41.

6. Cipriano R, Vieira VV, Fonseca EL, et al. Coexistence of epidemic colistin-only-sensitive clones of Pseudomonas aeruginosa, including the blaSPM clone, spread in hospitals in a Brazilian Amazon City. Microb Drug Resist. 2007;13(2):142-6.

7. Coelho JM, Turton JF, Kaufmann ME, et al. Occurrence of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii clones at multiple hospitals in London and Southeast England. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3623-7.

8. Schweickert B, Geffers C, Farragher T, et al. The MRSA-import in ICUs is an important predictor for the occurrence of nosocomial MRSA cases. Clin Microbiol Infect. 2011;17(6):901-6 .

9. Donnio PY, Février F, Bifani P, et al. MR-MSSA Study Group of the Collège de Bactériologie-Virologie-Hygiène des Hôpitaux de France, Le Coustumier A. Molecular and epidemiological evidence for spread of multiresistant methicillin-susceptible Staphylococcus aureus strains in hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(12):4342-50.

10. Ho J, Tambyah PA, Paterson DL. Multiresistant Gram-negative infections: a global perspective. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(6):546-53.

11. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Management of multi drug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35(Suppl 2):165S-193.

12. Monsen T, Karlsson C, Wistron J. Spread of clones of multidrug resistant coagulase-negative sthaphylococci within a university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26 (1): 76-80.

13. Agnès F, Yannick A, Josette R, et al. Multidrug-Resistant Bacteria in Hospitalized Children: A 5-Year Multicenter Study. Pediatrics 2007 ;119(4):e798-803.

14. Assis DB, Madalosso G, Ferreira SA, et al. Análise dos dados de infecção hospitalar do Estado de São Paulo – 2008. Bepa 2009;6(65):16-29.

15. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Am J Infect Control 2003;31(8):481-98.

16. Seki LM, Pereira PS, Souza MPAH, et al. Molecular Epidemiology of KPC-2 producing Klebsiella pneumoniae isolates in Brazil: the predominance sequence type 437. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2011;70(2):274-277.

17. Oteo J, Pérez-Vázquez M, Campos J. Extended-spectrum [beta]-lactamase producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(4):320-6.

18. Velasco C, Rodríguez-Baño J, García L, et al. Eradication of an extensive outbreak in a neonatal unit caused by two sequential Klebsiella pneumoniae clones harbouring related plasmids encoding an extended-spectrum beta-lactamase. J Hosp Infect. 2009;73(2):157-63.

19. Abecasis F, Sarginson RE, Kerr S, et al. Is selectivedigestive decontamination useful in controlling aerobic gram-negative bacilli producing extended spectrum beta-lactamases? Microb Drug Resist. 2011;17(1):17-23.

20. Araujo da Silva AR, Vieira de Souza C, Viana ME, et al. Health care-associated infection and hospital readmission in a home care service for children. Am J Infect Control 2011; 13 (Epub ahead of print).




ARTIGO ORIGINAL


[email protected]

DESCRITORES

tuberculoseabandonoepidemiologia

KEYWORDS

tuberculosistreatment refusalepidemiology

Justifi cativa e Objetivos: Tuberculose é uma doença cujo tratamento é complexo e demorado implicando

em altas taxas de abandono. O abandono leva à continuidade das taxas de transmissão, ao aumento da

morbi-mortalidade e da resistência microbiana. Santa Cruz do Sul é considerado um dos 15 municípios priori-

tários no Rio Grande do Sul para o controle da tuberculose devido às altas taxas de abandono, baixos índices

de cura e elevado número de casos. Dessa forma, o objetivo do estudo foi descrever o perfi l epidemiológico

dos pacientes que abandonaram o tratamento para tuberculose no município de Santa Cruz do Sul no pe-

ríodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2010. Método: Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo. Os

dados foram coletados nos prontuários dos pacientes no ambulatório de tuberculose e nas fi chas do Sistema

de Notifi cação de Agravos de Notifi cação (Sinan). Os dados foram tabulados e analisados em SPSS 18.0.

Análises estatísticas descritivas foram realizadas. Resultados: A taxa de abandono observada neste estudo

foi de 11,1%. A média de idade dos pacientes que abandonaram o tratamento foi de 37,2 anos, 80,4% eram

homens, 27,5% eram alcoolistas e 14,3% tinham AIDS. Conclusão: Verifi cou-se um elevado percentual de

casos de abandono no município. O abandono foi signifi cativamente maior entre os homens. Outras variáveis

associadas ao abandono não foram identifi cadas nesta população provavelmente devido à falta de informa-

ções descritas nas fontes de pesquisa. No entanto a melhoria no preenchimento dos dados nos prontuários

permitirá futuramente conhecer o real perfi l epidemiológico destes pacientes. Além disso, a inserção de um

tratamento diretamente observado e a capacitação dos agentes comunitários de saúde são ações essenciais

a serem implementadas no município no intuito de reduzir as taxas de abandono.

Background and Objectives: Tuberculosis (TB) is a disease of which treatment is complex and time-con-

suming, resulting in high dropout rates. Abandonment leads to continuous transmission rates, increased

morbidity and mortality and microbial resistance. Santa Cruz do Sul is considered one of the 15 priority

municipalities in Rio Grande do Sul for tuberculosis control due to high dropout rates, low cure rates and

high number of cases. Thus, the objective of this study was to describe the epidemiological profi le of patients

who abandoned treatment for tuberculosis in the city of Santa Cruz do Sul, from January 2000 to December

Charlene dos Santos Silveira1, Paola Teixeira dos Passos1,Tamíris Cristina Hagemann Soder1, Cristiane Pi-mentel Hernandes Machado2, Luciana Simon Fanfa2, Marcelo Carneiro3, Andreia Rosane de Moura Valim3,4, Lia Gonçalves Possuelo3,4 1Bolsistas PET Saúde Vigilância Unisc. 2Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul; Preceptoras PET Saúde Vigilância Unisc. 3Departamento de Biologia e Farmácia da Unisc. Tutores acadêmicos do PET Saúde Vigilância Unisc. 4Mestrado em Promoção da Saúde Unisc.

Perfi l epidemiológico dos pacientes que abandonaram o tratamento para Tuberculose em um municípioprioritário do Rio Grande do Sul Epidemiological profi le of patients who dropped out of treatment fortuberculosis in a priority municipal district of Rio Grande do Sul

RESUMO

ABSTRACT


PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES QUE ABANDONARAM O TRATAMENTO PARA TUBERCULOSE EM UM MUNICÍPIO PRIORITÁRIO DO RIO GRANDE DO SULCharlene dos Santos Silveira, Paola Teixeira dos Passos,Tamíris Cristina Hagemann Soder, Cristiane Pimentel Hernandes Machado, Luciana Simon Fanfa,Marcelo Carneiro, Andreia Rosane de Moura Valim, Lia Gonçalves Possuelo.

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa que afeta principalmente o parênquima pulmonar e apesar de prevenível e tratável, encontra-se em altas taxas de morbida-de e mortalidade. O tratamento da tuberculose é complexo e demorado, envolvendo o uso de vários medicamentos por um período mínimo de seis meses. Este deve ser continuado até o sexto mês mesmo após a recuperação clínica do paciente. Por estes motivos, as taxas de abandono ao tratamento são ele-vadas o que pode levar ao surgimento de formas resistentes do Mycobacterium tuberculosis, impondo-se como obstáculos ao controle da doença, e tornando-se um dos grandes pro-blemas na luta contra a tuberculose, uma vez que repercute no aumento do índice de mortalidade e aumento de casos de reincidência da doença1.

Paixão e Gontijo (2007) verificaram fatores como alcoo-lismo, drogadição, tabagismo, efeitos adversos do tratamen-to, baixo nível de escolaridade, baixo nível sócio-econômico, como alguns dos fatores relacionados ao abandono2. Mendes e Fensterseifer (2004) identificaram como motivos de abando-no ao tratamento fatores como falta de recursos econômicos, estado geral debilitado, melhora dos sintomas, alcoolismo e drogadição3. Queiroz e Bertolozzi (2010) afirmam que a ade-são ao tratamento está diretamente relacionada ao paciente, ao apoio familiar e à criação do vínculo com a equipe de saúde4. Da mesma forma, em um estudo realizado em Bogotá, por Cáceres e Orozcos (2007), concluiu-se que contar com o apoio familiar durante o tratamento é um fator de proteção para conclusão do tratamento para tuberculose5.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe a re-alização de tratamento supervisionado, para que se possa ter certeza da efetividade do tratamento, mas por enquanto há poucos serviços de saúde capacitados para oferecerem esse tipo de serviço6.

Segundo dados de 2010 do Departamento de Infor-mática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o município de Santa Cruz do Sul, tem uma incidência de 47/100.000 habitantes, e é considerado pelo Ministério da Saúde um dos 15 municípios prioritários para o controle da tubercu-lose no estado do Rio Grande do Sul7. Este município não oferece até o presente momento o serviço de tratamento

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

2010. Methods: We performed a retrospective descriptive study. Data were collected from medical records

of patients in the TB outpatient clinic and the System for Notifi able Diseases (Sinan). Data were tabulated and

analyzed using SPSS 18.0. Descriptive statistical analyses were performed. Results: The treatment dropout

rate observed in this study was 11.1%. The average age of patients who abandoned treatment was 37.2

years, 80.4% were men, 27.5% were alcoholics and 14.3% had AIDS. Conclusion: There was a high percen-

tage of treatment dropout in the city. The dropout was significantly higher between man. Other variables

associated to the dropout where not identified in this population probably due to lack of information

described in the study sources. However, the improvement in the data records in the future will allow

knowledge of the real epidemiological profile of these patients. Furthermore, the inclusion of a directly

observed treatment and training of community health workers are essential actions to be implemented

in the municipality in order to reduce dropout rates.

diretamente observado (TDO), o que facilita a ocorrência de casos de abandono. Neste contexto, o objetivo do pre-sente estudo é descrever as características epidemiológicas do grupo de doentes que abandonaram o tratamento para tuberculose no município de Santa Cruz do Sul no período de 2000 a 2010.

Realizou-se um estudo descritivo do tipo levantamen-to dos casos de abandono ao tratamento da tuberculose no município de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, ocor-ridos no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2010. Considerou-se como caso de abandono todo paciente que deixou de comparecer à Unidade de Saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para o seu retorno8.

Inicialmente, elaborou-se um formulário para coleta de dados, onde foram incluídas para a análise as seguintes vari-áveis: sexo, idade, escolaridade, alcoolismo, tabagismo, dro-gadição, efeitos adversos, recidiva, baciloscopias, histórico de outras patologias e hospitalização. Os casos de abandono foram identificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e posteriormente na unidade de referên-cia para tratamento da tuberculose (UR-TB) de Santa Cruz do Sul. Os dados clínicos e epidemiológicos foram identificados juntamente ao prontuário do paciente na UR-TB.

Os efeitos adversos foram subdivididos em maiores ou menores. São consideradas reações adversas menores aquelas em que normalmente não é necessária a suspensão do tuberculostático, como por exemplo náusea, vômito, dor abdominal, suor/urina de cor avermelhada, prurido ou exan-tema leve, dor articular, neuropatia periférica, hiperuricemia, cefaléia, ansiedade, euforia e insônia8.

O banco de dados foi montado em uma planilha Excel e posteriormente as análises estatísticas realizadas no progra-ma SPSS versão 19.0. Para comparação das variáveis categóri-cas foi utilizado teste exato de Fischer com correção de Yates’. Teste t-student foi utilizado para a comparação das variáveis contínuas. Um valor de P<0,05 foi considerado significante. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), sob protocolo número 2764/10.



A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa que afeta principalmente o parênquima pulmonar e apesar de prevenível e tratável, encontra-se em altas taxas de morbida-de e mortalidade. O tratamento da tuberculose é complexo e demorado, envolvendo o uso de vários medicamentos por um período mínimo de seis meses. Este deve ser continuado até o sexto mês mesmo após a recuperação clínica do paciente. Por estes motivos, as taxas de abandono ao tratamento são ele-vadas o que pode levar ao surgimento de formas resistentes do Mycobacterium tuberculosis, impondo-se como obstáculos ao controle da doença, e tornando-se um dos grandes pro-blemas na luta contra a tuberculose, uma vez que repercute no aumento do índice de mortalidade e aumento de casos de reincidência da doença1.

Paixão e Gontijo (2007) verificaram fatores como alcoo-lismo, drogadição, tabagismo, efeitos adversos do tratamen-to, baixo nível de escolaridade, baixo nível sócio-econômico, como alguns dos fatores relacionados ao abandono2. Mendes e Fensterseifer (2004) identificaram como motivos de abando-no ao tratamento fatores como falta de recursos econômicos, estado geral debilitado, melhora dos sintomas, alcoolismo e drogadição3. Queiroz e Bertolozzi (2010) afirmam que a ade-são ao tratamento está diretamente relacionada ao paciente, ao apoio familiar e à criação do vínculo com a equipe de saúde4. Da mesma forma, em um estudo realizado em Bogotá, por Cáceres e Orozcos (2007), concluiu-se que contar com o apoio familiar durante o tratamento é um fator de proteção para conclusão do tratamento para tuberculose5.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe a re-alização de tratamento supervisionado, para que se possa ter certeza da efetividade do tratamento, mas por enquanto há poucos serviços de saúde capacitados para oferecerem esse tipo de serviço6.

Segundo dados de 2010 do Departamento de Infor-mática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o município de Santa Cruz do Sul, tem uma incidência de 47/100.000 habitantes, e é considerado pelo Ministério da Saúde um dos 15 municípios prioritários para o controle da tubercu-lose no estado do Rio Grande do Sul7. Este município não oferece até o presente momento o serviço de tratamento

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

2010. Methods: We performed a retrospective descriptive study. Data were collected from medical records

of patients in the TB outpatient clinic and the System for Notifi able Diseases (Sinan). Data were tabulated and

analyzed using SPSS 18.0. Descriptive statistical analyses were performed. Results: The treatment dropout

rate observed in this study was 11.1%. The average age of patients who abandoned treatment was 37.2

years, 80.4% were men, 27.5% were alcoholics and 14.3% had AIDS. Conclusion: There was a high percen-

tage of treatment dropout in the city. The dropout was significantly higher between man. Other variables

associated to the dropout where not identified in this population probably due to lack of information

described in the study sources. However, the improvement in the data records in the future will allow

knowledge of the real epidemiological profile of these patients. Furthermore, the inclusion of a directly

observed treatment and training of community health workers are essential actions to be implemented

in the municipality in order to reduce dropout rates.

diretamente observado (TDO), o que facilita a ocorrência de casos de abandono. Neste contexto, o objetivo do pre-sente estudo é descrever as características epidemiológicas do grupo de doentes que abandonaram o tratamento para tuberculose no município de Santa Cruz do Sul no período de 2000 a 2010.

Realizou-se um estudo descritivo do tipo levantamen-to dos casos de abandono ao tratamento da tuberculose no município de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, ocor-ridos no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2010. Considerou-se como caso de abandono todo paciente que deixou de comparecer à Unidade de Saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para o seu retorno8.

Inicialmente, elaborou-se um formulário para coleta de dados, onde foram incluídas para a análise as seguintes vari-áveis: sexo, idade, escolaridade, alcoolismo, tabagismo, dro-gadição, efeitos adversos, recidiva, baciloscopias, histórico de outras patologias e hospitalização. Os casos de abandono foram identificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e posteriormente na unidade de referên-cia para tratamento da tuberculose (UR-TB) de Santa Cruz do Sul. Os dados clínicos e epidemiológicos foram identificados juntamente ao prontuário do paciente na UR-TB.

Os efeitos adversos foram subdivididos em maiores ou menores. São consideradas reações adversas menores aquelas em que normalmente não é necessária a suspensão do tuberculostático, como por exemplo náusea, vômito, dor abdominal, suor/urina de cor avermelhada, prurido ou exan-tema leve, dor articular, neuropatia periférica, hiperuricemia, cefaléia, ansiedade, euforia e insônia8.

O banco de dados foi montado em uma planilha Excel e posteriormente as análises estatísticas realizadas no progra-ma SPSS versão 19.0. Para comparação das variáveis categóri-cas foi utilizado teste exato de Fischer com correção de Yates’. Teste t-student foi utilizado para a comparação das variáveis contínuas. Um valor de P<0,05 foi considerado significante. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), sob protocolo número 2764/10.



RESULTADOS

DISCUSSÃO

Neste estudo, observou-se um percentual de 11,1% de casos de abandono, sendo que o Ministério da Saúde preconiza que as taxas de abandono sejam inferiores a 5%8. Segundo Giroti e colaboradores (2010), no Brasil, em 2003, a taxa média de abandono do tratamento situou-se em 12%; no Estado de São Paulo foi de 10,3%, sendo que existem enormes diferenças regionais, variando de 6,4% em João Pessoa e 18,7% em Porto Alegre, respectivamente9.

Um total de 35,7% dos casos de abandono do tratamen-to ocorreram entre o 2º e o 4º mês. Estes resultados estão de acordo com o descrito por Ferreira et al (2005), demonstrando que a maioria dos pacientes desiste do tratamento ainda no seu início10.

O predomínio do sexo masculino (p<0,05) entre os pacientes que abandonam o tratamento foi observado neste estudo e confi rma o perfi l observado em outros estudos10. A média de idade dos pacientes estudados foi de 37,2 (±11) anos, não havendo diferença na média de idade entre homens e mulheres. Paixão e Gontijo (2007) constataram uma média de idade de 34,4 anos em Belo Horizonte nos casos de abandono estudados no período de 2001 a 2003, o que está de acordo com o apresentado neste estudo. O percentual elevado de adultos jovens bacilíferos, indica a ocorrência de transmissão recente, fato este que aponta um controle inadequado da doença.

Com relação ao tabagismo e ao alcoolismo, Mendes e Fensterseifer (2004), afi rmam que o alcoolismo e a drogadição são agravos associados à tuberculose e que podem ter interfe-rido de maneira signifi cante no abandono ao tratamento3. Este

No período estudado, observou-se um total de 504 casos de tuberculose registrados no município de Santa Cruz do Sul. Deste total , 56 (11,1%) abandonaram o trata-mento. A taxa anual de abandono variou de 3,9 e 19,6%, tendo uma taxa média de 9,1% de abandono ao longo do período estudado. Um total 36% dos casos de abandono ocorreu entre o 2º e o 4º mês de tratamento. Em 16,1% dos prontuários não havia a informação referente à data do abandono.

Entre os casos de abandono estudados, 45 (80,4%) pa-cientes eram do sexo masculino (p<0,005) (Tabela 1). A média de idade dos pacientes estudados foi de 37,2 (±11) anos, variando de 8 meses a 76 anos de idade. Não houve diferença na média de idade entre homens e mulheres (p=0,15).

A baixa escolaridade foi um fator relevante, conside-rando que em 25 (44,6%) casos, os indivíduos tinham baixa escolaridade: analfabetos ou com referência de ensino fundamental (Tabela 1).

O uso de bebida alcoólica foi descrito no prontuário de 21 (37,5%) pacientes que abandonaram o tratamento. Um total de 11 (19%) pacientes faziam uso de algum tipo de droga; entre estes 4 (36,4%) assumiram fazer uso de cocaína, 3 (27,3%) uso de crack, e nos demais casos de drogadição não foi informado o tipo de substância química utilizada (Tabela 1).

Com relação as reações adversas foi observado que apenas 4 (7,1%) pacientes apresentaram reações adversas me-nores (Tabela 2). Efeitos adversos maiores não foram descritos nos prontuários.

Demonstrou-se que as maiores taxas de abandono rela-cionadas a outras patologias estão ligadas à doença mental e à AIDS, com 8 (14,3%) casos para cada patologia, ponderando que 35 (62,5%) casos não tinham tal informação registrada.

Verificou-se que 3 (5,4%) pacientes dos 56 que aban-donaram o tratamento necessitaram de internação hospitalar devido à tuberculose. Avaliando os casos de recidiva dos pa-

TABELA 1 - Distribuição das variáveis epidemiológicas dos pacientes que abandonaram o tratamento da tuberculose no município de Santa Cruz do Sul – RS, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2010.

Idade (média ±DP)

Sexo

Feminino

Masculino

Escolaridade

Analfabeto

Ensino fundamental*

Ensino médio*

Ignorado

Não se aplica**

Tabagismo

Drogadição

Alcoolismo

37,2 (±11)

11

45

1

24

6

24

1

14

11

21

-

19,6

80,4

1,8

42,9

10,6

42,9

1,8

25,0

19,6

37,5

VARIÁEL CASOSN = 56

%

*Completo ou incompleto; **Criança de 8 meses de idade

cientes que abandonaram o tratamento no período estudado, pode-se observar que 10 (17,8%) apresentaram recidiva da tuberculose, sendo que 7 (70%) haviam abandonado o tra-tamento previamente e 3 (30%) haviam tido alta por cura na primeira manifestação da patologia. Em 32 (57,1%) casos não havia informação disponível.



mental e AIDS. Rodrigues e colaboradores (2010) relacionam o abandono do tratamento de pacientes co-infectados tuberculo-se/AIDS demonstrando que a interação medicamentosa entre os antiretrovirais e tuberculostáticos causa efeitos adversos mais intensos, contribuindo fortemente para o abandono destes15.

O tratamento da tuberculose não exige internação hospitalar e preconiza-se que o paciente realize-o em seu do-micílio. No presente estudo, 3 (5,4%) pacientes necessitaram de internação hospitalar. As internações por tuberculose pul-monar representam hoje um grande desafio de saúde pública, gerando altos custos ao Sistema Único de Saúde (SUS), pois em alguns casos o número de dias de internação é elevado e para os idosos se eleva ainda mais16.

