Riesgo de tumores en la EII

Isabel Ferrer

Hospital de Manises

26 de Octubre del 2013

Bibliografía revisada. ECCO• Sebastian S, Hernández V, Myrelid P, Kariv R, Tsianos E, Toruner M, Marti-Gallostra

M, Spinelli A, van der Meulen-de Jong AE, Yuksel ES, Gasche C, Ardizzone S, Danese S. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease: Results of the 3rd ECCO pathogenesis scientific workshop (I). J Crohns Colitis. 2013 May 9.

• Egan L, D'Inca R, Jess T, Pellino G, Carbonnel F, Bokemeyer B, Harbord M, Nunes P, Van der Woude J, Selvaggi F, Triantafillidis J. Non-colorectal intestinal tract carcinomas in inflammatory bowel disease: Results of the 3rd ECCO Pathogenesis Scientific Workshop (II). J Crohns Colitis. 2013 May 7. doi:pii: S1873-9946(13)00148-7. 10.1016/j.crohns.2013.04.009.

• Magro F, Peyrin-Biroulet L, Sokol H, Aldeger X, Costa A, Higgins PD, Joyce JC, Katsanos KH, Lopez A, de Xaxars TM, Toader E, Beaugerie L. Extra-intestinal malignancies in inflammatory bowel disease: Results of the 3rd ECCO Pathogenesis Scientific Workshop (III). J Crohns Colitis. 2013 May 27. doi:pii: S1873-9946(13)00145-1. 10.1016/j.crohns.2013.04.006.

Introducción

• El riesgo global de tumores NO está aumentado en la EII

• Existe un incremento de algunos tumores en los pacientes con EII, si bien el riesgo es bajo.

• Los tumores relacionados con la enfermedad inflamatoria intestinal son generalmente secundarios a :

1. Inflamación crónica de la mucosa : Tumores intestinales: Cáncer Colorectal/ otros tumores intestinales

2. Atribuibles al efecto de la inmunosupresión prolongada : Tumores extraintestinales

Introducción

1. Cáncer Colorectal

2. Tumores intestinales no CCR

- Adenocarcinoma de intestino delgado en la EC- Carcinoma del reservorio y del cuff- Tumores de ano y fístula

3. Tumores extraintestinales- Tumores linfoproliferativos (linfomas)- Tumores ginecológicos- Tumores dermatológicos

Cáncer colorectal

- En la población general

• El Cáncer colorectal ( CCR) ocupa el 2º lugar tras pulmón en hombres y mama en mujeres.

- Es un problema de salud frecuente

Cáncer colorectal

En la población con EII

- El riesgo de padecer un tumor en el colon está ligeramente aumentado en

la EII sobre todo en la Colitis Ulcerosa, también en la enfermedad de

Crohn Colon de larga evolución.

- La probabilidad acumulada de padecer cáncer colon en la Colitis Ulcerosa

aumenta con los años tras el diagnóstico

de la enfermedad.

Cáncer colorectal

- Sin embargo en los últimos años se ha observado un descenso del riesgo probablemente debido a:

1. Efecto protector de algunos tratamientos como las mesalazinas ( pentasa, claversal, salofalk)

2. Un mejor control de la inflamación ( con los tratamientos)

3. Programas de vigilancia endoscópica intensiva

Cáncer colorectal

Cáncer colorectal

- El riesgo de padecer un tumor en el colon se relaciona con una mayor extensión y duración del proceso inflamatorio de la enfermedad.

- Riesgo de padecer CCR según extensión y duración. Momento de iniciar cribado endoscópico:

1. Colitis extensa: Riesgo aproximado 3% a partir de los 8-10 años del inicio de los síntomas de EII

2. Colitis izquierda 3 veces inferior y a partir de los 15 años

3. Proctitis: practicamente nulo

Cáncer colorectal

- Programas de prevención. Programa de cribado y seguimiento:

1. Se debe informar al paciente adecuadamente. Importante la quimioprevención con mesalazinas/ ácido ursodesoxicólico.

2. Programar momento idóneo para iniciar endoscopias. Revisar todos los tramos del colon, tomar biopsias seriadas.

3. Intervalo de endoscopias

Cáncer colorectal

Tumores intestinales no CCR

- Tumores muy raros e infrecuentes

1. Los tumores de Intestino delgado

En población son solo el 2% de todos los tumores, la mayoría adenocarcinomas. No se sabe la incidencia en EII.