Avaliando os casos de recidiva dos pacientes que abando-naram o tratamento no período estudado, pode-se observar que 10 (17,8%) apresentaram recidiva da tuberculose, sendo que 7 (70%) haviam abandonado o tratamento previamente e 3 (30%) haviam tido alta por cura na primeira manifestação da patologia. Oliveira e Moreira Filho (2000) constataram que a maior parte das recidivas é atribuída prioritariamente ao comportamento dos pacientes e aos problemas relacionados à adesão ao tra-tamento, como falta às consultas médicas deixando de retirar a medicação, não ingestão das drogas prescritas ou uso equivoca-do das dosagens dos tuberculostáticos17.

Uma das grandes dificuldades encontradas neste estudo foi referente ao mau preenchimento dos prontuários ou preen-chimento incompleto das informações, o que gerou expressivo número de variáveis sem informação prejudicando as análises e o real conhecimento do perfil dos pacientes que abandonam o tratamento em Santa Cruz do Sul. Mendes e Forstorfer (2004) afirmam que o cuidado no preenchimento dos prontuários, com fichas previamente padronizadas e conferidas pelo responsável é essencial para o levantamento das variáveis, porém apesar disto é comum conter informações incorretas ou duvidosas,

TABELA 2 - Distribuição das variáveis clínicas dos pacientes que abandonaram o tratamento da tuberculose em Santa cruz do Sul, 2000 a 2010.

Recidiva

Sim

Não

Não informado

Efeitos adversos*

Sim

Não Informado

Hospitalização

Sim

Não Informado

História de Outras Patologias

Não Informado

Não

Aids

Doença mental

Outros

10

14

32

4

52

3

53

35

3

8

8

2

17,8

25

57,1

7,1

92,9

5,4

94,6

62,5

5,4

14,3

14,3

3,6

VARIÁEL CASOS N = 56 %

*efeitos adversos menores: aqueles em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento anti-tuberculose, como náusea, vômito, dor abdo-minal, suor/urina de cor avermelhada, prurido ou exantema leve, dor articular, neuropatia periférica, hiperuricemia, cefaléia, ansiedade, euforia e insônia.

mesmo autor relata em seu estudo que 24% dos casos estuda-dos eram alcoolistas e 40% tabagistas. No presente estudo as taxas de alcoolismo e drogadição foram 37,5% e 19,6%, respec-tivamente. Ribeiro, Amado, Camelier et al (2000) demonstram que 26% dos pacientes que abandonaram o tratamento faziam uso de drogas ilícitas, tendo sido referido o uso de maconha em 4 (33%), cocaína inalatória em 3 (27%), cocaína intravenosa em 2 (17%) e crack em 1 (11%) caso11. O uso de drogas, sejam lícitas ou ilícitas, estão diretamente relacionados ao abandono do tratamento da tuberculose, considerando que o indivíduo no momento em que está sob efeito da substância deixa de realizar seus compromissos, inclusive a ingestão dos medicamentos. Sá, Souza, Nunes et al (2007) afirmam que o sucesso terapêutico torna-se prejudicado por dependências químicas, tais como tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas concomitantes ao tratamento12.

Sabe-se que as medicações utilizadas causam efeitos adversos como náuseas, vômitos, vertigens, inapetência, hepa-totoxicidade, mudança na coloração das excreções fisiológicas, entre outros. Neste estudo, a frequência de efeitos adversos foi menor do que aquela encontrada na literatura. Vieira e Gomes (2008) relatam que 60 (41,1%) pacientes desenvolveram reações adversas menores e 18 (12,8%) reações adversas maiores, sendo as reações menores as reações controláveis e as maiores aquelas que necessitam de interrupção ou mudança de tratamento13. Possuelo et al (2008) avaliaram 254 pacientes em um am-bulatório de referência para tuberculose em Porto Alegre e observaram um frequência de 13% de efeitos adversos meno-res. No presente estudo, apesar da escassez de informações referentes aos efeitos adversos nos prontuários revisados, foi possível verificar que 7,1% dos pacientes desenvolveram efeitos adversos menores14.

Ao considerar as patologias associadas à tuberculose, verificou-se maior relação dos casos de abandono com doença


1. Conde MB, Fiuza de Melo FA, Marques AMC, Cardoso CN, et al III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009; 35(10): 1018-1048.

2. Paixão LMM, Gotinjo ED. Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono, Belo Horizonte, MG. Revista de Saúde Pública. 2007; 41(2): 205-213.

3. Mendes AM, e Fensterseifer LM. Tuberculose: porque os pacientes abandonam o tratamento? Boletim de Pneumologia Sanitária. 2004; 12(1): 27-38.

4. Queiroz EM de, Bertolozzi MR. Tuberculose: tratamento supervisionado nas Coordenadorias de Saúde Norte, Oeste e Leste do Município de São Paulo. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2010; 44(2): 453-461.

5. Cáceres FM, Orozco LC. Incidencia y factores asoiados al abandono del tratamiento. Biomédica. 2007; 27(4): 498-504.

6. Vieira AA, Ribeiro SA. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento auto-administrado ou tratamento supervisionado no Programa Municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2008; 34(3): 159-166.

7. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS – DATASUS [acessado em 22 de agosto de 2011, para informações de 2000 a 2010] Disponível em http://www.datasus.gov.br

8. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual técnico para o controle da tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

9. Giroti SKO, Belei RA, Moreno FN, et al. Perfil dos pacientes


principalmente com referência a hábitos e fatores de risco3.Dessa forma, no presente estudo, observou-se que

indivíduos do sexo masculino, a baixa escolaridade, o uso de drogas lícitas e il ícitas e as reações adversas medi-camentosas foram as características mais comuns entre os pacientes que abandonaram o tratamento. No entanto para minimizar o risco de abandono nesta população, o

com tuberculose e os fatores associados ao abandono do tratamento. Cogitare Enfermagem. 2010; 15(2): 271-7.

10. Ferreira SMB, Silva AMC, Botelho C. Abandono do tratamento da tuberculose pulmonar em Cuiabá - MT - Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2005; 31(5): 427- 435.

11. Ribeiro AS, Amado MV, Camelier AA, et al. Estudo caso-controle de indicadores de abandono em doentes com tuberculose. Jornal de Pneumologia. 2000; 26(6): 291-6.

12. Sá LD, Souza KMJ, Nunes MG, et al. Tratamento da tuberculose em unidades de saúde da família: histórias de abandono. Texto Contexto Enfermagem. 2007; 16(4): 712-718.

13. Vieira DEO, Gomes M. Efeitos adversos no tratamento da tuberculose: experiência em serviço ambulatorial de um hospital-escola na cidade de São Paulo. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2008; 34(12): 1049-1055.

14. Possuelo LG, Castelan JA, Brito TC, et al. Association of slow N-acetyltransferase 2 profile and anti-TB drug-induced hepatotoxicity in patients from Southern Brazil. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 673-68.

15. Rodrigues ILA, Monteiro LL, Pacheco RHB, et al. Abandono do tratamento de tuberculose em co-infectados TB/HIV. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2010; 44(2): 383-7.

16. Ministério da Saúde. Pacto dos Indicadores da Atenção Básica. Informe da Atenção Básica. [acessado em 17 Jan 2011]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br

17. Oliveira HB, Moreira Filho DC. Recidivas em tuberculose e seus fatores de risco. Revista Panamericana Salud Publica. 2000; 7(4): 232-241.

REFERÊNCIAS

TDO deveria ser instituído para que os indivíduos sintam--se mais seguros e acolhidos. O agente comunitário de saúde, desde que tenha a devida capacitação, seria uma peça de suma importância neste processo, pois é consi-derado um facilitador, capaz de construir pontes entre os serviços de saúde e a comunidade, identif icando pronta-mente suas necessidades.

Rev Epidemiol Control Infect. 2012;2(2):51-54


Páginas 01 de 04não para fi ns de citação

ARTIGO ORIGINAL

Enviado em: : 23/04/2012Aceito em: 16/05/2012

[email protected]

DESCRITORES

saúde do trabalhadorleptospiroseexposição ocupacional

KEYWORDS

occupational healthleptospirosisoccupational exposure

Justifi cativa e Objetivos: O estudo justifi ca-se pelo elevado número de casos de leptospirose no município

estudado, sendo de 29 casos/100.000 habitantes a incidência em Santa Cruz do Sul e 4,5 casos/100.000 habitantes

no Rio Grande do Sul. O objetivo do presente estudo foi quantifi car os casos ocupacionais de leptospirose e traçar

um perfi l dos indivíduos que adquiriram leptospirose devido a essa exposição em seu trabalho no município de

Santa Cruz do Sul/RS. Método: Trata-se de um estudo documental, retrospectivo, cujos dados foram coletados

nas Fichas de Leptospirose do Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação (Sinan), de janeiro de 2000 a de-

zembro de 2010. Resultados: No período de 10 anos, foram registrados 350 casos de leptospirose em Santa Cruz

do Sul. Destes, 118 (33,7%) foram relacionados ao trabalho e 93% dos casos ocorreram em homens. As faixas etá-

rias de maior acometimento foram entre 20 e 29 anos e entre 40 e 49, ambas com 28 casos. Em relação à ocupação,

86 (72,9%) dos 118 trabalhadores eram agricultores. Conclusão: A leptospirose relacionada ao trabalho atinge

principalmente homens em idade laboral e em profi ssões de maior exposição a seu agente etiológico. Sabe-se que

como se trata de uma doença endêmica, é improvável erradicação da leptospirose. Contudo, o número de casos

pode ser diminuído com medidas de prevenção mais efetivas.

Background and Objectives: The study is justifi ed by the high number of cases of leptospirosis in the studied city,

with an incidence of 29 cases per 100,000 inhabitants in Santa Cruz do Sul and 4.5 cases per 100,000 inhabitants in

the state of Rio Grande do Sul. The aim of this study was quantify the occupational cases of leptospirosis and esta-

blish a profi le of individuals who acquired leptospirosis due to this type of exposure in the workplace in Santa Cruz

do Sul / RS. Methods: This is a documentary study, of which retrospective data were collected on the Leptospirosis

Notifi cation Forms of the System for Notifi able Diseases (Sinan), from January 2000 to December 2010. Results:

There were 350 cases of leptospirosis in Santa Cruz do Sul in 10 years, 118 (33,7%) were work-related, and of these,

93% were male cases. The most affected age groups were between 20 and 29 years and between 40 and 49, both

with 28 cases. Regarding occupation, 86 (72,9%) of the 118 workers were farmers. Conclusion: Work-related

Leptospirosis affects mainly men of working age whose professions show greater exposure to its agent. It is known

that, as this is an endemic disease, the eradication of leptospirosis is unlikely. However, the number of cases can be

reduced by preventions measures most effective.

Marthina Alice Gressler1, Rafaela Scheid1, Débora Martins1, Luciana Fanfa2, Suzane Beatriz Frantz Krug3,1Bolsista PET Saúde/Vigilância em Saúde (Unisc). 2Preceptora PET Saúde/Vigilância em Saúde (Unisc), Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul. 3Tutora acadêmica PET Saúde/Vigilância em Saúde (Unisc), Mestrado em Promoção da Saúde (Unisc).

Leptospirose e exposição ocupacional: um estudo no município de Santa Cruz do Sul/RS Leptospirosis and occupational exposure: a study inthe city of Santa Cruz do Sul/RS

RESUMO

ABSTRACT




ARTIGO ORIGINAL


[email protected]

DESCRITORES

saúde do trabalhadorleptospiroseexposição ocupacional

KEYWORDS

occupational healthleptospirosisoccupational exposure

Justifi cativa e Objetivos: O estudo justifi ca-se pelo elevado número de casos de leptospirose no município

estudado, sendo de 29 casos/100.000 habitantes a incidência em Santa Cruz do Sul e 4,5 casos/100.000 habitantes

no Rio Grande do Sul. O objetivo do presente estudo foi quantifi car os casos ocupacionais de leptospirose e traçar

um perfi l dos indivíduos que adquiriram leptospirose devido a essa exposição em seu trabalho no município de

Santa Cruz do Sul/RS. Método: Trata-se de um estudo documental, retrospectivo, cujos dados foram coletados

nas Fichas de Leptospirose do Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação (Sinan), de janeiro de 2000 a de-

zembro de 2010. Resultados: No período de 10 anos, foram registrados 350 casos de leptospirose em Santa Cruz

do Sul. Destes, 118 (33,7%) foram relacionados ao trabalho e 93% dos casos ocorreram em homens. As faixas etá-

rias de maior acometimento foram entre 20 e 29 anos e entre 40 e 49, ambas com 28 casos. Em relação à ocupação,

86 (72,9%) dos 118 trabalhadores eram agricultores. Conclusão: A leptospirose relacionada ao trabalho atinge

principalmente homens em idade laboral e em profi ssões de maior exposição a seu agente etiológico. Sabe-se que

como se trata de uma doença endêmica, é improvável erradicação da leptospirose. Contudo, o número de casos

pode ser diminuído com medidas de prevenção mais efetivas.

Background and Objectives: The study is justifi ed by the high number of cases of leptospirosis in the studied city,

with an incidence of 29 cases per 100,000 inhabitants in Santa Cruz do Sul and 4.5 cases per 100,000 inhabitants in

the state of Rio Grande do Sul. The aim of this study was quantify the occupational cases of leptospirosis and esta-

blish a profi le of individuals who acquired leptospirosis due to this type of exposure in the workplace in Santa Cruz

do Sul / RS. Methods: This is a documentary study, of which retrospective data were collected on the Leptospirosis

Notifi cation Forms of the System for Notifi able Diseases (Sinan), from January 2000 to December 2010. Results:

There were 350 cases of leptospirosis in Santa Cruz do Sul in 10 years, 118 (33,7%) were work-related, and of these,

93% were male cases. The most affected age groups were between 20 and 29 years and between 40 and 49, both

with 28 cases. Regarding occupation, 86 (72,9%) of the 118 workers were farmers. Conclusion: Work-related

Leptospirosis affects mainly men of working age whose professions show greater exposure to its agent. It is known

that, as this is an endemic disease, the eradication of leptospirosis is unlikely. However, the number of cases can be

reduced by preventions measures most effective.

Marthina Alice Gressler1, Rafaela Scheid1, Débora Martins1, Luciana Fanfa2, Suzane Beatriz Frantz Krug3,1Bolsista PET Saúde/Vigilância em Saúde (Unisc). 2Preceptora PET Saúde/Vigilância em Saúde (Unisc), Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul. 3Tutora acadêmica PET Saúde/Vigilância em Saúde (Unisc), Mestrado em Promoção da Saúde (Unisc).

Leptospirose e exposição ocupacional: um estudo no município de Santa Cruz do Sul/RS Leptospirosis and occupational exposure: a study inthe city of Santa Cruz do Sul/RS

RESUMO

ABSTRACT


LEPTOSPIROSE E EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL: UM ESTUDO NO MUNICÍPIO DE SANTA CRUZ DO SUL/RSMarthina Alice Gressler, Rafaela Scheid, Débora Martins, Suzane Beatriz Frantz Krug, Luciana Fanfa.

O trabalhador está exposto a diversos riscos, dentre os quais as doenças relacionadas ao trabalho, que podem ser causadas, desencadeadas ou agravadas por fatores de risco no local de trabalho ou podem ser provenientes da contami-nação acidental no exercício do trabalho. A natureza da ocu-pação determina, portanto, riscos inerentes ao trabalhador.

A Saúde do Trabalhador atua em ações de vigilância epidemiológica e sanitária, no sentido de promover ações as quais diminuam os riscos de adoecimento do trabalhador; além de atuar na recuperação e reabilitação do trabalhador com agravos das condições de trabalho; abrange, portanto, a atenção primária, secundária e terciária, sendo que os profissionais de saúde desses três níveis de atenção devem ser tecnicamente capacitados para proporcionar atendimento pleno ao trabalhador, assim como em outros diversos campos da área da saúde1.

A Leptospirose é uma zoonose causada por uma espi-roqueta patogênica do grupo Leptospiracea, e é considerada uma doença endêmica no Brasil. A apresentação clínica é variável, com formas assintomáticas ou leves até quadros gra-ves, que se manifestam com icterícia, hemorragias, anemia, insuficiência renal, comprometimento hepático e meningite. A leptospirose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em contato direto com águas contaminadas ou em locais com dejetos de animais portadores de germes, como nos trabalhos efetuados den-tro de minas, túneis, galerias e esgoto; em cursos d’água e drenagem; contato com roedores e com animais domésticos; preparação de alimentos de origem animal, de peixes, de laticínios e em outras atividades assemelhadas2.

Além da profissão, outro fator que predispõe ao adoeci-mento é a falta de fornecimento ou não aderência ao uso dos equipamentos de proteção individual, que, quando usados, podem diminuir significativamente ou até eliminar o contato com a bactéria e consequentemente, o adoecimento3.

Neste contexto, os objetivos do estudo foram quantifi-car os casos ocupacionais de leptospirose e traçar um perfil dos indivíduos que adquiriram leptospirose devido à exposi-ção no trabalho no município de Santa Cruz do Sul/RS.

O estudo realizado foi uma das atividades de pes-quisa desenvolvidas pelo projeto “Vigilância em saúde: um

INTRODUÇÃO

MATERIAIS E MÉTODOS

RESULTADOS

FIGURA 1: Casos de leptospirose relacionados ao trabalho entre 2001-2010.

Trata-se de um estudo documental, retrospectivo. Os dados foram coletados nas Fichas de Leptospirose do Sistema de Notificação de Agravos de Notificação (Sinan), de janeiro de 2000 a dezembro de 2010, armazenadas no Setor de Vi-gilância Epidemiológica do Município de Santa Cruz do Sul.

O período estudado foi de janeiro de 2000 a dezem-bro de 2010. Para o estudo, foram considerados todos os casos de leptospirose confirmados no período estabeleci-do. Foram considerados apenas os casos com duas sorolo-gias realizadas, sendo uma necessariamente positiva para leptospirose. Os dados foram coletados no espaço físico do setor da Vigilância em Saúde e utilizou-se uma Ficha de Coleta de dados elaborada para a coleta. Após, efetuou-se análise quantitativa dos dados em frequências absolutas e relativas, com ilustrações gráficas.

O projeto PET/Vigilância foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Unisc sob protocolo nº 2764/10.

No período estudado de dez anos, houve 350 casos de leptospirose em Santa Cruz do Sul. Destes, 118 (33,7%) casos foram relacionados ao trabalho. A figura 1 apresenta todos os casos de leptospirose relacionados ou não ao tra-

estudo com trabalhadores cadastrados e não cadastrados na Unidade Municipal de Referência em Saúde do Trabalha-dor de Santa Cruz do Sul” do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET Saúde)/Vigilância em Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc) em parceria com o município de Santa Cruz do Sul/RS. Os objetivos do PET/Vigilância em Saúde contemplados pela presente investiga-ção dizem respeito a quantif icação dos agravos do trabalho detectados em segmentos diferenciais como grupos etários e outras estratif icações, favorecendo estratégias preventi-vas e caracterização da população que evoluiu a óbito em decorrência de agravos do trabalho.

01020304050607080

11%

27.5%

61.5%

73.5%62.5%

21%

64% 67%

46% 42%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010



FIGURA 2: Evolução dos casos de leptospirose ocupacional.

DISCUSSÃO

A leptospirose acometeu principalmente o agricultor do sexo masculino, na faixa etária economicamente ativa no município de Santa Cruz do Sul/RS. A leptospirose atinge principalmente ho-

0

20

40

60

80

100

Não preenchido IgnoradoÓbitoCura

5% 2,5% 1,6%

91%

balho, no período compreendido entre 2000-2010.Os 32 casos de leptospirose registrados no ano de

2000 não foram divididos em relacionados ou não ao traba-lho; uma vez que neste ano, a f icha de leptospirose do Sinan era diferente da atual e não possuía o campo relacionado ou não ao trabalho.

Dos 118 casos relacionados ao trabalho, 110 (93%) ca-sos acometeram trabalhadores do sexo masculino. As faixas etárias de maior acometimento foram entre 20 e 29 anos e entre 40 e 49, ambas com 28 casos. A menor idade de um trabalhador acometido foi 15 anos e a maior idade foi 82 anos.

Em relação à ocupação, 86 dos 118 trabalhadores eram agricultores, profissão representando mais de 72% dos tra-balhadores que adquiriram a doença. A segunda profissão mais acometida, contando com 4 casos, foi registrada como ‘serviços gerais’. O restante dos casos ocorreu nas profissões mais variadas, como motorista, mecânico, pintor, cozinheira, diarista, gari, jardineiro.

Em relação a evolução, a figura 2 mostra que 91% dos casos de leptospirose evoluiu para cura.

mens, tanto em relação à gravidade da doença com necessidade de internação quanto ao número de óbitos4. A diferença de gravidade entre os sexos não está bem esclarecida; no entanto, é geralmente atribuída aos fatores ambientais e ocupacionais, porém, isso tende a desaparecer se as exposições são semelhantes. Uma possível explicação para essa diferença de gravidade dos casos apontada pela literatura pode ser os registros dos casos confi rmados nos sistemas de vigilância que captura principalmente os casos graves da doença. Outra hipótese a ser considerada estaria relacionada ao comportamento dos homens que tendem a procurar assistência à saúde em um estágio mais avançado da doença, quando compa-rados às mulheres5.

O trabalhador agrícola foi, no estudo desenvolvido, o mais acometido pela patologia na relação ocupacional, sendo que, o trabalhador que lida diretamente com criações de animais pode ser infectado a partir do contato com animais doentes ou portadores e, portanto, a leptospirose humana como enfermi-dade ocupacional ocorre mais frequentemente em veterinários, granjeiros e magarefes. Atualmente, um dos principais grupos de risco ocupacional no mundo é o que lida com rebanhos bovinos leiteiros e granjas produtoras de suínos. Além destas categorias profi ssionais, os plantadores de cana-de-açúcar, os trabalhadores de arrozais, os mineiros, os lixeiros entre outras estão sob risco de exposição6.

Conforme a Secretaria de Saúde do Estado do Rio Gran-de do Sul, a leptospirose é endêmica no Rio Grande do Sul (RS). Ocorrem cerca de 500 casos/ano confirmados no Estado, com uma média de incidência de 4,5 casos/100.000 habitan-tes. Considerando que Santa Cruz do Sul possui uma média de 120.000 habitantes e que ocorreram 350 casos em 10 anos, a cidade conta com uma média de 35 casos confirmados da doença por ano, com uma incidência de 29 casos/100.000 ha-bitantes. Tais números apresentam a magnitude do problema de saúde visto que a cidade apresenta sete vezes mais casos por habitantes que o estado.

A distribuição das taxas de incidência da leptospiro-se nos 467 municípios do RS apresenta uma grande variabili-dade de valores, porém somente 17 municípios apresentaram um número de casos significativamente superior ao valor esperado. Esses municípios estão localizados principalmente na região central e sul do Estado. Além disso, esse estudo re-laciona as grandes áreas agrícolas com o ciclo de transmissão da doença, pois são habitados por animais que servem como reservatórios da leptospira. Isso justifica a alta incidência de leptospirose em Santa Cruz do Sul, visto que há muitos trabalhadores do setor agrícola7. A leptospirose é uma doença endêmica no Rio Grande do Sul, mas o número de casos pode ser diminuído se determinadas medidas forem aplicadas aos indivíduos os quais possuem fatores de risco para o contágio. Especifi camente para os trabalhadores, medidas como forne-cimento de equipamentos de proteção individual, evitando o contato direto com urina de animais transmissores e informa-ções a respeito da patologia contribuem para a minimização do número de casos relacionados ao trabalho.



1. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde do trabalhador. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

2. Brasil. Ministério da Saúde do Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília, 2001.

3. Almeida PA, Martins LFS, Brod CS, et al. Levantamento soroepidemiológico de leptospirose em trabalhadores do serviço de saneamento ambiental em localidade urbana da região sul do Brasil. Revista de Saúde Pública 1994; 28: 76-81.

4. Dias JP, Teixeira MG, Costa MC, et al. Factors associated with Leptospira sp infection in a large urban center in northeastern

Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2007; 40(5):499-504.5. Souza VM, Arsky MLN, Castro APB, et al. Anos potenciais de

vida perdidos e custos hospitalares da leptospirose no Brasil. Rev. Saúde Pública [online]. 2011; 45(6): 1001-1008.

6. Genovez ME. Leptospirose: uma doença além da época das chuvas. Disponível em: http://www.biologico.sp.gov.br/artigos_ok.php?id_artigo=8. Acesso em 11 mai 2012.

7. Barcellos C, Lammerhirt CB, Almeida MAB, et al. Distribuição espacial da leptospirose no Rio Grande do Sul, Brasil: recuperando a ecologia dos estudos ecológicos. Cad. Saúde Pública 2003; 19(5): 234-242.

REFERÊNCIAS




ARTIGO ORIGINAL


[email protected]

DESCRITORES

DPOCReabilitação PulmonarEquipe Interdisciplinar em Saúde

KEYWORDS

COPDPulmonary RehabilitionInterdisciplinary Health Team

Justificativa e Objetivos: A falta de adesão e a não obediência aos tratamentos recomendados é um pro-

blema muito comum que preocupa e interfere no sucesso da assistência aos portadores de Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica-DPOC. Este estudo comparou o perfi l dos portadores de DPOC aderentes e não aderentes

a um programa de reabilitação pulmonar. Métodos: Estudo observacional exploratório prospectivo, envol-

vendo 24 portadores de DPOC do programa de Reabilitação Pulmonar, alocados em dois grupos conforme

participação integral do tratamento proposto: Grupo Aderente (GA=18 sujeitos) e Não-aderente (GN=06

sujeitos). O tratamento ocorreu em 08 semanas, 3x/semana, com duração de 1 hora e 30 minutos, composto

por equipe multiprofi ssional (fi sioterapeuta, profi ssional de educação física, nutricionista, farmacêutica,

psicólogo e médico pneumologista). Resultados: O GA não diferiu do GN quanto à situação sociodemográ-

fi ca, antropométrica, capacidade cardiorrespiratória de exercício e função respiratória. GN apresentou mais

comorbidades quando comparadas ao GA e em média maior quantidade de medicamentos utilizados. Todos

os pacientes caracterizaram-se com redução da qualidade de vida e correlações entre a função cardiorrespi-

ratória e qualidade de vida foi observada para ambos os grupos. Conclusão: Nossos resultados revelam que

o estadiamento avançado da doença e o agravamento da sintomatologia foram fatores determinantes para a

adesão dos portadores de DPOC ao programa de reabilitação pulmonar.

Background and Objectives: The lack of adherent and non-adherent to recommended treatment is a

very common problem that interferes with the successful care and assistance to people with Chronic Obs-

tructive Pulmonary Disease-COPD. This study compared the profi le of COPD patients that were adherent

with non-adherent to a pulmonary rehabilitation program. Methods: was done an exploratory prospective

observational study involving 24 patients with COPD Pulmonary Rehabilitation Program, divided into two

groups according to full participation of the proposed treatment: Adhesive Group (GA = 18 subjects) and

non-adherent (GN = 06 subjects). The treatment occurred in 08 weeks, 3 times a week, lasting 1 hour and 30

minutes, assisted by a multidisciplinary team composed by physiotherapist, physical education professional,

nutritionist, pharmacist, psychologist and pneumologist. Results: The GA did not differ from GN about the

situation sociodemographic, anthropometric, cardiopulmonary exercise capacity and respiratory function.

Janaína Schäfer1,2, Mariza Montanha Machado1, Miriam Beatriz Reckziegel3,4, Tania Cristina Malezan Fleig3,4, Andréia Rosane de Moura Valim4,5, Isabel Pommerehn Vitiello3,4, Andréa Lúcia Gonçalves da Silva3

1Graduanda em Fisioterapia da Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), 2Bolsista PUIC do Projeto de Pesquisa Educação e Automanejo para a Doença em Programa de Reabilitação Cardiorrespiratória (Unisc), 3Professora do Departamento de Edu-cação Física e Saúde da (Unisc), 4Grupo de Pesquisa “Reabilitação em Saúde e suas Interfaces” (Unisc), 5Professora do Depar-tamento de Biologia e Farmácia (Unisc).

Aderência dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica a um programa de reabilitação pulmonar Compliance of patients with chronic obstructive pulmonary diseaseto a pulmonary rehabilitation program

RESUMO

ABSTRACT




ARTIGO ORIGINAL


[email protected]

DESCRITORES

DPOCReabilitação PulmonarEquipe Interdisciplinar em Saúde

KEYWORDS

COPDPulmonary RehabilitionInterdisciplinary Health Team

Justificativa e Objetivos: A falta de adesão e a não obediência aos tratamentos recomendados é um pro-

blema muito comum que preocupa e interfere no sucesso da assistência aos portadores de Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica-DPOC. Este estudo comparou o perfi l dos portadores de DPOC aderentes e não aderentes

a um programa de reabilitação pulmonar. Métodos: Estudo observacional exploratório prospectivo, envol-

vendo 24 portadores de DPOC do programa de Reabilitação Pulmonar, alocados em dois grupos conforme

participação integral do tratamento proposto: Grupo Aderente (GA=18 sujeitos) e Não-aderente (GN=06

sujeitos). O tratamento ocorreu em 08 semanas, 3x/semana, com duração de 1 hora e 30 minutos, composto

por equipe multiprofi ssional (fi sioterapeuta, profi ssional de educação física, nutricionista, farmacêutica,

psicólogo e médico pneumologista). Resultados: O GA não diferiu do GN quanto à situação sociodemográ-

fi ca, antropométrica, capacidade cardiorrespiratória de exercício e função respiratória. GN apresentou mais

comorbidades quando comparadas ao GA e em média maior quantidade de medicamentos utilizados. Todos

os pacientes caracterizaram-se com redução da qualidade de vida e correlações entre a função cardiorrespi-

ratória e qualidade de vida foi observada para ambos os grupos. Conclusão: Nossos resultados revelam que

o estadiamento avançado da doença e o agravamento da sintomatologia foram fatores determinantes para a

adesão dos portadores de DPOC ao programa de reabilitação pulmonar.

Background and Objectives: The lack of adherent and non-adherent to recommended treatment is a

very common problem that interferes with the successful care and assistance to people with Chronic Obs-

tructive Pulmonary Disease-COPD. This study compared the profi le of COPD patients that were adherent

with non-adherent to a pulmonary rehabilitation program. Methods: was done an exploratory prospective

observational study involving 24 patients with COPD Pulmonary Rehabilitation Program, divided into two

groups according to full participation of the proposed treatment: Adhesive Group (GA = 18 subjects) and

non-adherent (GN = 06 subjects). The treatment occurred in 08 weeks, 3 times a week, lasting 1 hour and 30

minutes, assisted by a multidisciplinary team composed by physiotherapist, physical education professional,

nutritionist, pharmacist, psychologist and pneumologist. Results: The GA did not differ from GN about the

situation sociodemographic, anthropometric, cardiopulmonary exercise capacity and respiratory function.

Janaína Schäfer1,2, Mariza Montanha Machado1, Miriam Beatriz Reckziegel3,4, Tania Cristina Malezan Fleig3,4, Andréia Rosane de Moura Valim4,5, Isabel Pommerehn Vitiello3,4, Andréa Lúcia Gonçalves da Silva3

1Graduanda em Fisioterapia da Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), 2Bolsista PUIC do Projeto de Pesquisa Educação e Automanejo para a Doença em Programa de Reabilitação Cardiorrespiratória (Unisc), 3Professora do Departamento de Edu-cação Física e Saúde da (Unisc), 4Grupo de Pesquisa “Reabilitação em Saúde e suas Interfaces” (Unisc), 5Professora do Depar-tamento de Biologia e Farmácia (Unisc).

Aderência dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica a um programa de reabilitação pulmonar Compliance of patients with chronic obstructive pulmonary diseaseto a pulmonary rehabilitation program

RESUMO

ABSTRACT


ADERÊNCIA DOS PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR Janaína Schäfer, Mariza Montanha Machado, Miriam Beatriz Reckziegel, Tania Cristina Malezan Fleig, Andréia Rosane de Moura Valim, Isabel Pommerehn Vitiello, Andréa Lúcia Gonçalves da Silva.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) carac-teriza-se por limitação ao fluxo aéreo, dispnéia, redução da capacidade funcional, força muscular e qualidade de vida, de forma crônica e progressiva1. Para corrigir ou minimizar as disfunções provocadas pela DPOC, e também para limitar sua progressão, são utilizados vários meios de tratamento, dentre eles a exclusão de fatores de risco, como a cessação do tabagismo, o tratamento farmacológico, a oxigenote-rapia, o suporte ventilatório e a reabilitação pulmonar (RP). Recomenda-se que portadores de DPOC realizem um mínimo de atividades diárias para a manutenção do estado físico e diminuição do risco de exacerbação e mortalidade2.

Entretanto, a falta de adesão e a não obediência aos tratamentos recomendados é um problema muito comum que preocupa e inferiu no sucesso da assistência aos portadores de DPOC2,3. Existem 03 grandes grupos de fatores implica-dos na adesão ao tratamento clínico, ou seja, os atribuídos ao paciente, à relação terapeuta-paciente e ao esquema terapêutico, que muitas vezes se sobrepõem3. É fato que o esquema terapêutico proposto pelos programas de Reabili-tação Pulmonar (RP) envolve maior interação entre terapeuta e paciente o que aperfeiçoa esta relação, principalmente se realizado ativamente, entretanto os benefícios são visualiza-dos em longo prazo, o que dificulta a adesão dos pacientes1,2.

Além disso, a elevada incidência de DPOC na região sul, representada por coeficientes superiores à média nacional, com o Rio Grande do Sul liderando as taxas de mortalidade no país, torna as abordagens de extrema re-levância a estes portadores no que tange aos conceitos de saúde pública. A relação custo-efetividade também emerge como um dos fatores principais na justif icativa de se manter e, até mesmo, aprimorar as abordagens oferecidas por um programa de reabilitação.

Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo diferenciar as características sociodemográficas e clínicas dos portadores de DPOC, aderentes e não aderentes ao pro-grama de RP.

INTRODUÇÃO

MATERIAIS E MÉTODOS

RESULTADOS

Na Tabela 1, apresenta-se a caracterização dos sujeitos referentes aos dados sociodemográficos e antropométricos, podendo ser observado similaridade entre os grupos com relação à faixa etária, predominância do sexo masculino, baixa escolaridade e renda mensal. A história tabágica e número de internações no último ano foi mais proeminente no GN.

Observou-se no GN uma tendência de indivíduos com sobrepeso, guardada a desproporção de n amostral, segundo a classificação da avaliação subjetiva global (ASG). Encontrou-se uma maior frequência de comorbidades no GN, comparado ao GA, associadas à DPOC. Ambos os grupos receberam atendimento médico em diferentes situações e adquiriram seus medicamentos tanto na rede pública quanto na privada, sendo que 5,5% dos pacientes possuíam plano de saúde privado, 44,5% recebiam atendimento de médico particular e 50% eram atendidos exclusivamente pelo sistema

Estudo observacional exploratório de grupo e prospec-tivo4, envolvendo 24 portadores de DPOC participantes de um programa de Reabilitação Pulmonar/Unisc, na cidade de Santa Cruz do Sul/RS. Os critérios de inclusão foram: presença de diagnóstico clínico de DPOC, ser paciente sintomático (limi-tados pela doença), sem restrição ao tabagismo, sem diag-nóstico de cardiopatia isquêmica, doenças reumáticas e/ou doenças neuromusculares. A partir da análise da aderência integral ao tratamento proposto os sujeitos foram alocados em 2 grupos: Grupo Aderente (GA = 18 sujeitos) e Grupo

GN had more comorbidities when compared to GA and higher average amount of drugs used. All patients

were characterized with reduced quality of life and correlation between cardiac function and quality of life

was seen for both groups. Conclusion: Our results show that the advanced stage of disease and worsening of

symptoms were determinants for the adherence of patients with COPD in the Pulmonary Rehabilitation Program.

Não-aderente (GN = 06 sujeitos). O tratamento proposto atendeu as recomendações da American Thoracic Society5, composto por equipe multiprofissional (fisioterapeuta, pro-f issional de educação física, nutricionista, farmacêutica, psicólogo e médico pneumologista), por um período de 08 semanas, 3x/semana, com duração de 1 hora e 30 minutos a sessão. As sessões de tratamento contemplaram avaliação, exercícios físicos, assistência nutricional, farmacêutica e psicológica.

Foram avaliadas as características sociodemográficas por meio de um questionário do programa de RP, incluindo sexo, idade, escolaridade, estilo de vida, história tabágica, história da doença atual e medicamentosa. As características clínicas foram avaliadas por instrumentos específicos: Espi-rômetro ndd-EasyOne Modl® 2001 para obtenção do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), capacidade vital for-çada (CVF) e ventilação voluntária máxima (VVM) [6]; Manova-cuômetro Digital MVD300 da Globalmed® para determinação da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)7; Antopômetro Welmy para cálculo do índice de massa corporal (IMC) e Avaliação Subjetiva Global (ASG) para diagnóstico nutricional8; corredor do Hospital Santa Cruz e a Escala de BORG para o TC6m9; Questionário Respiratório do Hospital Saint George (SGRQ) para avaliação da qualidade de vida10.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 18.0, considerando um p ≤0,05 como sendo estatisticamente significante. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Unisc, parecer nº 2733/10, e os sujeitos que participaram do estudo foram esclarecidos sobre o objetivo da pesquisa, seguindo assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, através do qual o paciente demonstrara livre espontaneidade em participar do estudo.



único de saúde (SUS), tanto para consultas médicas quanto para a aquisição de medicamentos. A quantidade média de medicamentos utilizados no GN foi maior se comparado ao GA [GN= 7,1(3-11) vs GA= 5,7 (2- 10)].

Pertinente a avaliação cardiorrespiratória, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para a função pulmonar e estadiamento da doença (Tabela 2).

Dos 118 casos relacionados ao trabalho, 110 (93%) ca-sos acometeram trabalhadores do sexo masculino. As faixas etárias de maior acometimento foram entre 20 e 29 anos e entre 40 e 49, ambas com 28 casos. A menor idade de um trabalhador acometido foi 15 anos e a maior idade foi 82 anos.

Em relação à ocupação, 86 dos 118 trabalhadores eram agricultores, profissão representando mais de 72% dos tra-balhadores que adquiriram a doença. A segunda profissão

mais acometida, contando com 4 casos, foi registrada como ‘serviços gerais’. O restante dos casos ocorreu nas profissões mais variadas, como motorista, mecânico, pintor, cozinheira, diarista, gari, jardineiro.

Em relação a evolução, a figura 2 mostra que 91% dos casos de leptospirose evoluiu para cura.

Os valores da PImáx, encontraram-se limítrofes para os valores de normalidades para ambos os grupos, pois existem adaptações metabólicas e morfológicas das fibras muscula-res, com a preservação da força diafragmática em pacientes com DPOC, mesmo diante dos encurtamentos das fibras musculares, em virtude da hiperinsuflação pulmonar. No que se refere à força muscular respiratória, GN apresentou melhor desempenho tanto para PImáx quanto PEmáx.

Com relação aos resultados obtidos no TC6m, GA não

TABELA 1 – Caracterização dos Sujeitos – Dados Demográficos e Antropométricos.

Sexo (homens/mulheres)

Idadea

Raça (brancos/não brancos)

Escolaridadeb

Aposentado (sim/não)

Renda mensal (até 2 sm/3 a 6 sm/mais de 7 sm)c

Número de dependentesa

Tabagista / Ex-tabagista / Não tabagista

Tempo de tabagismo (anos)a

Número de cigarros/diad

Uso de Oxigênio n (%)

Internações no último ano n (%)

IMC (%)

Magreza

Eutrófico

Excesso de peso

Atividade física regular n (%)

04 / 02

65,5 ± 5,5

06 / 0

2 NA / 4 A

5 / 1

3 / 2 / 1

3 ± 1,1

0 / 6 / 0

43 ± 8,63

20 (5 - 30)

1(16,6)

3 (50,0)

2 (33,3)

2 (33,3)

2 (33,3)

2 (33,3)

15 / 03

64,7 ± 6,3

17 / 01

16 NA / 2 A

17 / 1

4 / 13 / 1

3,25 ± 0,9

1 / 16 / 1

35,33 ± 8,42

20 (5 - 90)

4 (22,2)

7 (38,9)

6 (33,3)

7 (38,9)

5 (27,8)

7 (38,9)

GA (n=18) GN (n=6)

amédia ± desvio padrão; bNA= Não alfabetizado; A = analfabetizado; csm = salário mínimo; dmediana (mínimo-máximo).

TABELA 2 – Avaliação Cardiorrespiratória pré- RP

CVF

VEF1

VEF1/CVF

PEF

FEF25-75

VVM

PIMáx

PEMáx

Estadiamento n(%)

Grau II

Grau III

TC6m (%predito)a

0,27

0,7

0,83

0,45

0,32

0,65

0,64

0,29

0,39

0,37

63,39 ± 23,4

33,17 ± 16,0

54,44 ± 22,4

27,28 ± 10,3

12,28 ± 7,2

26 ± 1,0

-73,72 ± 26,2

99,89 ± 26,9

22%

57%

425 ± 68,4

86,2 ± 18,6

63,39 ± 23,4

33,17 ± 16,0

54,44 ± 22,4

27,28 ± 10,3

12,28 ± 7,2

26 ± 1,0

-73,72 ± 26,2

99,89 ± 26,9

22%

57%

425 ± 68,4

86,2 ± 18,6

GNGA Variáveis (% predito) Valor de p

Dados apresentados em média ± desvio padrão; CVF: capacidade vital forçada ; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; PEF: pico de fluxo expiratório forçado; FEF25-75: fluxo expiratório forçado 25-75%; VVM: ventilação voluntária máxima; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima. aEnright e Sherrill, 1998, p. 1386.


FIGURA 2 – Correlação FC de repouso e SQRS Atividade. Análise estatística: correlação de Sperman.

Páginas 04 de 06não para fins de citação


diferiu do GN quanto à distância percorrida durante o teste e quanto ao percentual do predito, entretanto GN apresentou melhor desempenho com maior distância percorrida (Tabela 2). Para os pacientes do GA, durante a mensuração através da escala de BORG, observou-se variação de 7 a 15, para o GN, observou-se variação de 7 a 17, onde 7 é sinônimo de muito fácil, 15 cansativo e 17 muito cansativo. Estes dados nos mostram a diversidade com que os pacientes encaram o teste de caminhada. Neste estudo, a frequência cardíaca (FC) do GA variou de 80 bpm a 141 bpm do primeiro ao sexto minuto de caminhada, enquanto que no GN variou de 67 bpm a 145 bpm. A saturação periférica de oxigênio, em 7 pacien-tes do GA, decaiu abaixo de 90%, sendo necessário à oferta suplementar de oxigênio até que os mesmos retornassem aos níveis aceitáveis, ou seja acima de saturação periférica de oxigênio (SpO2) 90%. No GN, 3 pacientes necessitaram de oxigênio suplementar durante o TC6m.

Inicialmente, todos os pacientes estudados caracteri-zaram-se com redução da sua qualidade de vida total, sendo encontradas variações no SGRQ de 16,1% a 70% no GA e 26% a 78,3% no GN (Tabela 3). Os domínios sintoma, impacto e ativi-dade também se apresentaram reduzidos em todos os sujeitos.