Factores de riesgo: Enfermedad de Crohn, tabaco… no se sabe factores de riesgo específicos de la enfermedad.

Importante el diagnóstico precoz, pero no hay síntomas específicos

Tratamiento es la cirugía

Tumores intestinales no CCR

- Tumores muy raros e infrecuentes

2. Los tumores del reservorio ileoanal y del cuff

(mucosa de transición a nivel de la anastomosis

ileoanal)

Muy raro, como factores de riesgo están la displasia de la mucosa, > intervalo respecto a la cirugía, reservoritis, técnica de anastomosis, manifestaciones preoperatorias extraintestinales---- Mayor riesgo

3. Los tumores de ano

2/100.000 incidencia en población general. Tumor de células escamosas. Patogenia HPV, vía sexual

Reservorio o pouch

Manguito o cuff

Tumores extraintestinales

- 3 grupos:

1. Trastornos linfoproliferativos ( Linfomas)

2. Tumores ginecológicos

3. Tumores dermatológicos

Tumores extraintestinales

1. Trastornos linfoproliferativos

- La inmunosupresión prolongada es el principal factor de riesgo:

• Tiopurinas: Azatioprina ( Imurel) y 6 mercaptopurina

• Metotrexate ( MTX)

• AntiTNF : Infliximab ( Remicade), Adalimumab ( Humira)

Tumores extraintestinales1. Trastornos linfoproliferativos

- Tiopurinas: Azatioprina y 6 mercaptopurina

• El riesgo de neoplasias linfoproliferativas ( linfomas) en pacientes

con EII tratados con tiopurinas es difícil de estimar.

• El efecto inmunosupresor de las tiopurinas parece que puede tener un cierto efecto carcinogenético

• La mayoría de casos se asocian a infección por virus de epstein barr (VEB)

• El riesgo aumenta con la duración del tratamiento y edad del paciente

Tumores extraintestinales

1. Trastornos linfoproliferativos

- Tiopurinas: Azatioprina y 6 mercaptopurina

Conclusión

Existe probablemente un riesgo ligeramente incrementado de neoplasias

hematológicas en relación al tratamiento con tiopurinas, aunque este

riesgo generalmente es compensado por los claros beneficios que aporta

en el tratamiento de la EII.

Tumores extraintestinales

1. Trastornos linfoproliferativos

- MTX

• Datos contradictorios. Si bien no existen estudios en la EII, parece que el

riesgo de linfoma asociado a metotrexato es bajo, e incluso inferior al

asociado a tiopurinas o antagonistas TNF-α.

Tumores extraintestinales

1. Trastornos linfoproliferativos

- AntiTNF

• La mayoría de paciente con AntiTNF están en tratamiento combinado

con un IMM ( tiopurina): No parece haber un aumento del riesgo de

linfomas respecto al grupo de tiopurinas en monoterapia ( ni de linfoma

No Hodgkin ni de linfoma hepatoesplénico de células T (HSTCL)

Tumores extraintestinales

1. Trastornos linfoproliferativos

- Detección precoz y seguimiento. Prevención.

• Evitar tiopurinas en pacientes varones jóvenes con EVB negativa

• Evitar prolongar la terapia combinada > de 2 años en pacientes con EII que esté totalmente controlada. Difícil

• Riesgo muy bajo, valorar Riesgo-beneficio

Tumores extraintestinales

2. Trastornos ginecológicos

- Los tumores de cérvix son el 2º tumor más frecuente en las mujeres.

- En la población general: La mayoría de estos tumores se asocian a infección por el Virus Papilomavirus VPH 16 y 18. Papel fundamental en la aparición de lesiones precancerosas cervicales: CIN.

- Factores de riesgo: uso de anticoceptivos orales, promiscuidad, inicio temprano ( < de 20 a) de relaciones sexuales, paridad, tabaco.