Algumas correlações foram observadas para ambos os grupos: FC de repouso e o escore da qualidade de vida total (r=0,53; p=0,008), FC de repouso e o escore do domínio ati-vidade (r=0,62; p=0,001), VVM e escore da qualidade de vida total (r=-0,59; p=0,003), VVM e escore do domínio impacto (r =-0,48; p=0,02), VVM e escore do domínio atividade (r =-0,53; p=0,01) (Figuras 1, 2, 3, 4, 5). Estes resultados nos revelam que quanto mais condicionado o portador de DPOC está, aqui representado pela correlação positiva com a FC e correlação negativa com a VVM, melhor é sua atividade física, menor é o impacto da doença e maior a sua qualidade de vida.

TABELA 2 – Avaliação Cardiorrespiratória pré- RP

Total (%)

Sintomas (%)

Impacto (%)

Atividade (%)

52,15 ± 20,9

53,09 ± 25,4

46,22 ± 22,2

68,62 ± 23,0

50,24 ± 18,1

59,53 ± 19,9

38,99 ± 23,3

65,61 ± 19,9

GNGA Domínio

Dados apresentados em média ± desvio padrão

FIGURA 1 – Correlação FC de repouso e SQRS Total.Análise estatís-tica: correlação de Sperman.

FIGURA 3 – Correlação VVM e SQRS Total. Análise estatística: cor-relação de Sperman.

FIGURA 4 – Correlação VVM e SGRQ Impacto. Análise estatística: correlação de Sperman.

FIGURA 5 – Correlação VVM e SQRS Atividade. Análise estatística: correlação de Sperman.



DISCUSSÃO

Os resultados apontaram semelhanças entre os grupos no que se refere às características pessoais e an-tropométricas sugerindo que estes não sejam os fatores determinantes da adesão ou não adesão ao tratamento. Observou-se que o GN apresentou maior faixa etária e o maior nível de escolaridade. A adesão ao tratamento de idosos é def icitária, em contrapar tida o nível intelectual, raça e classe social não são determinantes na adesão11. Há discordância na literatura de que as classes sociais menos favorecidas e minorias étnicas seriam fatores iso-lados para a não adesão a tratamentos, sendo fato que estes apresentam menor acesso aos serviços de saúde, por possuírem menor nível de formação e informação sobre os mesmos. Em relação à raça e situação socioe-conômica, a morbidade e a mortalidade por DPOC estão inversamente relacionadas à situação socioeconômica, medida pelo grau de educação e renda12.

O GN apresentou também a polifarmácia, superior a média descrita na literatura, e somada a isto, o impacto da doença, avaliado pelo questionário de qualidade de vida, foi maior neste grupo. A maioria dos idosos apre-sentava uma alta prevalência de problemas crônicos de saúde, e em consequência, apresentavam um alto consu-mo de medicamentos13. Em média, os pacientes utilizam em torno de 3,65 fármacos14 e desta forma os pacientes do presente estudo apresentam uma tendência a polifar-mácia. Em relação aos aspectos nutricionais , dados seme-lhantes aos encontrados em GA e GN foram encontrados em outro estudo composto por 30 por tadores de DPOC, onde 10% dos sujeitos eram desnutridos, 43,3% eutróf i-cos e 46,6% obesos15. Pacientes DPOC apresentam perda de peso independente do desfecho da doença, sendo este um sinal clínico da sua evolução e com associação a menor sobrevida16. Os achados deste estudo vêm de en-contro à literatura visto que apresentaram características de sobrepeso e segunda a literatura a característica pre-dominante da DPOC é a desnutrição, podendo esta oscilar entre 26% e 46% dos pacientes portadores de DPOC16.

De acordo com a literatura, os pacientes por tadores de DPOC procuram tratamento quando a doença está numa fase mais avançada, em vir tude desta ser assinto-mática na fase inicial1. Os programas de reabilitação tra-dicionais mostram que o condicionamento aeróbico não modif ica a função pulmonar, pois é aceito na literatura que a função pulmonar não é alterada pela reabilitação pulmonar uma vez que o dano pulmonar é irreversível e progressivo17. Os pacientes com DPOC de gravidade mo-derada ou maior com frequência são limitados pela ven-tilação durante o exercício, pois a ventilação pulmonar não pode ser aumentada suf icientemente para atender a demanda f isiológica. Uma melhora em qualquer uma dessas anormalidades acarreta uma melhora previsível na tolerância ao exercício18.

O GA foi composto por sujeitos com doença pul-

monar discretamente mais avançada quando comparados ao GN, fato este que pode justif icar a menor distância percorrida no TC6m por este grupo. Ressalta-se que, se comparados à distância média percorrida por por tadores de DPOC moderada a grave (264 a 403 metros)19, ambos os grupos apresentaram bom desempenho no teste. A in-tolerância ao exercício é uma manifestação comum nes-tes pacientes e esse fato é atribuído exclusivamente ao distúrbio respiratório que esses indivíduos apresentam18. Ainda, tem-se verificado que a disfunção muscular esquelética periférica é fator importante para diminuição da capacidade destes indivíduos para realizarem exercícios.

Identif icamos diferença clinicamente importante na qualidade de vida dos pacientes, em especial uma piora no “domínio sintomas” para GA e uma piora no “domínio impacto” para GN. Sabe-se que os sintomas crônicos da DPOC (dispnéia, sibilância, tosse, produção de expecto-ração, intolerância ao exercício, ansiedade e depressão) são os maiores determinantes da alteração da qualidade de vida e frequentemente é o principal motivo para a procura de serviços de saúde15.

Muito recentemente foi publicado um importante estudo revelando que a avaliação multidimensional na DPOC pode fornecer melhores informações quanto à sobrevida e morbi-mortalidade19. Cabe ressaltar que os benef ícios dos programas de reabilitação pulmonar só poderão ser evidenciados diante do cumprimento das atividades propostas pela equipe multiprof issional.

O potencial efeito de duração do resultado a longo tempo dos programas de reabilitação pulmonar é outra variável a ser considerada nos programas de reabilitação pulmonar20. Há necessidade de manter mínima atividade f ísica regular em por tadores de DPOC como forma de re-duzir a admissão hospitalar e a mortalidade relacionada à doença, com relevante impacto deste sobre a saúde publica21. Sobre tratamento e inovações no manejo da DPOC, revelou-se que parece haver uma associação entre programas de tratamento em longo prazo, com a melhora na qualidade de vida em até 12 meses após o término do tratamento22,23.

Por f im, os pacientes que ingressaram neste estudo apresentaram características sociodemográficas e clínicas muito semelhantes e poucas diferenças puderam ser veri-f icadas como possíveis fatores determinantes da aderência ou não ao programa de RP. O GA caracterizou-se por ser um grupo com doença em estágio mais avançado, mais limitado pela sintomatologia e por consequência maior repercussão na qualidade de vida. Em contrapartida, GN revelou menor sintomatologia e melhor função cardiorrespiratória, apesar do maior impacto da doença na qualidade de vida e maior carga tabágica. Apesar do baixo número amostral, fator li-mitante do estudo que não nos permitiu muitas inferências sobre a temática, nossos resultados parecem corroborar com a literatura, no sentido da importância da presença e do agravamento da sintomatologia como fator determinan-te para a adesão ao tratamento clínico e aos programas de reabilitação pulmonar.



1. Gold. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the Diagnoses, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated. National Institutes of Health and National Heart, Lung and Blood Institute 2011;1-95.

2. Pitta F, Troosters TH, Probst V, et al. Potential consequences for stable chronic obstructive pulmonary disease patients who do not get the recommended minimum daily amount of physical activity. J Bras Pneumol 2006;32(4):301-8.

3. Valle EA, Viegas EC, Castro CAC, et al. A adesão ao tratamento. Rev Bras Clin Terap 2000;26(3):83-6.

4. Goldin JR. Manual de iniciação à pesquisa em saúde. 2. ed. Porto Alegre: Da Casa, 2000.

5. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666-1682.

6. American Thoracic Society. Standardization of spirometry - 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.

7. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, et al. Reference values for lung function tests II. Maximal respiratory pressure and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32(6):719-727.

8. Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002.

9. American Thoracic Society. ATS statement: guidelines fir the six-minute walk-test. Am J Care Med 2002;166:111-117.

10. Souza TC, Jardim J, Jones P. Validação do questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. J Pneumol 2000;26(2):119-128.

11. Ciro C, Bartolome RC, Lina T, et al. Long-term Controlled Trial of Nocturnal Nasal Positive Pressure Ventilation in Patients With Severe COPD. American College of Chest Physicians - Chest 2000;118:1582-1590

12. Knorst MM, Silva DR, Siqueira DR, et al. Estado nutricional e função pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista HCPA, Porto Alegre, v. 22 (1), p.9-15, 2002. Rever fora do padrão solicitado.

13. Lyra Junior DP, Prado MCTA, Abriata JP, el at.

Receitas médicas como causantes de riesco de problemas relacionados com medicamentos. Seguim Farmacoterpéutico 2004;2(2):86-96.

14. Siqueira AR, Cordeiro RC, Perracini MR, et al. Impacto funcional da internação hospitalar de pacientes idosos. Rev Saúde Pública 2004;38(5):687-94.

15. Camelier A, Rosa FW, Salmi C, et al. Avaliação da qualidade de vida pelo Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: validação de uma nova versão para o Brasil. J Bras Pneumol 2006;32(2):114-122.

16. Dourado VZ, Godoy I. Recondicionamento muscular na DPOC: principais intervenções e novas tendências. Rev Bras Med Esporte 2004;10(4):331-4.

17. Rodrigues SL, Mendes HF, Viegas A. Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneum 2004, 30(2):121-125.

18. American College Of Sports Medicine. Manual de pesquisa: Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

19. Rosa FW, Camelier A, Mayer A, et al. Avaliação da capacidade de exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: comparação do teste de caminhada com carga progressiva com o teste de caminhada com acompanhamento. J Bras Pneumol 2006; 32(2):106-113.

20. Gosselink R. Respiratory rehabilitation: Comprovement of short- and long-term outcome. Eur Respir J 2002;20:4-5.

21. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61:772–778.

22. Rodrigues SL. Reabilitação pulmonar conceitos básicos. São Paulo: Manole, 2003.

23. Stephanie JCT, Bridget C, Rosamund MB, et al. Effetiveness of innovatios in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ 2005;331-485.

REFERÊNCIAS



1. Gold. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the Diagnoses, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated. National Institutes of Health and National Heart, Lung and Blood Institute 2011;1-95.

2. Pitta F, Troosters TH, Probst V, et al. Potential consequences for stable chronic obstructive pulmonary disease patients who do not get the recommended minimum daily amount of physical activity. J Bras Pneumol 2006;32(4):301-8.

3. Valle EA, Viegas EC, Castro CAC, et al. A adesão ao tratamento. Rev Bras Clin Terap 2000;26(3):83-6.

4. Goldin JR. Manual de iniciação à pesquisa em saúde. 2. ed. Porto Alegre: Da Casa, 2000.

5. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666-1682.

6. American Thoracic Society. Standardization of spirometry - 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.

7. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, et al. Reference values for lung function tests II. Maximal respiratory pressure and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32(6):719-727.

8. Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002.

9. American Thoracic Society. ATS statement: guidelines fir the six-minute walk-test. Am J Care Med 2002;166:111-117.

10. Souza TC, Jardim J, Jones P. Validação do questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. J Pneumol 2000;26(2):119-128.

11. Ciro C, Bartolome RC, Lina T, et al. Long-term Controlled Trial of Nocturnal Nasal Positive Pressure Ventilation in Patients With Severe COPD. American College of Chest Physicians - Chest 2000;118:1582-1590

12. Knorst MM, Silva DR, Siqueira DR, et al. Estado nutricional e função pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista HCPA, Porto Alegre, v. 22 (1), p.9-15, 2002. Rever fora do padrão solicitado.

13. Lyra Junior DP, Prado MCTA, Abriata JP, el at.

Receitas médicas como causantes de riesco de problemas relacionados com medicamentos. Seguim Farmacoterpéutico 2004;2(2):86-96.

14. Siqueira AR, Cordeiro RC, Perracini MR, et al. Impacto funcional da internação hospitalar de pacientes idosos. Rev Saúde Pública 2004;38(5):687-94.

15. Camelier A, Rosa FW, Salmi C, et al. Avaliação da qualidade de vida pelo Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: validação de uma nova versão para o Brasil. J Bras Pneumol 2006;32(2):114-122.

16. Dourado VZ, Godoy I. Recondicionamento muscular na DPOC: principais intervenções e novas tendências. Rev Bras Med Esporte 2004;10(4):331-4.

17. Rodrigues SL, Mendes HF, Viegas A. Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneum 2004, 30(2):121-125.

18. American College Of Sports Medicine. Manual de pesquisa: Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

19. Rosa FW, Camelier A, Mayer A, et al. Avaliação da capacidade de exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: comparação do teste de caminhada com carga progressiva com o teste de caminhada com acompanhamento. J Bras Pneumol 2006; 32(2):106-113.

20. Gosselink R. Respiratory rehabilitation: Comprovement of short- and long-term outcome. Eur Respir J 2002;20:4-5.

21. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61:772–778.

22. Rodrigues SL. Reabilitação pulmonar conceitos básicos. São Paulo: Manole, 2003.

23. Stephanie JCT, Bridget C, Rosamund MB, et al. Effetiveness of innovatios in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ 2005;331-485.

REFERÊNCIAS




ARTIGO DE REVISÃO


[email protected]

DESCRITORES

tuberculoseinfecçãocontrole de doenças transmissíveis

KEYWORDS

tuberculosisinfectionstransmition diseases control

Justifi cativa e Objetivos: A Tuberculose (TB) é uma patologia infectocontagiosa com clínica ampla cujo agente

causador é o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), uma micobactéria aeróbia estrita. Apesar de tratar-se de

doença antiga, que acomete seres humanos há séculos, sendo uma importante causa de morte no mundo inteiro,

diferentes pesquisas do Ministério da Saúde apontam números preocupantes no tocante a novos casos. Materiais e

Métodos: O presente artigo de revisão procura, de forma objetiva e clara, explicitar os principais aspectos de interesse

para profi ssionais de saúde no tocante a Tuberculose doença. O artigo divide-se em tópicos: Defi nição, Sintomatologia,

Diagnóstico, Tratamento, Multirresistência, Profi laxia, Formas de Contágio e Formas de Prevenção. Foram utilizadas

referências atuais sobre o tema, incluindo Manuais, Guidelines e Artigos científi cos diversos de bases de dados como

Up to Date e Science Direct. Discussão: Sinais e sintomas da doença aumentam o grau de suspeição da mesma, o

que torna o pedido de exames para confi rmação da infecção dentro de tempo hábil para instituição da terapêutica

adequada. Assim como diagnóstico e tratamento, medidas para evitar o contágio, em serviços de saúde, locais

com aglomerações humanas e em residências, são de fundamental importância no combate a tuberculose. Os

profi ssionais de saúde devem atentar para possíveis casos de resistência aos fármacos e as indicações de profi laxia,

pois tais variáveis são de extrema relevância no controle da disseminação da doença. Conclusão: Por tratar-se de

doença infecciosa que pode acometer todas as classes sociais, além de possuir formas diferentes de acometimen-

to, o conhecimento básico acerca da Tuberculose é deveras imprescindível em serviços de saúde, desde a atenção

primária até os centros de saúde com alta tecnologia.

Background and Objectives: Tuberculosis (TB) is an infectious disease with broad clinical spectrum, of which causative

agent is the Mycobacterium tuberculosis (Koch’s bacillus), a strictly aerobic mycobacteria. Although it is an ancient dise-

ase that has affected humans for centuries, being a major cause of death worldwide, different studies of the Ministry of

Health shows worrying fi gures with regard to new cases. Materials and Methods: This review article aims to objectively

and clearly explain the main aspects of interest for health professionals regarding tuberculosis. The article is divided

into the following topics: Defi nition, Symptoms, Diagnosis, Treatment, Multidrug resistance, Prophylaxis, Forms of In-

fection and Prevention Methods. We used current references on the subject, including Manuals, Guidelines and several

scientifi c databases such as Up to Date and Science Direct. Discussion: Signs and symptoms of the disease increase

Alexandre Daronco1, Eduardo Chaida Sonda1, Charlene dos Santos Silveira1, Grega Rúbia Bee1,Paola Passos1, Tássia Silvana Borges1, Lia Gonçalves Possuelo2,3, Marcelo Carneiro2 1Bolsistas PET Saúde – Vigilância em Saúde (Unisc); 2Tutores acadêmicos PET Saúde – Vigilância em Saúde (Unisc);3Mestrado em Promoção da Saúde (Unisc)

Aspectos relevantes sobre tuberculosepara profi ssionais de saúde Relevant aspects of tuberculosis for health professionals

RESUMO

ABSTRACT




ARTIGO DE REVISÃO


[email protected]

DESCRITORES

tuberculoseinfecçãocontrole de doenças transmissíveis

KEYWORDS

tuberculosisinfectionstransmition diseases control

Justifi cativa e Objetivos: A Tuberculose (TB) é uma patologia infectocontagiosa com clínica ampla cujo agente

causador é o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), uma micobactéria aeróbia estrita. Apesar de tratar-se de

doença antiga, que acomete seres humanos há séculos, sendo uma importante causa de morte no mundo inteiro,

diferentes pesquisas do Ministério da Saúde apontam números preocupantes no tocante a novos casos. Materiais e

Métodos: O presente artigo de revisão procura, de forma objetiva e clara, explicitar os principais aspectos de interesse

para profi ssionais de saúde no tocante a Tuberculose doença. O artigo divide-se em tópicos: Defi nição, Sintomatologia,

Diagnóstico, Tratamento, Multirresistência, Profi laxia, Formas de Contágio e Formas de Prevenção. Foram utilizadas

referências atuais sobre o tema, incluindo Manuais, Guidelines e Artigos científi cos diversos de bases de dados como

Up to Date e Science Direct. Discussão: Sinais e sintomas da doença aumentam o grau de suspeição da mesma, o

que torna o pedido de exames para confi rmação da infecção dentro de tempo hábil para instituição da terapêutica

adequada. Assim como diagnóstico e tratamento, medidas para evitar o contágio, em serviços de saúde, locais

com aglomerações humanas e em residências, são de fundamental importância no combate a tuberculose. Os

profi ssionais de saúde devem atentar para possíveis casos de resistência aos fármacos e as indicações de profi laxia,

pois tais variáveis são de extrema relevância no controle da disseminação da doença. Conclusão: Por tratar-se de

doença infecciosa que pode acometer todas as classes sociais, além de possuir formas diferentes de acometimen-

to, o conhecimento básico acerca da Tuberculose é deveras imprescindível em serviços de saúde, desde a atenção

primária até os centros de saúde com alta tecnologia.

Background and Objectives: Tuberculosis (TB) is an infectious disease with broad clinical spectrum, of which causative

agent is the Mycobacterium tuberculosis (Koch’s bacillus), a strictly aerobic mycobacteria. Although it is an ancient dise-

ase that has affected humans for centuries, being a major cause of death worldwide, different studies of the Ministry of

Health shows worrying fi gures with regard to new cases. Materials and Methods: This review article aims to objectively

and clearly explain the main aspects of interest for health professionals regarding tuberculosis. The article is divided

into the following topics: Defi nition, Symptoms, Diagnosis, Treatment, Multidrug resistance, Prophylaxis, Forms of In-

fection and Prevention Methods. We used current references on the subject, including Manuals, Guidelines and several

scientifi c databases such as Up to Date and Science Direct. Discussion: Signs and symptoms of the disease increase

Alexandre Daronco1, Eduardo Chaida Sonda1, Charlene dos Santos Silveira1, Grega Rúbia Bee1,Paola Passos1, Tássia Silvana Borges1, Lia Gonçalves Possuelo2,3, Marcelo Carneiro2 1Bolsistas PET Saúde – Vigilância em Saúde (Unisc); 2Tutores acadêmicos PET Saúde – Vigilância em Saúde (Unisc);3Mestrado em Promoção da Saúde (Unisc)

Aspectos relevantes sobre tuberculosepara profi ssionais de saúde Relevant aspects of tuberculosis for health professionals

RESUMO

ABSTRACT


ASPECTOS RELEVANTES SOBRE TUBERCULOSE PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEAlexandre Daronco, Eduardo Chaida Sonda, Charlene dos Santos Silveira, Grega Rúbia Bee, Paola Passos, Tássia Silvana Borges, Lia Gonçalves Possuelo, Marcelo Carneiro.

DEFINIÇÃO

SINTOMATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

Os sinais e sintomas podem estar associados ou sozi-nhos. O MS sugere que todos os profissionais de saúde que atendam pacientes interroguem quanto à presença dos sinto-mas abaixo listados (especialmente a tosse por período maior que 3 semanas)7.• Tosse: pode ser considerado o sintoma mais importante, sempre deve-se questionar se a tosse, quando presente, tem mais de 3 semanas. Se essa tosse está pelo período indicado este paciente deve ser investigado;• Suor Noturno: caracterizado por ser um suor intenso, que molha os lençóis;

A chave para o diagnóstico reside na suspeita da doença, sendo, na maioria das vezes, de fácil presunção se o paciente foi interrogado quanto aos sintomas. Após o paciente com

• Febre;• Falta de apetite;• Dores no peito;• Perda de peso;

Além de tais sintomas, característicos da doença, tam-bém se deve atentar para as formas extrapulmonares de TB. Geralmente, a TB extrapulmonar é paucibacilar, o que eviden-cia a importância do conhecimento prévio em relação a tais formas para que a hipótese diagnóstica seja aventada. São formas extrapulmonares:• TB Pleural – forma mais comum de acometimento extrapul-monar. Muito comum na TB primária, podendo ser resultante da disseminação contígua da infl amação parenquimatosa. Pode haver derrame pleural associado, que quando em volume mais signifi cativo leva a febre, dor torácica pleurítica e dispnéia8.• TB Linfonodal – particularmente frequente em pacientes com HIV associado. Há certa susceptibilidade de mulheres e crianças a esta forma extra-pulmonar8. Manifesta-se como tumefação indolor dos linfonodos, mais comumente os supra-claviculares e cervicais posteriores.• TB Genitourinária – responde por cerca de 15% dos casos extra--pulmonares nos EUA. As apresentações clínicas mais comuns são disúria, nictúria, hematúria, dor em fl ancos ou abdome8.• TB Esquelética – está relacionada a reativação de focos hematogênicos ou a disseminação a partir de linfonodos pa-ravertebrais8. As estruturas mais frequentemente acometidas são os corpos vertebrais, o que resulta em dores e surgimento de abcessos8.• TB Gastrintestinal – é incomum, sendo relacionada a deglu-tição do escarro e disseminação hematogênica. Pode resultar em dores abdominais e peritonite8.• TB Pericárdica – resulta da progressão do foco primário ou da reativação de foco latente/ruptura de linfonodo adjacente. Inicio pode ser subagudo, associado a febre, dispnéia, dor retroester-nal e alteração à ausculta cardíaca (atrito pericárdico)1,2,8.• TB Miliar – ocorre por disseminação hematogênica. As lesões consistem em granulomas, sendo as manifestações clinicas inespecíficas: febre, sudorese, anorexia e perda de peso7,8.• Meningite Tuberculosa – mais observada em crianças e infectados por HIV, sendo resultante de disseminação hema-togênica. Manifesta-se através de cefaléia, confusão mental, letargia, alteração do sensório e rigidez de nuca. A punção lombar constitui a base diagnóstica7,8.

A Tuberculose (TB) é uma patologia infecto-contagiosa com clínica ampla cujo agente causador é o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), uma micobactéria aeróbia estri-ta1. Apesar de tratar-se de doença antiga, que acomete seres humanos há séculos, sendo uma importante causa de morte no mundo inteiro, diferentes pesquisas do Ministério da Saú-de (MS) apontam números preocupantes no tocante a novos casos. Sendo assim, atualmente a TB está na “Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória”. Santa Cruz do Sul é um dos 15 municípios prioritários em combate a TB no estado do Rio Grande do Sul, o que justifica uma maior atenção à pacientes que apresentem queixas que os classifiquem como sintomáticos respiratórios2.

A TB acomete principalmente os pulmões, mas pode atingir ossos, olhos, genitálias, cérebro, pericárdio, linfono-dos e pele. Há formas extrapulmonares menos comuns que podem se manifestar na forma de otite, conjuntivite e erite-ma nodoso3. A via aérea é a única comprovadamente capaz de levar à infecção. Ao espirrar, tossir ou falar, a pessoa infectada expele o Mycobacterium tuberculosis. Pessoas que convivem mais intimamente podem inalar a micobactéria e se infectar. Dificilmente um contato casual e rápido pode levar à infecção3,4.

A probabilidade de contato com uma pessoa que apre-senta a forma infecciosa da doença, a intimidade e duração desse contato, o grau de infecciosidade do caso e o ambiente compartilhado no contato são os fatores mais relevantes na probabilidade de transmissão do bacilo5. O risco de desenvol-vimento da doença após a infecção é determinado por fatores endógenos (próprios do indivíduo), como a competência de seu sistema imunológico (que pode ser alterada por uso de algum medicamento, quimioterapia ou doença preexistente) ou exógenos (como meio em que habita)6.

the degree of suspicion, which makes it necessary to use tests to confi rm infection in time to establish appropriate

therapy. As well as diagnostic and treatment, measures to prevent infection in health services, crowded places and

residences, are essential when fi ghting tuberculosis. Health professionals should pay attention to possible cases

of drug resistance and indications for prophylaxis, because these variables are extremely important in controlling

disease dissemination.

Conclusion: As it is an infectious disease that can affect all social classes, as well as having different forms

of involvement, the basic knowledge about TB is indeed essential in health services, from primary care to

high-technology health centers.



A resistência do bacilo pode ser classif icada na se-guinte ordem12:- Resistência natural – surge no processo de multiplicação do bacilo;- Resistência primária – verif icada em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes; - Resistência adquirida ou secundária - ocorre em pacien-tes com tuberculose inicialmente sensível que se torna

RESISTÊNCIA

TRATAMENTO

O tratamento de primeira linha é feito com a utilização de 4 medicamentos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Nos dois primeiros meses são utilizados Rifam-picina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e Etambutol (E), seguido por mais 4 meses com RH.

A apresentação farmacológica deste esquema é em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medica-mentos (esquema RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg.

Durante os 2 meses iniciais (fase intensiva): - Peso corporal até 20 kg: R 10 mg/Kg/dia, H 10 mg/Kg/dia, Z 35 mg/Kg/dia, E 25 mg/Kg/dia. - Peso corporal de 20-35 Kg: 2 comprimidos RHZE. - Peso corporal entre 35-50 Kg: 3 comprimidos RHZE. - Peso corporal acima de 50 Kg: 4 comprimidos RHZE.

Durante os 4 meses seguintes de tratamento (fase de manutenção): - Peso corporal até 20 Kg: R 10 mg/Kg/dia e H 10 mg/Kg/dia. - Peso corporal de 20-35 Kg: 2 comprimidos RH.- Peso corporal entre 35-50 Kg: 3 comprimidos RH.- Peso corporal acima de 50 Kg: 4 comprimidos RH.

O tratamento correto leva à cura em praticamente 100% dos casos. É uma das prioridades apontadas pelo Ministério da Saúde quando há diagnóstico da doença, pois o correto tratamento leva à quebra na cadeia de transmissão do bacilo.

Esquemas Alternativos: • Forma meningoencefálica da TB: 2 meses com esque-

ma RHZE e 7 meses com esquema RH. Ao esquema, é associa-do o uso de corticoesteróide (Prednisona 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas, uso via oral ou endovenosa).

• Para menores de 10 anos com TB pulmonar e extrapul-monar: 2 meses de esquema RHZ e 4 meses com esquema RH. O etambutol não é utilizado devido à dificuldade de se prever neurite óptica.

• Esquema para TB multirresistente: Serão utilizados 5 medicamentos nos primeiros 2 meses (SEOZT) e 3 medica-mentos (EOT) nos últimos 4 meses.

• Falência ao esquema básico: Deverão ser utilizados os esquemas 2E5EOZT/4E3EOZ ou 12EOT, devendo ser avaliado primeiramente qual droga falhou no tratamento.

• Gestantes: Pode ser utilizado o esquema tradicional RHZE, entretanto não se deve aumentar as doses de R devido ao risco de hiperprotrombinemia e sangramento.

estes sintomas ser reconhecido (a partir daí é caracterizado como Sintomático Respiratório) deve-se confirmar a presença de TB doença. O Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactérias, lançado pelo Ministé-rio da Saúde no ano de 2008, constitui importante referência no tocante a estruturação e funcionamento de serviços de detecção de casos de tuberculose.Constituem formas de diagnóstico:

• Baciloscopia: exame de pesquisa de bacilos a partir do escarro do paciente. Baseia-se no achado de Bacilos Alcool Ácido Resistente (BAAR) ao exame microscópico. Possui baixo custo e é rápido, com sensibilidade de até 80%7,8. O método da microscopia consiste em análise de amostras coradas por Ziehl--Neelsen. O escarro deve ser coletado em duas oportunidades, a primeira no momento da consulta e a segunda no dia seguinte, pela manhã, logo após o paciente acordar. O escarro deve ser guardado em pote especial para este fi m e levado aos profi ssio-nais que encaminharão o material para análise ou diretamente entregue ao laboratório.

• Exame de Cultura: possui elevada especificidade e sensibilidade para diagnóstico de TB. Os métodos clássi-cos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura sólidos (Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh)4,7,8,9. Os antimicobacterianos testados em geral são estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por meio de técnicas moleculares. As indicações para realização do exame cultural são as seguintes: suspeitos de TB que possuam pou-cos bacilos nas amostras para baciloscopia, suspeitos de TB extrapulmonar, suspeitos de TB com dificuldade para coleta de amostra, contatos dos casos de TB resistente, pacientes com histórico de tratamento prévio, suspeitos de infecção por micobactérias não tuberculosas, todos os pacientes com imunodepressão, pacientes institucionalizados e presidiários7.

• Radiografia de Tórax: tem função de avaliar a presença de lesões nos pulmões devido à TB. O exame é de grande importância na avaliação de lesões passadas e do acometi-mento pulmonar atual, auxiliando na análise da extensão do comprometimento dos pulmões. A cavitação, única ou múl-tipla, geralmente sem nível hidroaéreo e cujo diâmetro não ultrapassa 5cm é altamente sugestiva de TB, embora não seja diagnóstica.

Um ponto relevante que deve ser frisado a respeito da TB é o Teste Tuberculínico (TT). Trata-se de um exame utiliza-do nas seguintes indicações:

• Investigação de infecção latente no adulto;• Investigação de infecção latente e de TB doença em crianças.No Brasil, a tuberculina utilizada para realização do

exame é o PPD-RT 23. A tuberculina é aplicada via intradér-mica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. Utiliza-se a dose de 0,1ml (contém 2 unidades de tuberculina).

A aplicação e a leitura são realizadas somente por profi ssionais treinados, sendo a leitura realizada 48 a 72 horas após a aplicação. O maior diâmetro transverso do endurado palpável é medido com régua milimetrada transparente e seu resultado lido em mm.

O TT é um método auxiliar de diagnóstico da tuberculose (doença latente) em pessoas sem sintomas. Caso o TT seja re-ator, o paciente iniciará tratamento apenas com isoniazida por período de 9 meses, conforme recomendações do MS.



resistente após a exposição aos medicamentos. As prin-cipais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso irregular do esquema terapêu-tico por má adesão ou falta temporária de medicamentos.

De acordo com o padrão de resistência do bacilo da tuberculose identif icado pelo teste de sensibilidade, a classif icação das resistências divide-se em: monorresis-tência que corresponde a resis tência a um fármaco ant i--TB; pol i r resis tência ou seja , resis tência a dois ou mais fármacos, exceto à associação rifampicina e isoniazida; multirresistência (MDR) conceituada como resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida; resistência extensi-va, isto é, resistência a r ifampicina e isoniazida acrescida à resistência a uma f luoroquinolona e a um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) (XDR – do inglês, extensively drug resistant – TB).

A incidência crescente de tuberculose multirresis-tente tem sido verif icada em todo o mundo, a par tir da introdução da rifampicina aos esquemas terapêuticos, no f inal da década de 70. Tal fato é considerado, pela Orga-nização Mundial da Saúde e organizações parceiras, um dos grandes desaf ios para o controle da doença no mun-do, pois se trata de resistência aos dois mais importantes medicamentos disponíveis para o tratamento da TB13.

Quimioprof ilaxia Primária - Recomenda-se a pre-venção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer. A H é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a TT. Se o resultado do TT for ≥ 5mm, a quimioprof ilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses; caso contrá-r io, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG14.

Quimioprofilaxia Secundária – É recomendada na infecção latente da TB. O fármaco utilizado é a isoniazida, 5 a 10mg/kg de peso, até a dose máxima de 300mg/dia. A indicação deste tratamento também depende de fatores como: idade, probabilidade de que o indivíduo tenha infec-ção latente e o risco de adoecimento4,8.

A transmissão do bacilo ocorre por via respiratória, através da inalação de aerossóis. A tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose pode levar a transmissão, espe-cialmente se o contato com tal indivíduo tem um período de maior tempo, como no caso de pessoas que convivem em am-bientes fechados (asilos e penitenciárias), serviços de saúde com internação e em famílias/pessoas que residam juntas13.

É preciso salientar que o contato casual com um doente dificilmente causa contágio. Após inicio do trata-mento, em cerca de 2 a 3 semanas, a transmissibilidade do bacilo diminui significativamente1,3,8.

Diversos são os aspectos que permeiam a quebra na cadeia de transmissão da TB, o que inclui um melhor entendi-mento quanto sua transmissão e tratamento, bem como sinais, sintomas e exames pertinentes no momento adequado. É ne-cessário atentar para o fato de que, através de medidas simples, a equipe de saúde, seja da atenção primária ou especializada, pode combater de modo efi caz a doença, não somente através de tratamentos, mas também da prevenção. Constituem formas de prevenção10,11:

• Evitar permanência ou internações desnecessárias;• Nos serviços ambulatoriais, reduzir o número de pacien-

tes nas salas de espera;• Orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e

seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado;

• Uso de exaustores ou ventiladores para que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição;

• Vacina BCG, cuja via de administração é intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Indicações: recém-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas, incluindo os recém-nascidos de mães com AIDS15; crianças com menos de 5 anos de idade que nunca tiverem sido vacinadas. A vacina previne contra as manifestações graves da primo-infecção, co-mo as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite em menores de cinco anos mas não evita a infecção tuberculosa15.

PROFILAXIA

FORMAS DE CONTÁGIO

FORMAS DE PREVENÇÃO

REFERÊNCIAS

1. WHO. Global Tuberculosis Control [Internet]. Geneva: World Health Organization. 2010 – [cited 2011 Jan 10]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf

2. PECT. Programa Estadual de Controle da Tuberculose do Estado do Rio Grande do Sul. Secretaria Estadual da Saúde. 2010 [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde, Grupo Hospitalar Conceição, Grupo Federal e Ensino e Pesquisa em Saúde e Serviço de Saúde Comunitária. 2011 – [cited 2011 Oct 24].disponível em: http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/tuberculosenaatencao.pdf

3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e tisiologia. III Diretrizes

para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. (2009) J. Bras Pneumol. 2009; 35(10): 1018-1048.

4. Manual de Recomendações para o Controle de Tuberculose no Brasil [Internet] Brasil: Ministério da Saúde. 2010 – [cited 2011 Jan 13]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_controle_tb_novo.pdf

5. Uthman OA, Yahaya I, Ashfaq K, et al. A trend analysis and sub-regional distribution in number of people living with HIV and dying with TB in Africa, 1991 to 2006. Int J Health Geogr. 2009; 24: 8-65.

6. Hino P, Santos CB, Villa TCS. Evolution of spatial and temporal of the tuberculosis patterns in Ribeirao Preto (SP, Brazil), from



resistente após a exposição aos medicamentos. As prin-cipais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso irregular do esquema terapêu-tico por má adesão ou falta temporária de medicamentos.

De acordo com o padrão de resistência do bacilo da tuberculose identif icado pelo teste de sensibilidade, a classif icação das resistências divide-se em: monorresis-tência que corresponde a resis tência a um fármaco ant i--TB; pol i r resis tência ou seja , resis tência a dois ou mais fármacos, exceto à associação rifampicina e isoniazida; multirresistência (MDR) conceituada como resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida; resistência extensi-va, isto é, resistência a r ifampicina e isoniazida acrescida à resistência a uma f luoroquinolona e a um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) (XDR – do inglês, extensively drug resistant – TB).

A incidência crescente de tuberculose multirresis-tente tem sido verif icada em todo o mundo, a par tir da introdução da rifampicina aos esquemas terapêuticos, no f inal da década de 70. Tal fato é considerado, pela Orga-nização Mundial da Saúde e organizações parceiras, um dos grandes desaf ios para o controle da doença no mun-do, pois se trata de resistência aos dois mais importantes medicamentos disponíveis para o tratamento da TB13.

Quimioprof ilaxia Primária - Recomenda-se a pre-venção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer. A H é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a TT. Se o resultado do TT for ≥ 5mm, a quimioprof ilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses; caso contrá-r io, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG14.

Quimioprofilaxia Secundária – É recomendada na infecção latente da TB. O fármaco utilizado é a isoniazida, 5 a 10mg/kg de peso, até a dose máxima de 300mg/dia. A indicação deste tratamento também depende de fatores como: idade, probabilidade de que o indivíduo tenha infec-ção latente e o risco de adoecimento4,8.

A transmissão do bacilo ocorre por via respiratória, através da inalação de aerossóis. A tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose pode levar a transmissão, espe-cialmente se o contato com tal indivíduo tem um período de maior tempo, como no caso de pessoas que convivem em am-bientes fechados (asilos e penitenciárias), serviços de saúde com internação e em famílias/pessoas que residam juntas13.

É preciso salientar que o contato casual com um doente dificilmente causa contágio. Após inicio do trata-mento, em cerca de 2 a 3 semanas, a transmissibilidade do bacilo diminui significativamente1,3,8.

Diversos são os aspectos que permeiam a quebra na cadeia de transmissão da TB, o que inclui um melhor entendi-mento quanto sua transmissão e tratamento, bem como sinais, sintomas e exames pertinentes no momento adequado. É ne-cessário atentar para o fato de que, através de medidas simples, a equipe de saúde, seja da atenção primária ou especializada, pode combater de modo efi caz a doença, não somente através de tratamentos, mas também da prevenção. Constituem formas de prevenção10,11:

• Evitar permanência ou internações desnecessárias;• Nos serviços ambulatoriais, reduzir o número de pacien-

tes nas salas de espera;• Orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e

seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado;

• Uso de exaustores ou ventiladores para que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição;

• Vacina BCG, cuja via de administração é intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Indicações: recém-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas, incluindo os recém-nascidos de mães com AIDS15; crianças com menos de 5 anos de idade que nunca tiverem sido vacinadas. A vacina previne contra as manifestações graves da primo-infecção, co-mo as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite em menores de cinco anos mas não evita a infecção tuberculosa15.

PROFILAXIA

FORMAS DE CONTÁGIO

FORMAS DE PREVENÇÃO

REFERÊNCIAS

1. WHO. Global Tuberculosis Control [Internet]. Geneva: World Health Organization. 2010 – [cited 2011 Jan 10]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf

2. PECT. Programa Estadual de Controle da Tuberculose do Estado do Rio Grande do Sul. Secretaria Estadual da Saúde. 2010 [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde, Grupo Hospitalar Conceição, Grupo Federal e Ensino e Pesquisa em Saúde e Serviço de Saúde Comunitária. 2011 – [cited 2011 Oct 24].disponível em: http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/tuberculosenaatencao.pdf

3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e tisiologia. III Diretrizes

para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. (2009) J. Bras Pneumol. 2009; 35(10): 1018-1048.

4. Manual de Recomendações para o Controle de Tuberculose no Brasil [Internet] Brasil: Ministério da Saúde. 2010 – [cited 2011 Jan 13]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_controle_tb_novo.pdf

5. Uthman OA, Yahaya I, Ashfaq K, et al. A trend analysis and sub-regional distribution in number of people living with HIV and dying with TB in Africa, 1991 to 2006. Int J Health Geogr. 2009; 24: 8-65.

6. Hino P, Santos CB, Villa TCS. Evolution of spatial and temporal of the tuberculosis patterns in Ribeirao Preto (SP, Brazil), from


1998 to 2002. J Bras Pneumol. 2005; 31(6): 523-7. 7. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso

Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. 2004; 30(Suppl 1): 5S-56.

8. Raviglione MC, O´Brien RJ. In Harrison medicina interna, 17. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2009. p. 1006-1020.

9. Horsburgh Jr CR. Revisting Rates of Reaction tuberculosis. Am J Resp Crit Care. 2010; 15(182): 420-425.

10. Pai M, Menzies R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-latenttuberculosis-infection-in-hiv-infectedpatients?source=search_result&search=Diagnosis+of+latent+tuberculosis+infection+in+adults&selectedTitle=3~63 (Acesso em 29/jul/2009).

11. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde. Arquitetura e Engenharia em Saúde: normas. Disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm (acesso em 03/Abr/2010).

12. Kritski AL. Emergência de tuberculose resistente: renovado desafio. J Bras Pneumol; 2010; 36(2): 157-158.

13. Stover DE. Approach to the HIV-infected patient with pulmonary symptoms. Disponivel em: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-hiv-infected-patient-with-pulmonary-symptoms (Acesso em 23/Mai/2011)

14. Kazi AM, Shah SA, Jenkins CA, et al. Risk factors and prevalence of tuberculosis, human immunodeficiency virus, syphilis, hepatitis B virus, and hepatitis C virus among prisoners in Pakistan. Int J Infect Dis 2010; 14: 60–66.

15. 14. Zamarioli LA et al. Identificação laboratorial de microbacterias em amostras respiratórias de pacientes HIV-positivos com suspeita de tuberculose. Rev Soc Bras Med Trop. 2009; 42(3): 290-297.





ARTIGO DE REVISÃO


[email protected]

DESCRITORES

polimixinasantimicrobianosresistência

KEYWORDS

polimixinsantimicrobialresistance

Polimixinas são antimicrobianos polipeptídicos que agem nas membranas celulares promovendo a diminuição da

integridade da parede celular e consequente morte celular bacteriana. Esses antimicrobianos são utilizados na prática

clínica para o tratamento de infecções por bacilos Gram negativos multirresistentes, como última opção terapêutica.

A resistência às polimixinas envolve modifi cações no lipopolissacarídeo da parede celular bacteriana, que diminuem a

afi nidade do antimicrobiano pela superfície celular. Essas modifi cações são reguladas por diferentes sistemas de dois

componentes que são ativados por fatores ambientais como presença de cátions, pH ou presença do antimicrobiano.

Esses fatores desencadeiam a ação uma cascata de genes que, por sua vez, desenvolvem o fenótipo de resistência às

polimixinas. A manutenção da viabilidade das polimixinas é essencial para o tratamento de infecções por bactérias

multirresistentes, enquanto novas opções terapêutica não estejam disponíveis.

Polymyxins are polypeptide antimicrobials that act in the cell membranes and promote decrease of the cell wall

integrity. These antimicrobials are used in the clinical practice for treatment of the multi-drug resistant Gram

negative bacilli infections as the last therapeutic option. The polymyxin resistance involves lipopolysaccharide

modifi cations that decrease the affi nity of the antimicrobial with the cell surface. These modifi cations are regulated

by two component systems that are active by environmental infl uences as cation presence, pH or polymyxin

exposure. The environmental infl uences initiate the action of the genes that develop the polymyxins resistant

phenotype. The polymyxins viability maintenance is essential for the treatment for multi-drug resistant bacilli

infections, while new therapeutic options are not available.