Tumores extraintestinales

2. Trastornos ginecológicos- En pacientes con EII:

• La mayoría de los estudios no han demostrado una asociación entre tumores cervicales y EII

• Datos contradictorios en cuanto al papel de la inmunosupresión: no existen datos definitivos acerca de si la Inmunosupresión aumenta el riesgo de displasia y cáncer cervical.

Tumores extraintestinales

2. Trastornos ginecológicos

- En pacientes con EII:

• Cribado y prevención:

Citología ( test de papanicolau) a partir de los 25 años y cada 3 años hasta los 60-65 a.

Controles más estrictos en mujeres en tratamiento inmunomodulador :

En mujeres jóvenes en tto IMM, 2 citologías en primer año, si los resultados son normales, control anual

Tumores extraintestinales

2. Trastornos ginecológicos

- En pacientes con EII:

• Cribado y prevención:

Vacunas HPV en niñas de 11-12 años antes del inicio de relaciones sexuales

Vacuna HPV 13-26 años que no hayan sido vacunadas

Cese de tabaco, de anticonceptivos, ojo promiscuidad sexual

Tumores extraintestinales

3. Trastornos dermatológicos

Población general:

- Los tumores de piel son un problema de salud muy importante

- Los tumores no melanomas son el tumor más frecuente dermatológico en la población general

- Lo más importante es la protección solar

Tumores extraintestinales3. Trastornos dermatológicos

Pacientes con EII

- Los pacientes con EII tienen los mismos factores de riesgo que la población general pero están expuestos a tratamientos que incrementan dicho riesgo.

Tumores extraintestinales

1. Trastornos dermatológicos

Pacientes con EII• Detección y seguimiento en pacientes con tratamiento IMM

Más frecuente en pieles claras, exposición solar/ quemaduras, pecas, Antecedentes familiares y trabajos al aire libre.

- Cribado anual dermatólogo- Autoexámenes en casa, regla ABCDE

( > ri de malingnidad)A. Asimetría

B. Bordes irregulares

C. colores múltiples.

D. diámetro > 6 mm

E. evolución en el tiempo

Prevención

¿Cómo minimizar el riesgo de cáncer en pacientes con EIIC y tratamientoinmunosupresor ?

1. Grupos de especial riesgo- > edad- Varios tratamientos inmunosupresores- Antecedente de tumor

2. Duración de tratamiento

Varias opciones:- Individualizar, es difícil mantener remisión si se retira el tratamiento- Dejar al paciente en monoterapia con el antiTNF

Prevención

¿Cómo minimizar el riesgo de cáncer en pacientes con EII y tratamientoinmunosupresor ?

• 3. Recomendaciones generales‒ Es recomendable determinar, previamente al inicio de los tratamientos

inmunosupresores, la presencia de infecciones por VPH, VHB , VHC, VEB y vacunar o tratar.

‒ Controles dermatológicos y ginecológicos regulares‒ Cribado de cáncer de colon‒ Evitar rayos UVA/ protección solar‒ Evitar tabaco‒ Papel de 5-ASA

Desarrollo tumor durante el tratamiento

• Si el paciente desarrolla una neoplasia encontrándose bajo tratamiento

Inmunosupresor

1. Los fármacos inmunosupresores se deben suspender, siendo especialmente importante si existe relación entre el tumor y un agente infeccioso.

2. Se deben considerar otras alternativas terapéuticas

3. Asumir riesgo de actividad de la enfermedad

Antecedente de tumor

• Si el paciente tiene un antecedente de tumor ¿ cuando IMM?

Conclusiones

• CONCLUSIONES

• Reconocer la existencia de un incremento de tumores en la EII, si bien el

riesgo es bajo

• Importante el control de la inflamación de la enfermedad

• El incremento de los tumores con Inmunosupresores es bajo

• Importante la prevención mediante programas seguimiento ( colon,

cérvix, piel)

• Calcular el Riesgo de manera individual: deben sopesarse frente a los

beneficios esperables del adecuado control de la enfermedad.

Gracias