Raquel Girardello1, Ana Cristina Gales1

1Laboratório Especial de Microbiologia Clínica - LEMC/Lab ALERTA, Universidade Federal de São Paulo.

Resistência às Polimixinas: velhos antibióticos,últimas opções terapêuticasPolymyxins resistance: old antimicrobials, last therapeutic options

RESUMO

ABSTRACT


RESISTÊNCIA ÀS POLIMIXINAS: VELHOS ANTIBIÓTICOS, ÚLTIMAS OPÇÕES TERAPÊUTICASRaquel Girardello, Ana Cristina Gales.

RESISTÊNCIA ÀS POLIMIXINASAs polimixinas são antimicrobianos polipeptídicos des-

cobertos em 1947 como produto do microrganismo de solo Bacillus polymyxa. Esses antimicrobianos são utilizados na prática clínica nas formas de polimixina B e E, essa última também chamada de colistina. Ambas polimixinas apresen-tam a mesma atividade in vitro, sendo a única diferença apresentada na sua estrutura química, a presença de um aminoácido D-Leucina na molécula de colistina na mesma posição onde existe um D-fenilalanina da molécula da po-limixina B.1,2 A polimixina B é utilizada na forma de sulfato de polimixina B, enquanto a colistina é uma pró-droga, utilizada na forma de colistimetato de sódio que, após ser metabolizado é transformado em colistina base, que é o princípio ativo. Até a década de 1960 essas drogas eram as opções terapêuticas usadas para infecções graves por bactérias Gram-negativas, no entanto, elas apresentavam altas taxas de nefrotoxicidade e neurotoxicidade associada ao seu uso prolongado. Dessa forma, a partir da década de 1970, as polimixinas passaram, gradativamente, a ser substituídas por cefalosporinas de amplo espectro e ami-noglicosídeos que apresentavam o mesmo espectro de ati-vidade, mas com menor toxicidade dos que as mesmas. Até a década de 1990, as polimixinas eram utilizadas somente em formulações tópicas e no tratamento de infecções leves.

Atualmente, as taxas de infecções por bactérias Gram-negativas resistentes à maioria dos antimicrobianos utilizados comumente na prática clínica tem aumentado com grande rapidez, restringindo cada vez mais as opções terapêuticas. Associado a esse fato, a indústria farma-cêutica não tem produzido novos antimicrobianos com mecanismos de ação diferentes, para os quais as bactérias ainda não tenham desenvolvido mecanismo de resistência. Dessa forma, as polimixinas foram novamente introduzidas na prática clínica, em alguns casos, como última opção terapêutica ainda disponível.

A molécula de polimixina consiste de uma cadeia late-ral de ácidos graxos ligada a um anel peptídeo policatiônico composta de oito a dez aminoácidos3. Os antimicrobianos dessa classe agem nas membranas celulares bacteriana, re-movendo moléculas de cálcio e magnésio que estabilizam a parede celular, promovendo o aumento da permeabilidade das membranas e liberação dos componentes celulares, levando à morte celular bacteriana4.

Antimicrobianos dessa classe possuem um espectro de ação contra bactérias Gram-negativas, com algumas exceções como Proteus spp. Burkholderia spp., Serratia spp. e Providência spp., que apresentam resistência intrínseca a esse agente antimicrobiano. A resistência às polimixinas ainda é rara entre microrganismos não fermentadores. Um estudo recente do Sentry Antimicrobial Surveillance Program apontou que Polimixina B ainda apresenta exce-lente atividade contra bactérias Gram-negativas, incluindo aquelas que apresentam resistência aos carbapenens. No entanto, esses autores observaram uma tendência a um aumento da resistência às polimixinas entre os isolados de Klebsiella pneumoniae de hospitais localizados na América Latina. Esses isolados apresentam Concentrações Inibitó-rias Mínimas (CIMs) de polimixinas mais elevadas do que as observadas entre isolados não fermentadores que apresen-tam esse fenótipo1.

O mecanismo de resistência às polimixinas não está completamente elucidado até o momento. Em geral, são observados dois fenótipos de resistência às polimixinas. O primeiro, denominado resistência natural, provavelmente resultante de mutação no genoma bacteriano e que pro-move resistência com CIMs próximas aos pontos de corte da categoria de resistência5. O segundo fenótipo de resis-tência às polimixinas é denominado mecanismo adaptativo, no qual a bactéria, inicialmente sensível, se torna resistente após o uso da droga em concentrações subótimas. Esse último mecanismo pode levar a CIMs bem mais elevadas, acima de 128 µg/mL e é um fenótipo reversível na ausência da pressão seletiva estabelecida pela droga6.

Estudos em Salmonella enterica foram os primeiros a mostrar o envolvimento de alterações no lipopolissacarídeo (LPS) bacteriano e diminuição da atividade das polimixinas. Essa alteração se dá por uma adição de 4-amino-arabinose na porção do lipídio A do LPS, um dos principais componen-tes da parede celular de bactérias Gram-negativas7,8. Logo após os estudos com S. enterica, essas alterações de LPS também foram descritas em outras espécies, inclusive entre microrganismos não fermentadores como Pseudomonas aeruginosa9,10,11. Em Acinetobacter baumannii a adição de 4-amino-arabinose ainda não foi descrita. Nessa espécie, a modificação no LPS bacteriano é devido à adição de fos-foetanolamina ao lipídio A12, 13. Entre isolados de K. pneu-moniae, a resistência às polimixinas foi relacionada com o aumento da produção de cápsula polissacarídica, o que diminui a interação da droga com a superfície celular14,15,16.

A regulação gênica do desenvolvimento de resistência às polimixinas, conhecida até o momento, envolve sistemas de dois componentes (“Two Component Systems”). Esses sistemas são influenciados por fatores ambientais como presença de ferro, concentrações elevadas de cálcio ou baixas de magnésio, ou ainda, alterações de pH no meio17. Os sistemas de dois componentes são sistemas globais de regulação gênica, utilizados por diversas espécies bacteria-nas para regulação da expressão de diferentes fatores de resistência e também de virulência. Eles são constituídos por uma proteína sensor de histidina quinase que percebe estímulos ambientais, sofrendo uma reação de autofos-forilação, ativando uma segunda proteína citoplasmática, por uma reação de transfosforilação. A segunda proteína, então, promove a ativação ou repressão dos genes alvo, desencadeando a resistência às polimixinas18.

Estudos com isolados de K. pneumoniae mostraram a participação dos sistema PhoPQ e PmrAB em diferentes condições ambientais para o desenvolvimento de resistên-cia às polimixinas19,20. Mitrophanov et al19 observaram que em baixas concentrações de magnésio, o sistema PhoPQ é ativado promovendo a expressão do gene pmrD. Tanto a expressão de pmrD, quando a presença de ferro que es-timulam a ativação do sensor quinase pmrB, promovem a ativação de pmrA , que por sua vez, leva a modificações no LPS bacteriano em K. pneumoniae levando à resistência às polimixinas. O mesmo grupo de pesquisa, em estudos an-teriores avaliando outras enterobactérias como S. enterica



RESISTÊNCIA ÀS POLIMIXINASAs polimixinas são antimicrobianos polipeptídicos des-

cobertos em 1947 como produto do microrganismo de solo Bacillus polymyxa. Esses antimicrobianos são utilizados na prática clínica nas formas de polimixina B e E, essa última também chamada de colistina. Ambas polimixinas apresen-tam a mesma atividade in vitro, sendo a única diferença apresentada na sua estrutura química, a presença de um aminoácido D-Leucina na molécula de colistina na mesma posição onde existe um D-fenilalanina da molécula da po-limixina B.1,2 A polimixina B é utilizada na forma de sulfato de polimixina B, enquanto a colistina é uma pró-droga, utilizada na forma de colistimetato de sódio que, após ser metabolizado é transformado em colistina base, que é o princípio ativo. Até a década de 1960 essas drogas eram as opções terapêuticas usadas para infecções graves por bactérias Gram-negativas, no entanto, elas apresentavam altas taxas de nefrotoxicidade e neurotoxicidade associada ao seu uso prolongado. Dessa forma, a partir da década de 1970, as polimixinas passaram, gradativamente, a ser substituídas por cefalosporinas de amplo espectro e ami-noglicosídeos que apresentavam o mesmo espectro de ati-vidade, mas com menor toxicidade dos que as mesmas. Até a década de 1990, as polimixinas eram utilizadas somente em formulações tópicas e no tratamento de infecções leves.

Atualmente, as taxas de infecções por bactérias Gram-negativas resistentes à maioria dos antimicrobianos utilizados comumente na prática clínica tem aumentado com grande rapidez, restringindo cada vez mais as opções terapêuticas. Associado a esse fato, a indústria farma-cêutica não tem produzido novos antimicrobianos com mecanismos de ação diferentes, para os quais as bactérias ainda não tenham desenvolvido mecanismo de resistência. Dessa forma, as polimixinas foram novamente introduzidas na prática clínica, em alguns casos, como última opção terapêutica ainda disponível.

A molécula de polimixina consiste de uma cadeia late-ral de ácidos graxos ligada a um anel peptídeo policatiônico composta de oito a dez aminoácidos3. Os antimicrobianos dessa classe agem nas membranas celulares bacteriana, re-movendo moléculas de cálcio e magnésio que estabilizam a parede celular, promovendo o aumento da permeabilidade das membranas e liberação dos componentes celulares, levando à morte celular bacteriana4.

Antimicrobianos dessa classe possuem um espectro de ação contra bactérias Gram-negativas, com algumas exceções como Proteus spp. Burkholderia spp., Serratia spp. e Providência spp., que apresentam resistência intrínseca a esse agente antimicrobiano. A resistência às polimixinas ainda é rara entre microrganismos não fermentadores. Um estudo recente do Sentry Antimicrobial Surveillance Program apontou que Polimixina B ainda apresenta exce-lente atividade contra bactérias Gram-negativas, incluindo aquelas que apresentam resistência aos carbapenens. No entanto, esses autores observaram uma tendência a um aumento da resistência às polimixinas entre os isolados de Klebsiella pneumoniae de hospitais localizados na América Latina. Esses isolados apresentam Concentrações Inibitó-rias Mínimas (CIMs) de polimixinas mais elevadas do que as observadas entre isolados não fermentadores que apresen-tam esse fenótipo1.

O mecanismo de resistência às polimixinas não está completamente elucidado até o momento. Em geral, são observados dois fenótipos de resistência às polimixinas. O primeiro, denominado resistência natural, provavelmente resultante de mutação no genoma bacteriano e que pro-move resistência com CIMs próximas aos pontos de corte da categoria de resistência5. O segundo fenótipo de resis-tência às polimixinas é denominado mecanismo adaptativo, no qual a bactéria, inicialmente sensível, se torna resistente após o uso da droga em concentrações subótimas. Esse último mecanismo pode levar a CIMs bem mais elevadas, acima de 128 µg/mL e é um fenótipo reversível na ausência da pressão seletiva estabelecida pela droga6.

Estudos em Salmonella enterica foram os primeiros a mostrar o envolvimento de alterações no lipopolissacarídeo (LPS) bacteriano e diminuição da atividade das polimixinas. Essa alteração se dá por uma adição de 4-amino-arabinose na porção do lipídio A do LPS, um dos principais componen-tes da parede celular de bactérias Gram-negativas7,8. Logo após os estudos com S. enterica, essas alterações de LPS também foram descritas em outras espécies, inclusive entre microrganismos não fermentadores como Pseudomonas aeruginosa9,10,11. Em Acinetobacter baumannii a adição de 4-amino-arabinose ainda não foi descrita. Nessa espécie, a modificação no LPS bacteriano é devido à adição de fos-foetanolamina ao lipídio A12, 13. Entre isolados de K. pneu-moniae, a resistência às polimixinas foi relacionada com o aumento da produção de cápsula polissacarídica, o que diminui a interação da droga com a superfície celular14,15,16.

A regulação gênica do desenvolvimento de resistência às polimixinas, conhecida até o momento, envolve sistemas de dois componentes (“Two Component Systems”). Esses sistemas são influenciados por fatores ambientais como presença de ferro, concentrações elevadas de cálcio ou baixas de magnésio, ou ainda, alterações de pH no meio17. Os sistemas de dois componentes são sistemas globais de regulação gênica, utilizados por diversas espécies bacteria-nas para regulação da expressão de diferentes fatores de resistência e também de virulência. Eles são constituídos por uma proteína sensor de histidina quinase que percebe estímulos ambientais, sofrendo uma reação de autofos-forilação, ativando uma segunda proteína citoplasmática, por uma reação de transfosforilação. A segunda proteína, então, promove a ativação ou repressão dos genes alvo, desencadeando a resistência às polimixinas18.

Estudos com isolados de K. pneumoniae mostraram a participação dos sistema PhoPQ e PmrAB em diferentes condições ambientais para o desenvolvimento de resistên-cia às polimixinas19,20. Mitrophanov et al19 observaram que em baixas concentrações de magnésio, o sistema PhoPQ é ativado promovendo a expressão do gene pmrD. Tanto a expressão de pmrD, quando a presença de ferro que es-timulam a ativação do sensor quinase pmrB, promovem a ativação de pmrA , que por sua vez, leva a modificações no LPS bacteriano em K. pneumoniae levando à resistência às polimixinas. O mesmo grupo de pesquisa, em estudos an-teriores avaliando outras enterobactérias como S. enterica



e E. coli, mostraram a participação desses dois sistemas. No entanto, nessas duas espécies, tanto o sistema Pho-PQ quanto o sistema PmrAB ativam diretamente o gene pmrD21,22.

A resistência às polimixinas entre isolados de P. aeruginosa envolve uma complexa rede de sistemas de dois componentes. Nessa espécie já foram descritos três sistemas envolvidos com resistência às polimixinas, o sistema PmrAB, PhoPQ e, mais recentemente, o sistema ParRS13,23,-25. Alterações no sistema PmrAB, por meio de mutações no gene pmrB, o qual sua ex-pressão é dependente de pmrA, representam importantes mecanismos de regulação de resistência às polimixinas23,25. O sistema PhoPQ está envolvido na modificação do lipídio A do LPS de bactérias Gram-negativas, devido à mutações que levam a perda de função do gene phoQ e contribuem para o desenvolvimento de altos níveis de resistência às polimixinas13,23. Ambos os sistemas, PmrAB e PhoPQ, pro-movem modificações na expressão do operon arnBCADTEF responsável pela adição de 4-amino-arabinose no lipídio A, que leva à alteração no fenótipo de resistência às polimixinas em P. aeruginosa. O sistema de dois componentes ParRS foi o último descrito até o momento em isolados de P. aeruginosa com resistência adaptativa às polimixinas. Esse sistema foi relacionado a mutações no operon arnBCADTEF na presença de concentrações subinibitórias de polimixina, que levam a modificações no LPS e consequente resistência à mesma24.

Em A. baumannii, somente o operon pmrCAB foi des-crito, até o momento, sendo relacionado com a resistência às essas drogas. Seus genes compõem um sistema de dois componentes, onde o pmrB é o sensor de histidina quinase e o pmrA é a proteína reguladora da resposta. Esse sistema controla a expressão do gene pmrC o qual é responsável pela adição de fosfoetanolamina ao lipídio A do LPS da parede celular bacteriana. Assim como em P. aeruginosa, mutações no gene pmrB promovem diminuição da sensibi-lidade às polimixinas12,26.

Em 2010, Moffat et al27 sugeriram a hipótese de perda total do LPS bacteriano em isolados de A . baumannii com resistência in vitro à colistina. Esses autores observaram mutação no gene que codifica o LPS, lpxA , que levou a perda total do LPS da parede celular bacteriana e foi responsável pelo fenótipo de resistência em isolados de A. baumannii . Esses autores afirmam que a perda do LPS promoveu a diminuição da integridade da parede celular bacteriana e, consequentemente levou a mudanças no per-fil de sensibilidade dos isolados de A. baumannii . Alguns estudos descrevem a mudança do perfil de sensibilidade com reversão da resistência aos antimicrobianos, incluindo aqueles para os quais os isolados de Acinetobacter spp. são

intrinsecamente resistentes28. Moffat et al27 ainda sugerem que esses isolados de A. baumannii com resistência induzi-da às polimixinas, conseguem elaborar uma parede celular na ausência de LPS para sobreviver às pressões externas e internas sofridas pela célula bacteriana.

Em 2006, Li et al29 descreveram o aparecimento de heterorresistência à colistina em isolados de A. baumannii. Heterorresistência é denominada quando é detectado o surgimento de uma subpopulação resistente em uma po-pulação de isolados sensíveis à colistina. Após esse estudo, outros relatos de heterorresistência à colistina começaram a ser publicados em todo o mundo30,31,32,33. Entretanto, o conceito de heterorresistência ainda não é concenso en-tre pesquisadores. Ainda não se sabe se a base para essa resistência é a presença de uma população de indivíduos geneticamente distintos ou se a variação no sistema re-gulatório entre indivíduos idênticos pode ser suficiente para a expressão de resistência às polimixinas26. Segundo Cai et al34, a prévia exposição à colistina contribui para o desenvolvimento de heterorresistência, selecionando iso-lados com CIMs mais elevadas, o que pode levar a falha terapêutica. Lopez-Rojaz et al35 sugerem que as taxas de resistência às polimixinas ainda são baixas devido à um custo energético sofrido pelo isolado bacteriano para o desenvolvimento do fenótipo de resistência, reduzindo seu fitness. Entretanto, Rolain et al36 afirmam que essas taxas de resistência aumentarão assim que o uso da droga se tornar mais comum, levando ao desenvolvimento de resistência por adaptação à pressão seletiva exercida pela droga. Al--Sweih et al37 prevê grandes problemas clínicos assim que a atividade das polimixinas for reduzida e não existirem outras opções terapêuticas disponíveis para o tratamento de infecções por bacilos Gram-negativos multirresistentes.

A resistência aos diversos antimicrobianos apresen-tada por grande parte dos microrganismos causadores de infecções há algumas décadas vem aumentando as taxas de mortalidade por infecções que anteriormente eram facil-mente tratadas com beta-lactâmicos, em hospitais brasilei-ros e em todo o mundo. Novos alvos terapêuticos precisam ser descobertos já que esses microrganismos possuem um arsenal pronto para defesa contra os antimicrobianos já existentes. Dessa forma, as polimixinas tornaram-se a última opção para tratamento de infecções por bacilos Gram-negativos multirresistentes. Devido ao longo tempo em que esse antimicrobiano ficou em desuso, as taxas de sensibilidade a eles ainda são elevadas. No entanto, atual-mente o conhecimento dos mecanismos de resistência às polimixinas tornou-se essencial para manter a viabilidade dessa droga até que novas opções terapêuticas estejam prontas para serem utilizadas.

REFERÊNCIAS

1. Gales AC, Jones RN, Sader HS. Contemporary activity of colistin and polymyxin B against a worldwide collection of Gram-negative pathogens: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2006–09). J. Antimicrob. Chemother. 2011; 66:2070–2074.

2. Sader HS, Farrell DJ, Jones RN. Susceptibility of Klebsiella spp. to

colistin and polymyxin B: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2006–2009). International J. Antimicrob. Agents. 2011; 37:174–185.

3. Gales AC, Jones RN, Sader HS. Global assessment of the antimicrobial activity of polymyxin B against 54 731 clinical isolates of Gram-


negative bacilli: report from the SENTRY antimicrobial surveillance programme (2001-2004). Clin. Microbiol. Infect. 2006; 12(4):315-321.

4. Gales AC, Reis AO, Jones RN. Contemporary Assessment of Antimicrobial SusceptibilityTesting Methods for Polymyxin B and Colistin: Review of Available Interpretative Criteria and Quality Control Guidelines. J. Clin. Microbiol. 2001; 39(1):183–190.

5. CLSI. Clinical Laboratory Standard Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twenty-First Informational Supplement. Document M100-S22, Wayne, Pa. 2012.

6. Skiada A, Markogiannakis A, Plachouras D et al. Adaptive resistance to cationic compounds in Pseudomonas aeruginosa. Int. J. Antimicrob. Agents. 2011; 37:187–193.

7. Castelli MA, Véscovi EG, Soncini FC. The Phosphatase Activity Is the Target for Mg21 Regulation of the Sensor Protein PhoQ in Salmonella. J. Biol. Chem. 2000; 275(30):22948–22954.

8. Navarre WW, Halsey TA, Walthers D et al. Co-regulation of Salmonella enterica genes required for virulence and resistance to antimicrobial peptides by SlyA and PhoP/PhoQ. Mol. Microbiol. 2005; 56(2):492–508.

9. Gunn JS, Lim KB, Kruger J et al. PmrA-PmrB-regulated genes necessary for 4-aminoarabinose lipid A modification and polymyxin resistance. Mol. Microbiol. 1998;27(6):1171-1182.

10. Moskowitz SM, Ernst RK, Miller SI. PmrAB, a two-component regulatory system of Pseudomonas aeruginosa that modulates resistance to cationic antimicrobial peptides and addition of aminoarabinose to lipid A. J. Bacteriol. 2004; 186(2):575-579.

11. Winfield MD, Latifi T, Groisman EA. Transcriptional regulation of the 4-amino-4-deoxy-L-arabinose biosynthetic genes in Yersinia pestis. J. Biol. Chem. 2005; 280(15):14765-14772.

12. Arroyo LA, Herrera CM, Fernandez L et al. The pmrCAB Operon Mediates Polymyxin Resistance in Acinetobacter baumannii ATCC 17978 and Clinical Isolates through Phosphoethanolamine Modification of Lipid A. Antimicrob. Agents Chemother. 2011; 55(8):3743-3751.

13. Miller AK, Brannon MK, Stevens L et al. PhoQ mutations promote lipid A modification and polymyxin resistance of Pseudomonas aeruginosa found in colistin-treated cystic fibrosis patients. Antimicrob. Agents Chemother. 2011; 55(12):5761-5769.

14. Campos MA, Vargas MA, Regueiro V et al. Capsule Polysaccharide Mediates Bacterial Resistance to Antimicrobial Peptides Infect. Immun. 2004; 72(12):7107–7114.

15. Llobet E, Tomas JM, Bengoechea JA. Capsule polysaccharide is a bacterial decoy for antimicrobial peptides. Microbiol. 2008; 154:3877–3886.

16. Cheng HY, Chen YF, Peng HL. Molecular characterization of the PhoPQ-PmrDPmrAB mediated pathway regulating polymyxin B resistance in Klebsiella pneumoniae CG43. J. Biomed. Scien. 2010; 17:60.

17. Groisman EA, Kayser J, Soncini FC. Regulation of Polymyxin Resistance and Adaptation to Low-Mg2+ Environments. J. Bacteriol. 1997; 179(22):7040-7045.

18. Gooderham WJ; Hancock REW. Regulation of virulence and antibiotic resistance by two-component regulatory systems in Pseudomonas aeruginosa. FEMS Microbiol Rev. 2009; 33:279–294.

19. Mitrophanov AY, Jewett MW, Hadley TJ, Groisman EA. Evolution and dynamics of regulatory architectures controlling polymyxin B resistance in enteric bacteria. PLoS Genet. 2008; 4(10):e1000233.

20. Mitrophanov AY, Groisman EA. Signal integration in bacterial two-component regulatory systems. Genes Dev. 2008; 22(19):2601-2611. Review.

21. Kato A, Latifi T, Groisman EA. Closing the loop: the PmrA/PmrB two-component system negatively controls expression of its

posttranscriptional activator PmrD. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003; 100(8):4706-4711.

22. Kato A, Mitrophanov AY, Groisman EA. A connector of two-component regulatory systems promotes signal amplification and persistence of expression. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104(29):12063-12068.

23. Barrow K, Kwon DH. Alterations in two-component regulatory systems of phoPQ and pmrAB are associated with polymyxin B resistance in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother. 2009; 53(12):5150-5154.

24. Fernández L, Gooderham WJ, Bains M et al. Adaptive resistance to the “last hope” antibiotics polymyxin B and colistin in Pseudomonas aeruginosa is mediated by the novel two-component regulatory system ParR-ParS. Antimicrob. Agents Chemother. 2010; 54(8):3372-3382.

25. Moskowitz SM, Brannon MK, Dasgupta N et al. PmrB mutations promote polymyxin resistance of Pseudomonas aeruginosa isolated from colistin-treated cystic fibrosis patients. Antimicrob. Agents Chemother. 2012; 56(2):1019-1030.

26. Adams MD, Nickel GC, Bajaksouzian S et al. Resistance to Colistin in Acinetobacter baumannii Associated with Mutations in the PmrAB Two-Component System. Antimicrob. Agents Chemother. 2009;53(9):3628-3634.

27. Moffatt JH, Harper M, Harrison P et al. Colistin resistance in Acinetobacter baumannii is mediated by complete loss of lipopolysaccharide production. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(12):4971-4977.

28. Gordon NC, Png K, Wareham DW. Potent synergy and sustained bactericidal activity of a vancomycin-colistin combination versus multidrug-resistant strains of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(12):5316-5322.

29. Li J, Rayner CR, Nation RL et al. Heteroresistance to colistin in multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:2946–2950.

30. Ko KS, Suh JY, Kwon KT et al. High rates of resistance to colistin and polymyxin B in subgroups of Acinetobacter baumannii isolates from Korea. J Antimicrob Chemother. 2007; 60(5):1163-1167.

31. Yau W, Owen RJ, Poudyal A et al. Colistin hetero-resistance in multidrug-resistant Acinetobacter baumannii clinical isolates from the Western Pacific region in the SENTRY antimicrobial surveillance programme. J Infect. 2009; 58(2):138-144.

32. Rodriguez CH, Bombicino K, Granados G et al. Selection of colistin-resistant Acinetobacter baumannii isolates inpostneurosurgical meningitis in an intensive care unit with high presence of heteroresistance to colistin. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009; 65(2):188-191.

33. Chang KC, Lin MF, Lin NT et al. Clonal spread of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in eastern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2012; 45(1):37-42.

34. Cai Y, Chai D, Wang R et al. Colistin resistance of Acinetobacter baumannii: clinical reports, mechanisms and antimicrobial strategies. J. Antimicrob. Chemother. 2012. [Epub ahead of print].

35. López-Rojas R, Domínguez-Herrera J, McConnell MJ et al. Impaired virulence and in vivo fitness of colistin-resistant Acinetobacter baumannii. J Infect Dis. 2011; 203(4):545-548.

36. Rolain JM, Roch A, Castanier M et al. Acinetobacter baumannii resistant to colistin with impaired virulence: a case report from France. J Infect Dis. 2011; 204(7):1146-1167.

37. Al-Sweih NA, Al-Hubail MA, Rotimi VO. Emergence of tigecycline and colistin resistance in Acinetobacter species isolated from patients in Kuwait hospitals. J Chemother. 2011; 23(1):13-16.




RELATO DE EXPERIÊNCIA

A paroníquia é uma infl amação da prega ungueal posterior e compromete parte das dobras laterais1. Pode ser classifi cada em aguda ou crônica e o principal fator relacionado à paroníquia aguda é o trauma direto ou indireto, permitindo a inoculação de patógenos e consequente infecção, enquanto a paroníquia crônica é caracterizada por uma reação infl amatória multifatorial da unha provocada por irritantes ou alérgenos. Desse modo, a

Maiara Costa Beber¹, Patrícia Cauduro², Eduardo Chaida Sonda³, Juliano de Avelar Breunig4

1,2,3Acadêmica(o) Medicina (Unisc), 4Médico Dermatologista, Doutor em Medicina (PUCRS), Professor de Dermatologia (Unisc)

Alteração crônica periungueal

Figura 1 - Infl amação dos tecidos periungueais com distrofi as ungueais associadas.

INTRODUÇÃOforma crônica atinge com maior frequência trabalhadores de lavanderias, domésticas, serviços de limpeza, manipu-ladores de alimentos, membros da equipe de enfermagem e nadadores2. A maioria dos casos são encontrados em pacientes entre 30 e 60 anos, porém pode ser visto em crianças com hábito de sucção do polegar3. Além disso, normalmente os dedos médios das mãos são os mais aco-metidos em virtude de estarem mais propensos a traumas e é comum o desenvolvimento da paroníquia aguda como complicação da paroníquia crônica2.


[email protected]

Paciente feminina apresenta problemas ungueais há 10 anos, com dor e drenagem de secre-ção intermitentes (Fig. 1). Ao consultar há odor fétido e dor nas dobras ungueais proximais e laterais de vários quirodáctilos. Trabalha como faxineira e relatou que havia realizado inúmeros tratamentos sem, no entanto, obter resultados.

CASO


ALTERAÇÃO CRÔNICA PERIUNGUEALMaiara Costa Beber, Patrícia Cauduro, Eduardo Chaida Sonda, Juliano de Avelar Breunig.

A paciente foi orientada de que a real causa de sua doença é o contato com os detergentes e ambientes úmidos sem proteção das mãos, e que sem alguns cuidados preventivos não aconte-ceria melhora (uso de luvas ao lidar com detergentes). Além das orientações foi prescrito antibiótico e antifúngico sistêmico. Em uma semana houve resolução da dor e do odor e quatro meses após o início do tratamento, com a paciente seguindo as orienta-ções e cuidados, houve melhora importante, já com crescimento de unha normal. Em uma semana houve resolução da dor e do odor e quatro meses após o início do tratamento, com a paciente seguindo as orientações e cuidados, houve melhora importante, já com crescimento de unha normal (Fig. 2). A fi brose causada pela cronicidade da infl amação/infecção, porém, manteve-se. Para reso-lução da fi brose poderia ser realizado tratamento cirúrgico, porém a paciente não julgou necessário.

A paroníquia crônica é uma dermatose infl amatória que acomete a região do eponíquio, provocando hipertrofi a, eritema, dor e distrofi a da unha. Em segundo plano pode haver infecção associada. Quanto à etiologia, pode ser diretamente devido a uma irritação associada com o trabalho molhado ou materiais cáusticos (mãos frias e molhadas estão associadas a paroníquia crônica) e, secundariamente, devido a infecção por gram negativos e fungos, principalmente leveduras2,3. É uma doença ocupacional em donas de casa, empregadas domésticas, lavadeiras e em indivíduos que trabalham em serviços de copa, de bares e restaurantes. Outro fator importante em mulheres é a retirada da cutícula por impo-sição estética, o que facilita a instalação da infecção1. A profi ssão de nossa paciente envolve manipulação frequente de água. Isso corrobora a teoria de dano à cutícula, formação de espaço entre a dobra ungueal e a placa ungueal, favorecendo a entrada de agen-tes e manutenção do processo infl amatório4.

CONDUTA

DISCUSSÃO

Figura 2 - Resolução da infl amação/infecção, porém há fi brose rema-nescente nas regiões periungueais afetadas. Observe o crescimento de unha normal nas porções proximais das mesmas.

A clínica começa como um ligeiro edema na base de uma ou mais unhas. A cutícula é logo perdida e pode acontecer for-mação de pus abaixo da dobra ungueal. A infl amação adjacente à matriz perturba o crescimento das unhas, resultando em sulcos transversais e outras irregularidades de superfície, que podem ser combinados com descoloração2,3. Há uma relação com a Candida (principalmente a C. albicans), mas provavelmente grande parte da infl amação crônica surge a partir de uma reação irritante na prega ungueal. Se há perda da cutícula, o detergente e outros solventes podem ter acesso sob a prega ungueal e agirem como agentes ir-ritantes por tempo prolongado. Exacerbações ocorrem de tempos em tempos e são devidas à infecção bacteriana secundária2,3. A evolução crônica da doença produz alterações ungueais e o quadro é bastante confundido com micose pelo leigo1.

Uma complicação comum é paroníquia aguda, resultante de uma infecção, a qual normalmente são encontrados organismos como o Staphylococcus aureus ou albus, Proteus vulgaris, Escherichia coli e Pseudomonas pyocyanea, sendo que o S. aureus desempenha um papel mais ativo no início do processo, penetrando a queratina na base da haste e abrindo a dobra da prega2. Entre os principais diagnósticos diferenciais, está o carcinoma escamoso da unha, melanoma e metástases, devendo o médico suspeitar dessas condições quando o processo infl amatório crônico não responder ao tratamento incial. Ainda, doenças como psoríase, eczema e síndrome de Reiter podem envolver a região ungueal2,3. Entre as manifestações ungueais do pênfi go vulgar, a paroníquia crônica é o achado mais frequente5. Por conseguinte, pacientes realizando quimioterapia ou em uso de antirretrovirais e retinóides estão mais propensos a desenvolver paroníquia aguda com desenvolvimento de granuloma piogênico que pode se cronifi car2,3.

O tratamento é uma combinação de proteção contra precipi-tantes (geralmente com luvas), e de medicamentos. Talvez a parte mais importante do tratamento, mas mais difícil de conseguir, é a de manter as mãos secas3. Para todo o trabalho molhado do paciente devem ser aconselhados o uso de luvas de látex (ou de vinil nos pacientes alérgicos ao látex) e evitar manicure das pregas ungueais proximais. Se a mão mantém-se úmida sob as luvas pode-se utilizar luvas de algodão abaixo da de látex ou vinil.

Se esta fase da terapia não é adequadamente instituida, pode haver falha em qualquer tratamento médico fornecido. Um antifúngico tópico de largo espectro pode ser utilizado para tratar a condição e prevenir a recorrência. Aplicação de loções emolien-tes para lubrifi car a cutícula e as mãos é geralmente benéfi co2. A terapia tópica geralmente requer uma combinação de esteróides e antimicrobianos3. Um esteróide potente pode ser utilizado durante curtos períodos quando há cobertura antimicrobiana adequada. Injetar triamcinolona (2,5mg / mL) pode ser útil em alguns casos. Antifúngicos imidazólicos tópicos são, geralmente, sufi cientes para tratar Candida e podem proporcionar uma terapia modesta contra algumas bactérias. Quando as características são marcadas, antibi-óticos orais apropriados para S. aureus podem ser usados3.

É importante em pacientes com pênfi go vulgar e paroníquia estar ciente de que as alterações nas unhas podem ser uma ma-nifestação da doença auto-imune, e, nestes casos, o tratamento dirigido contra fungos, bactérias e vírus podem não ser efi cazes5. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos resistentes ao tra-tamento clínico e tem como objetivo a retirada da prega ungueal proximal4. Nas sociedades onde máquinas de lavar louça e máqui-nas de lavar mecânicas se tornaram eletrodomésticos comuns, a paroníquia crônica raramente é encontrada3.



A paciente foi orientada de que a real causa de sua doença é o contato com os detergentes e ambientes úmidos sem proteção das mãos, e que sem alguns cuidados preventivos não aconte-ceria melhora (uso de luvas ao lidar com detergentes). Além das orientações foi prescrito antibiótico e antifúngico sistêmico. Em uma semana houve resolução da dor e do odor e quatro meses após o início do tratamento, com a paciente seguindo as orienta-ções e cuidados, houve melhora importante, já com crescimento de unha normal. Em uma semana houve resolução da dor e do odor e quatro meses após o início do tratamento, com a paciente seguindo as orientações e cuidados, houve melhora importante, já com crescimento de unha normal (Fig. 2). A fi brose causada pela cronicidade da infl amação/infecção, porém, manteve-se. Para reso-lução da fi brose poderia ser realizado tratamento cirúrgico, porém a paciente não julgou necessário.

A paroníquia crônica é uma dermatose infl amatória que acomete a região do eponíquio, provocando hipertrofi a, eritema, dor e distrofi a da unha. Em segundo plano pode haver infecção associada. Quanto à etiologia, pode ser diretamente devido a uma irritação associada com o trabalho molhado ou materiais cáusticos (mãos frias e molhadas estão associadas a paroníquia crônica) e, secundariamente, devido a infecção por gram negativos e fungos, principalmente leveduras2,3. É uma doença ocupacional em donas de casa, empregadas domésticas, lavadeiras e em indivíduos que trabalham em serviços de copa, de bares e restaurantes. Outro fator importante em mulheres é a retirada da cutícula por impo-sição estética, o que facilita a instalação da infecção1. A profi ssão de nossa paciente envolve manipulação frequente de água. Isso corrobora a teoria de dano à cutícula, formação de espaço entre a dobra ungueal e a placa ungueal, favorecendo a entrada de agen-tes e manutenção do processo infl amatório4.

CONDUTA

DISCUSSÃO

Figura 2 - Resolução da infl amação/infecção, porém há fi brose rema-nescente nas regiões periungueais afetadas. Observe o crescimento de unha normal nas porções proximais das mesmas.

A clínica começa como um ligeiro edema na base de uma ou mais unhas. A cutícula é logo perdida e pode acontecer for-mação de pus abaixo da dobra ungueal. A infl amação adjacente à matriz perturba o crescimento das unhas, resultando em sulcos transversais e outras irregularidades de superfície, que podem ser combinados com descoloração2,3. Há uma relação com a Candida (principalmente a C. albicans), mas provavelmente grande parte da infl amação crônica surge a partir de uma reação irritante na prega ungueal. Se há perda da cutícula, o detergente e outros solventes podem ter acesso sob a prega ungueal e agirem como agentes ir-ritantes por tempo prolongado. Exacerbações ocorrem de tempos em tempos e são devidas à infecção bacteriana secundária2,3. A evolução crônica da doença produz alterações ungueais e o quadro é bastante confundido com micose pelo leigo1.

Uma complicação comum é paroníquia aguda, resultante de uma infecção, a qual normalmente são encontrados organismos como o Staphylococcus aureus ou albus, Proteus vulgaris, Escherichia coli e Pseudomonas pyocyanea, sendo que o S. aureus desempenha um papel mais ativo no início do processo, penetrando a queratina na base da haste e abrindo a dobra da prega2. Entre os principais diagnósticos diferenciais, está o carcinoma escamoso da unha, melanoma e metástases, devendo o médico suspeitar dessas condições quando o processo infl amatório crônico não responder ao tratamento incial. Ainda, doenças como psoríase, eczema e síndrome de Reiter podem envolver a região ungueal2,3. Entre as manifestações ungueais do pênfi go vulgar, a paroníquia crônica é o achado mais frequente5. Por conseguinte, pacientes realizando quimioterapia ou em uso de antirretrovirais e retinóides estão mais propensos a desenvolver paroníquia aguda com desenvolvimento de granuloma piogênico que pode se cronifi car2,3.

O tratamento é uma combinação de proteção contra precipi-tantes (geralmente com luvas), e de medicamentos. Talvez a parte mais importante do tratamento, mas mais difícil de conseguir, é a de manter as mãos secas3. Para todo o trabalho molhado do paciente devem ser aconselhados o uso de luvas de látex (ou de vinil nos pacientes alérgicos ao látex) e evitar manicure das pregas ungueais proximais. Se a mão mantém-se úmida sob as luvas pode-se utilizar luvas de algodão abaixo da de látex ou vinil.

Se esta fase da terapia não é adequadamente instituida, pode haver falha em qualquer tratamento médico fornecido. Um antifúngico tópico de largo espectro pode ser utilizado para tratar a condição e prevenir a recorrência. Aplicação de loções emolien-tes para lubrifi car a cutícula e as mãos é geralmente benéfi co2. A terapia tópica geralmente requer uma combinação de esteróides e antimicrobianos3. Um esteróide potente pode ser utilizado durante curtos períodos quando há cobertura antimicrobiana adequada. Injetar triamcinolona (2,5mg / mL) pode ser útil em alguns casos. Antifúngicos imidazólicos tópicos são, geralmente, sufi cientes para tratar Candida e podem proporcionar uma terapia modesta contra algumas bactérias. Quando as características são marcadas, antibi-óticos orais apropriados para S. aureus podem ser usados3.

É importante em pacientes com pênfi go vulgar e paroníquia estar ciente de que as alterações nas unhas podem ser uma ma-nifestação da doença auto-imune, e, nestes casos, o tratamento dirigido contra fungos, bactérias e vírus podem não ser efi cazes5. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos resistentes ao tra-tamento clínico e tem como objetivo a retirada da prega ungueal proximal4. Nas sociedades onde máquinas de lavar louça e máqui-nas de lavar mecânicas se tornaram eletrodomésticos comuns, a paroníquia crônica raramente é encontrada3.




A paroníquia crônica é uma condição clínica que intefere no desempenho laboral e uma ampla gama de serviços predispõem a uma maior incidência dessa doença. É importante ressaltar que há meios para prevenir a paroníqua crônica através da aplicação de loção

CONCLUSÃOhidratante após lavar as mãos, evitar o contato prolongado com subs-tâncias irritantes, evitar o hábito de sucção do dedo, manter a unhas curtas e usar luvas de borracha com forro de algodão. Portanto, deve-se ressaltar a importância de realizar o diagnóstico diferencial com tumores malignos e ao iniciar o tratamento, explicar ao paciente que esse poderá ser longo, pois a resposta é lenta e o sucesso depen-derá também da tomada de medidas preventivas por parte do paciente.

REFERÊNCIAS

1. Sampaio SAP, Rivviti EA. Dermatologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007.

2. Rigopoulos D, Larios G, Gregoriou S, et al. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician. 2008; 77 (3): 339–46. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2008/0201/p339.html

3. Berker D, Baran R. Disorders of nails. Rook’s Textbook of Dermatology. 8 ed. Oxford, UK: Blackwell Science; 2010:65.1.

4. Di Chiacchio N, Debs EAF, Tassara G. Tratamento cirúrgico da paroníquia crônica. Estudo comparativo de 138 cirurgias utilizando duas técnicas diferentes. Surgical & Cosmetic Dermatology. 2009; 1(1): 21-24. Disponível em: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=265520995007

5. Cahali JB, Kakuda EYS, Santi CG, et al. Nail manifestations in pemphigus vulgaris. Rev. Hosp. Clin. 2002; 57(5): 229-234.

Rev Epidemiol Control Infect. 2012;2(2):73



CARTA AO EDITOR


[email protected]

A aquisição do Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) está associada a fatores intrínsecos do paciente (gravidade da doença, o uso de antimicrobiano e a submissão a procedimento cirúrgico) e a fatores extrínsecos (contaminação ambiental e a transferência do Enterococcus através das mãos dos profi ssionais de saúde). As principais síndromes clínicas associadas ao VRE são as infecções urinárias, endocardites, bacteremia e infecções de feridas cirúrgicas e crônicas como as úlceras por pressão1,2. O aumento do número de pacientes infectados e colonizados por VRE é mundial. Um estudo envolvendo países da Europa, da América Latina e da América do Norte, no período de 1998 a 2004, observou um aumento de duas vezes na taxa de pacientes colonizados por VRE na América do Norte. Na Europa e América Latina as taxas se elevaram, mas de maneira me-nos expressiva3. No Rio Grande do Sul observamos nesses dois últimos anos um aumento signifi cativo no número de casos, tanto colonização quanto infecção, em diversos hospitais de maior porte, caracterizando-se um surto. Na cidade de Porto Alegre, detectaram-se 11 casos em 2009

(a partir de julho); 235 casos em 2010; e 254 casos em 2011 (somente janeiro a junho). No Hospital Nossa Senhora da Conceição o primeiro surto de VRE ocorreu em 2000. Após 10 anos de controle, a instituição enfrenta um novo surto, com o primeiro caso em abril/2010. Atual-mente, a incidência combinada de colonização/infecção é de 3/1000 pacientes hospitalizados. A prevenção e o controle da disseminação do VRE requerem esforços multiprofi ssionais: a informação aos profi ssionais da área de saúde da repercussão da resistência à vanco-micina, detecção precoce dos casos, a rápida notifi cação do VRE pelo laboratório de microbiologia, imediata implementação de precauções de contato e adoção de políticas para uso racional de antimicrobia-nos4. Felizmente, para tratamento de infecções causadas por VRE as opções terapêuticas são mais numerosas do que para gram-negativos multirresistentes: drogas como linezolida, tigeciclina e daptomicina despontam como alternativas5. Entretanto, todos esses medicamentos têm custo elevado, e ainda não foram consistentemente avaliados no tratamento das diferentes síndromes clínicas de infecção por VRE.

Diego Rodrigues Falci1, Micheline Gisele Dalarosa1

1Serviço de Controle de Infecção; Hospital Nossa Senhora da Conceição; Grupo Hospitalar Conceição; Porto Alegre; Rio Grande do Sul; Brasil

Enterococcus Resistente à Vancomicina:um problema no Rio Grande do Sul

1. Hayden MK, et al. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients’ environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(2):149-54.

2. Zirakzadeh A and R Patel. Vancomycin-resistant enterococci: colonization, infection, detection, and treatment. Mayo Clin Proc 2006;81(4):529-36.

3. Moet GJ, et al. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe:

report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57(1):7-13.

4. Siegel JD, et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control 2007; 35(Suppl 2): 65S-164.

5. Wang JL and PR Hsueh. Therapeutic options for infections due to vancomycin-resistant enterococci. Expert Opin Pharmacother 2009. p. 785-96.





CARTA AO EDITOR


[email protected]

A aquisição do Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) está associada a fatores intrínsecos do paciente (gravidade da doença, o uso de antimicrobiano e a submissão a procedimento cirúrgico) e a fatores extrínsecos (contaminação ambiental e a transferência do Enterococcus através das mãos dos profi ssionais de saúde). As principais síndromes clínicas associadas ao VRE são as infecções urinárias, endocardites, bacteremia e infecções de feridas cirúrgicas e crônicas como as úlceras por pressão1,2. O aumento do número de pacientes infectados e colonizados por VRE é mundial. Um estudo envolvendo países da Europa, da América Latina e da América do Norte, no período de 1998 a 2004, observou um aumento de duas vezes na taxa de pacientes colonizados por VRE na América do Norte. Na Europa e América Latina as taxas se elevaram, mas de maneira me-nos expressiva3. No Rio Grande do Sul observamos nesses dois últimos anos um aumento signifi cativo no número de casos, tanto colonização quanto infecção, em diversos hospitais de maior porte, caracterizando-se um surto. Na cidade de Porto Alegre, detectaram-se 11 casos em 2009

(a partir de julho); 235 casos em 2010; e 254 casos em 2011 (somente janeiro a junho). No Hospital Nossa Senhora da Conceição o primeiro surto de VRE ocorreu em 2000. Após 10 anos de controle, a instituição enfrenta um novo surto, com o primeiro caso em abril/2010. Atual-mente, a incidência combinada de colonização/infecção é de 3/1000 pacientes hospitalizados. A prevenção e o controle da disseminação do VRE requerem esforços multiprofi ssionais: a informação aos profi ssionais da área de saúde da repercussão da resistência à vanco-micina, detecção precoce dos casos, a rápida notifi cação do VRE pelo laboratório de microbiologia, imediata implementação de precauções de contato e adoção de políticas para uso racional de antimicrobia-nos4. Felizmente, para tratamento de infecções causadas por VRE as opções terapêuticas são mais numerosas do que para gram-negativos multirresistentes: drogas como linezolida, tigeciclina e daptomicina despontam como alternativas5. Entretanto, todos esses medicamentos têm custo elevado, e ainda não foram consistentemente avaliados no tratamento das diferentes síndromes clínicas de infecção por VRE.

Diego Rodrigues Falci1, Micheline Gisele Dalarosa1

1Serviço de Controle de Infecção; Hospital Nossa Senhora da Conceição; Grupo Hospitalar Conceição; Porto Alegre; Rio Grande do Sul; Brasil

Enterococcus Resistente à Vancomicina:um problema no Rio Grande do Sul

1. Hayden MK, et al. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients’ environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(2):149-54.

2. Zirakzadeh A and R Patel. Vancomycin-resistant enterococci: colonization, infection, detection, and treatment. Mayo Clin Proc 2006;81(4):529-36.

3. Moet GJ, et al. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe:

report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57(1):7-13.

4. Siegel JD, et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control 2007; 35(Suppl 2): 65S-164.

5. Wang JL and PR Hsueh. Therapeutic options for infections due to vancomycin-resistant enterococci. Expert Opin Pharmacother 2009. p. 785-96.





CARTA AO EDITOR


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Sepse é uma importante causa de morbimortalidade entre os recém-nascidos (RN). Sepse neonatal tardia é defi nida como o início dos sintomas após 72 horas de vida. Os principais agentes envolvidos são: estafi lococos coagulase negativos, Staphylococcus aureus, seguidos de infecções fúngicas e por gram negativos.

Durante as últimas décadas, a incidência de infecções por Candida tem aumentado com os avanços no cuidado de bebês prematuros, especialmente naqueles com peso < 1500g ao nas-cimento. Em RN com peso < 1000g, mais de 60% são colonizados antes de completar 6 semanas de vida. Assim, para essa população, estudos tem sugerido uso de profi laxia com fl uconazol (3mg/kg/dia) três vezes por semana. Independente de idade gestacional ou peso ao nascer, devemos aventar a possibilidade de infecção fúngi-ca invasiva para RN com suspeita clínica de sepse tardia, iniciando terapia empírica, dada a elevada mortalidade (>50%). Toda amostra estéril (p.ex: hemocultura) com isolamento de Candida deve ser

interpretada como infecção invasiva, e seguida de defi nicão da espécie e suscetibilidade aos antifúngicos, uma vez que é crescente a prevalência de espécies não-albicans e de resistência a fl uconazol (dados nacionais). Conforme recomendações da IDSA (2009), Anfo-tericina B deoxicolato (1mg/kg/dia) é recomendada para RN com candidíase disseminada (A-II). Fluconazol (12mg/kg/dia) é uma alternativa razoável (B-II), e recentes estudos sugerem aumento da dose (25mg/kg/dia). Equinocandina deve ser considerada em instituições que apresentam elevada resistência ou toxicidade com o uso de fl uconazol ou Anfotericina B (B-III). A duração recomendada do tratamento é de pelo menos 3 semanas (B-II), devendo ser guiada por culturas de vigilância e conforme resul-tados de avaliações de líquor, fundoscopia por um oftalmologis-ta, imagem ecográfi ca de abdomen, coração e transfontanelar. Remoção de cateter vascular é fortemente recomendada (A-II), pois reduz tempo de tratamento e mortalidade.

Fabio Lopes Pedro1

1Infectologista. Mestre em Epidemiologia (UFRGS). Doutorando em Epidemiologia (UFRGS). Coordenador do Núcleo de Epide-miologia Hospitalar (NHE) – Hospital Universitário de Santa Maria – Santa Maria – RS

Sepse tardia no período neonatal: estamos atentos?




COMUNICAÇÃO BREVE


[email protected]

Um dos principais objetivos da Comissão de Controle de In-fecção e Epidemiologia Hospitalar (CCIH) é organizar as estratégias para o adequado uso de antimicrobianos baseado na prevalência de infecções e colonizações. O apoio da Diretoria Técnica é de fundamental importância, pois fortalecerá as normativas hospita-lares. Pela CCIH do Hospital Santa Cruz, baseado no planejamento estratégico institucional, anualmente, são emitidos comunicados e sugestões para o uso empírico de antimicrobianos para setores de internação (unidades críticas e não críticas). No ano de 2011, anali-sou-se 178 amostras biológicas de Gram negativo e 74 amostras do gênero Staphylococcus. O perfi l de sensibilidade de Gram negativos entre as unidades de internação estão demonstrados na Tabela 1, 2 e 3. Em relação as amostras de Staphylococcus salienta-se o perfi l de sensibilidade para oxacilina. Tal característica permite uma

Marcelo Carneiro, Eliane Carlosso Krummenauer, Janete Aparecida Machado, Janine Rauber, Leandro Bizarro MullerComissão de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Hospital Santa Cruz. Universidade de Santa Cruz do Sul. Santa Cruz do Sul - RS

Diretrizes para o uso de antimicrobianos baseado na epidemiologia dos microrganismos hospitalares: o papel dos controladores de infecção

ampla escolha entre as classes (oxacilina, clindamicina, rifampicina, ciprofl oxacina, sulfametoxazol/trimetropim) conforme demons-trado na Figura 1, 2 e 3. O uso de glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), linezolida e tigeciclina são indicados em situações especiais (insufi ciência renal, sepse grave/choque séptico, alergia a penicilinas, pneumonia associada á ventilição mecânica, entre outros), de acordo com a consultoria do infectologista da CCIH.

A interpretação de dados de microbiologia demonstra as particularidades de cada unidade. A equipe da CCIH ciente destas diferenças deverá compartilhar resultados e informações, periodicamente, a fi m de facilitar uma escolha empírica mais adequada para diversas síndromes infecciosas hospitalares. Em todos os casos o ajuste conforme as culturas é incentivado e monitorizado pela CCIH.

FIGURA 1: Perfil de sensibilidade do gênero Staphylococcus - PEDIÁTRICA E ADULTO - 2011 (N=61)

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COMUNICAÇÃO BREVE


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Um dos principais objetivos da Comissão de Controle de In-fecção e Epidemiologia Hospitalar (CCIH) é organizar as estratégias para o adequado uso de antimicrobianos baseado na prevalência de infecções e colonizações. O apoio da Diretoria Técnica é de fundamental importância, pois fortalecerá as normativas hospita-lares. Pela CCIH do Hospital Santa Cruz, baseado no planejamento estratégico institucional, anualmente, são emitidos comunicados e sugestões para o uso empírico de antimicrobianos para setores de internação (unidades críticas e não críticas). No ano de 2011, anali-sou-se 178 amostras biológicas de Gram negativo e 74 amostras do gênero Staphylococcus. O perfi l de sensibilidade de Gram negativos entre as unidades de internação estão demonstrados na Tabela 1, 2 e 3. Em relação as amostras de Staphylococcus salienta-se o perfi l de sensibilidade para oxacilina. Tal característica permite uma

Marcelo Carneiro, Eliane Carlosso Krummenauer, Janete Aparecida Machado, Janine Rauber, Leandro Bizarro MullerComissão de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Hospital Santa Cruz. Universidade de Santa Cruz do Sul. Santa Cruz do Sul - RS

Diretrizes para o uso de antimicrobianos baseado na epidemiologia dos microrganismos hospitalares: o papel dos controladores de infecção

ampla escolha entre as classes (oxacilina, clindamicina, rifampicina, ciprofl oxacina, sulfametoxazol/trimetropim) conforme demons-trado na Figura 1, 2 e 3. O uso de glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), linezolida e tigeciclina são indicados em situações especiais (insufi ciência renal, sepse grave/choque séptico, alergia a penicilinas, pneumonia associada á ventilição mecânica, entre outros), de acordo com a consultoria do infectologista da CCIH.

A interpretação de dados de microbiologia demonstra as particularidades de cada unidade. A equipe da CCIH ciente destas diferenças deverá compartilhar resultados e informações, periodicamente, a fi m de facilitar uma escolha empírica mais adequada para diversas síndromes infecciosas hospitalares. Em todos os casos o ajuste conforme as culturas é incentivado e monitorizado pela CCIH.

FIGURA 1: Perfil de sensibilidade do gênero Staphylococcus - PEDIÁTRICA E ADULTO - 2011 (N=61)

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DIRETRIZES PARA O USO DE ANTIMICROBIANOS BASEADO NA EPIDEMIOLOGIA DOS MICRORGANISMOS HOSPITALARES: O PAPEL DOS CONTROLADORES DE INFECÇÃOMarcelo Carneiro, Eliane Carlosso Krummenauer, Janete Aparecida Machado, Janine Rauber, Leandro Bizarro Muller

FIGURA 3: Perfil de sensibilidade do gênero Staphylococcus - UTI NEOPEDIÁTRICA - 2011 (N=32)

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TABELA 1 – Perfil de sensibilidade de gram negativos em alas não críticas (ENFERMARIAS PEDIÁTRICA E ADULTO) – HSC – 2011 (N=135)

Acinetobacter spp.

Pseudomonas spp.

Klebsiella spp.

Grupo CESP*

42,9%

53,9%

88,9%

87,1%

14,3%

20,5%

63,0%

43,6%

42,9%

59,0%

70,4%

72,6%

57,0%

48,7%

88,9%

72,6%

28,6%

44,7%

70,4%

67,8%

85,7%

79,5%

100%

100%

NA**

NA**

100%

95,2%

57,0%

23,1%

66,7%

22,6%

100%***

NA**

100%***

98,4%***

100%

100%

100%

96,8%

Amicacina Ceftriaxona/Ceftazidima

Cefepime Ciprofloxacina Sulfametoxazol/trimetropim

Imipenem/Meropenem

Ertapenem Ampicilina/sulbactam

Piperacilina/tazobactam

Tigeciclina****

Polimixina

* CESP = Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. ** NA = Não são indicados para tais bactérias. *** Não é indicada para tratamento de infecção respiratória. **** Não é indicada para infecções por Proteus spp.

TABELA 2 – Perfil de sensibilidade de gram negativos na UTI ADULTO – HSC – 2011 (N=43)

Acinetobacter spp.

Pseudomonas spp.

Klebsiella spp.

Grupo CESP*

12,5%

60,0%

100%

88,9%

0%

20,0%

46,2%

22,2%

12,5%

40,0%

61,5%

88,9%

25,0%

60,0%

69,3%

66,7%

75,0%

40,0%

61,5

55,6%

87,5%

80,0%

93,0%

100%

NA**

NA**

93,0%

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46,2%

22,2%

100%***

NA**

100%***

100%***

100%

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100%

Amicacina Ceftriaxona/Ceftazidima

Cefepime Ciprofloxacina Sulfametoxazol/trimetropim

Imipenem/Meropenem

Ertapenem Ampicilina/sulbactam


Tigeciclina****

Polimixina

* CESP = Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. ** NA = Não são indicados para tais bactérias. *** Não é indicada para tratamento de infecção respiratória. **** Não é indicada para infecções por Proteus spp.

FIGURA 2: Perfil de sensibilidade do gênero Staphylococcus - UTI ADULTO - 2011 (N=13)

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DIRETRIZES PARA O USO DE ANTIMICROBIANOS BASEADO NA EPIDEMIOLOGIA DOS MICRORGANISMOS HOSPITALARES: O PAPEL DOS CONTROLADORES DE INFECÇÃOMarcelo Carneiro, Eliane Carlosso Krummenauer, Janete Aparecida Machado, Janine Rauber, Leandro Bizarro Muller

TABELA 3 – Perfil de sensibilidade de gram negativos na UTI NEOPEDIÁTRICA – HSC – 2011 (N=32)

Acinetobacter spp.

Pseudomonas spp.

Klebsiella spp.

Grupo CESP*

E.coli

100%

100%

91,7%

87,5%

100%

100%

92,3%

83,3%

87,5%

100%

0%

37,5%

91,7%

50,0%

100%

100%

75,0%

91,7%

87,5%

100%

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75,0%

100%

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62,5%

100%

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100%

100%

NA**

41,7%

25,0%

80,0%

100%

100%

91,7%

37,5%

100%

100%***

NA**

100%***

100%***

100%***

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100%

100%

100%

100%

Amicacina Gentamicina Ceftriaxona/Ceftazidima

Cefepime Sulfametoxazol/trimetropim

Imipenem/Meropenem

Ampicilina Ampicilina/sulbactam


Tigeciclina****

Polimixina

* CESP = Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. ** NA = Não são indicados para tais bactérias. *** Não é indicada para tratamento de infecção respiratória. **** Não é indicada para infecções por Proteus spp. e pessoas com menos de 18 anos.

CCIH 1 – A ação de Ampicilina/sulbactam e Piperacilina/tazobactam é semelhante.

CCIH 2 – No grupo CESP o uso de Cefepime é indicado, pois os outros betalactâmicos são degradados por uma betalactamase do tipo AMPc, especialmente, em crianças com tempo de internação maior do que 5-7 dias.

CCIH 3 – ATENÇÃO – A Ampicilina possui baixa ação nos gêneros Klebsiella spp. e Grupo CESP, especialmente, em crianças com tempo de internação maior do que 5-7 dias.

CCIH 4 – A cobertura de Listeria spp. é eficaz com Ampicilina/Gentamicina.




RESUMO DE TRABALHO DE CURSO


[email protected]

A síndrome de burnout é um problema de grande preocupação quando afeta os profi ssionais da enfermagem, ocasionando a exaustão emocional, despersonalização e falta de envolvimento pessoal. Objetiva-se neste estudo realizar um levantamento quantitativo das produções científi cas nacionais e internacionais, abrangendo o tema síndrome de burnout e os profi ssionais de enfermagem e investigar causas, medidas pre-ventivas e assistência ao trabalhador acometido, apresentadas pelas publicações nacionais. Os critérios de inclusão foram os descritores burnout e associação do descritor burnout e enfer-magem, no período de 2005 a 2010, publicados em português, espanhol e inglês. Realizou-se uma busca nas bases de dados virtuais LILACS, MEDLINE e SCIELO e na Revista Brasileira de Enfermagem. Este trabalho evidenciou uma predominância de artigos publicados na base de dados MEDLINE e na Língua Inglesa. Observou-se um número reduzido de publicações na Língua Portuguesa a respeito do tema. Esse aspecto vai ao encontro de dados apresentados pela literatura, que revelam maior quantidade de publicações em outros países, principal-mente norte-americanos, verifi cando-se um número reduzido de pesquisas no Brasil sobre o assunto, fator que tende a se mo-difi car já que o tema adquiriu visibilidade no meio acadêmico4. Da análise das produções nacionais destacaram-se como causas apontadas pelos artigos, o tempo excessivo de trabalho na jornada semanal, como uma das razões mais descritas nas publi-cações. Em seguida a questão salarial, na qual a necessidade de ter múltiplos vínculos empregatícios compromete a qualidade da assistência e a saúde física e mental dos componentes da equipe de saúde8. Além disso, a identifi cação da sobrecarga de trabalho foi evidenciada nos estudos analisados como um fator desencadeador da patologia. O modelo assistencial adotado em

um pronto-socorro, gerando sobrecarga de movimento e tensão ocupacional, aponta para o sentimento de número de atividades maior do que sua capacidade. Somado a isso, o número reduzi-do de profi ssionais de enfermagem, superlotação, espaço físico inadequado bem como a falta de preparo da equipe técnica está diretamente relacionado ao excesso de trabalho11, 12. A estrutura de funcionamento, ou seja, questões organizacionais defi citárias parecem conduzir ao burnout. Ao mesmo tempo observou-se que as relações interpessoais com usuários, colegas e chefi as foram assinaladas pelos estudos analisados como possíveis fatores de esgotamento. Os confl itos interpessoais favorecem o burnout4. O envolvimento emocional com os pacientes foi um dos motivos apontados como fator ao aparecimento da patolo-gia. Enfermeiros reconhecem existir um envolvimento emocional com os pacientes, gerando vínculos afetivos13. Para cumprir sua função e ao mesmo tempo protegerem-se, os profi ssionais ligados ao trabalho de cuidar necessitam encontrar formas de estabelecimento de vínculos afetivos com os pacientes e ao mesmo tempo estabelecer um distanciamento afetivo3, 8. Alguns dos estudos analisados sugerem medidas preventivas à síndro-me de burnout. Dentre as sugestões estão o incentivo da jornada única7, ajustes nas práticas organizacionais para reequilibrar a carga de trabalho9, 10, ampliação dos recursos humanos e mate-riais além de reformas nas edifi cações16. Os achados do estudo com enfoque nas medidas preventivas ressaltam a necessida-de de melhorias na estrutura organizacional da instituição, considerando-se os fatores espaço físico, recursos humanos e materiais. Ao mesmo tempo, a valorização desses profi ssionais, com remuneração adequada deve ser analisada. Outras formas de prevenção incluem a promoção de ações educativas e tera-pêuticas nos planos individual, grupal, social e organizacional6

Aline Cristina Scheibler1, Suzane Beatriz Frantz Krug2

1Acadêmica de Enfermagem, Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc).2Professora do Mestrado em Promoção da Saúde - Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc).

Burnout e os trabalhadores da enfermagem:um levantamento das produções científi cas


BURNOUT E OS TRABALHADORES DA ENFERMAGEM: UM LEVANTAMENTO DAS PRODUÇÕES CIENTÍFICASAline Cristina Scheibler, Suzane Beatriz Frantz Krug

Páginas 02 de 02não para fins de citação

e a atuação de equipes multidisciplinares com objetivo de resgatar as características afetivas contidas no cotidiano de quem cuida11. Por meio dessas considerações, verifica-se a necessidade de um acompanhamento para o profissional, seja em grupos terapêuticos ou em plano individual, a fim de prevenir a síndrome de burnout no trabalhador da enfermagem. A assistên-cia prestada ao trabalhador acometido pela síndrome de burnout não foi evidenciada em nenhum dos estudos analisados. Com base nessas considerações, suspeita-se que o profissional acometido

pelo burnout não receba assistência, tornando mais difícil sua recuperação Concluiu-se que a síndrome de burnout pode desenvolver-se a partir de distintas causas. Ao mesmo tempo, percebeu-se a necessidade de produzir estudos brasileiros no que se referem a medidas preventivas e assistência ao trabalha-dor. Indubitavelmente, o desenvolvimento de pesquisas voltadas à síndrome de burnout e os profissionais da enfermagem poderiam contribuir em muito na melhoria das condições de trabalho e, con-sequentemente, na diminuição do sofrimento dos trabalhadores.

reci edicao 02

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