CODlunicaciones breves

Un nuevo encuentro con Madame Cero (Una revisin del sndrome de Cotard a propsito de un caso) A new meeting with Madame Zero (Studing a case and reviewing the Cotard's syndrome)

RESUMEN

Los autores presentan un caso encuadrable dentro de una forma frustre de un Sd. de Cotard secundario a una probable demencia multiinfarto. Adems se efecta una revisin bibliogrfica acerca del Sd. de Cotard y su ubicacin nosolgica.

PALABRAS CLAVE: Sndrome de Cotard. Demencia. Depresin. Delirio nihilista.

SUMMARY

The autors present a case of Cotard's syndrome in frustrate form secundary to probable muIti-infarct dementia. Also a bibliographic review about of Cotard's syndrome and its nosology place.

KEY WRDS: Cotard's syndrome. Dementia. Depression. Nihilistic delusion.

INTRODUCCION

La tendencia general de la medicina y de la psiquiatra de finales del siglo XX, es a evitar los nombres propios en las designaciones diagnsticas y a eliminar la artificiosidad de los grupos de sntomas que no existen claramente como independientes. Por lo tanto consideramos necesario e interesante revisar uno de estos nombres propios: el Sndrome de Cotard, a propsito de un caso.

Correspondencia: David Simn Larda. Servicio de Psiquiatra. Hospital General de Galicia. C/ Galeras, s/n. 15705 Santiago de Compostela (La Corua).

Fecha de recepcin: 28-10-92 Fecha de aceptacin: 9-12-92

CASO CLINICO

Mujer de 70 aos de edad, residente en una Institucin para ancianos desde hace 20 aos. Ingresa en la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica, a travs de la seccin de Interconsulta Psiquitrica, procedente del Servicio de Ciruga Digestiva, tras intervencin unos das antes por un proceso peritontico secundario a una apendicitis. El ingreso en ciruga se produce 15 das antes al acudir a urgencias con un cuadro de deterioro fsico general, retencin urinaria, fiebre, y dolor abdominal con signo de defensa.

En la anmnesis no se encuentran antecedentes psiquitricos familiares ni personales. La clnica se inicia hace unos tres aos con un cuadro de ansiedad subjetiva, temblor, inquietud psicomotriz, y rechazo parcial a la alimentacin, por el cual su mdico general le administra tratamiento ansioltica, sin respuesta favorable, posteriormente se aade al cuadro inhibicin, retraimiento e ideacin delirante de negacin de rganos (piernas, boca, mano, estmago) y actitud congruente con su temtica delirante como: prdida de la deambulacin, falta de utilizacin de extremidades superiores, negativa a la alimentacin y falta de comunicacin verbal. Realiza una nueva consulta mdica, esta vez a un especialista en psiquiatra, quien instaura un tratamiento con Antidepresivos tricclicos, Neurolpticos incisivos y Nootrpicos a dosis moderadas, a pesar del cual la evolucin es trpida sin una clara mejora alcanzando un estado de total mutismo y negativismo activo y pasivo previamente a su ingreso. Tras su ingreso en Psiquiatra se inicia terapia combinada LV.

con Antidepresivos y Butirofenonas, consiguindose la alimentacin voluntaria y prdida del mutismo a los tres das de tratamiento y posteriormente desaparece la ideacin delirante, manteniendo la paciente un buen contacto con el exterior.

En el EEG rutinario se aprecia lentificacin difusa, comprobndose en la TAC posterior, imgenes compatibles con demencia multiinfarto. Tras el inicio de la movilizacin la paciente presenta un ac

cidente cerebro-vascular, complicndose posteriormente con

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sepsis por infeccin urinaria, lo que obliga a la suspensin cautelar del tratamiento psicofarmacolgico, lo que motiva la reaparicin del delirio de negacin tras la resolucin del cuadro sptico, desapa:.:eciendo a los pocos das de la reinstauracin de lo~ psicofrmacos.

Al alta la paciente no presenta psicopatologa aguda alguna, se comunica y alimenta normalmente, persistiendo deterioro cognitivo moderado.

DISCUSION

El Sndrome de Cotard fue descrito en 1880 por Cotard y Falret en una comunicacin titulada "Sobre el delirio hipocondraco en una forma grave de la melancola ansiosa". Posteriormente Cotard en 1882 present otro trabajo titulado "El delirio de negacin" y en 1888, termin de completar la descripcin del sndrome que lleva su nombre con el trabajo "El delirio de Enormidad que engloba el delirio de inmortalidad" (1888). Jules Cotard, haba sido alumno de Charcot y coetneo de Magnan, y al parecer fue un personaje popular en su poca, pues apareca con frecuencia como personaje de las obras de Proust (1). Este sndrome podra ser ya conocido desde antiguo segn

Ch. Blondel (1), "...desde el profeta Daniel ya se conoce pues Nabucodonosor parece que present un delirio de negacin y de transformacin orgnica...". Desde entonces se denomina delirio melanclico de negacin, delirio nihilista...".

El cuadro clnico

Suele aparecer con ms frecuencia en mujeres en edad involutiva (en torno a los 60 aos) (1,2). El sndrome se constituye por ansiedad melanclica; ideas de perjuicio o de posesin demonaca; propensin al suicidio y a las mutilaciones voluntarias; hipoalgesia psquica; ideas hipocondracas de no existencia o de destruccin de diversos rganos, de todo el mundo, del alma, del cuerpo, de Dios, etc.; ideas de inmortalidad y de enormidad, y rechazo de los alimentos (sitiofobia). Estas caractersticas vienen descritas en casi toda la bibliografa que hemos consultado, sin embargo hay matizaciones y variaciones que pasamos a exponer.

Porot (3) describe tres fases en la aparicin de la sintomatologa: "el paciente expresa en primer lugar ideas de transformacin de rganos (putrefaccin, obstruccin, endurecimiento, encogimiento) que, a veces relaciona con una intervencin diablica. Despus llega a negar la existencia de algunas vsceras (estmago, corazn) y, en consecuencia a creerse muerto de cierta manera, pero inmortal puesto que se encuentra en un estado en el que se puede sentir cadver (delirio de enormidad)". Polatin (2) cita en su trabajo a Lehmann; "...Los pacientes

se quejan no slo de haber prdido sus posesiones, su estado y su capacidad, sino tambin su corazn, su sangre y sus intestinos...". Estn atrapados en una paradoja, pues pueden hablar y comunicarse pese a que no existen. Capgras y Daumezn (citados por Lehmann en Polatin

[2]), presentaron un caso de una mujer con un diagnstico de sndrome de Cotard que se llamaba a s misma "Madame Cero" en un intento de enfatizar su situacin.

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Para Alonso Fernndez (4) las ideas de enormidad y de inmortalidad son ms raras que las de negacin. La enormidad toma a veces la forma de un sentimiento de culpa de magnitud universal, y los contenidos delirantes acerca de la enormidad son ms infrecuentes que los de inmortalidad; sta se vive a menudo como un hecho tremendamente doloroso, y puede ser como dice Bourgeois (citado por Alonso Fernndez [4]) "... una consecuencia lgica de las ideas de negacin de los rganos o del castigo eterno, de una culpabilidad inexpiable o reflejar quiz una generalizacin -ms o menos intelectual- de las ideas de negacin".

Cotard deca que la idea delirante de negacin apareca en el 10% de las melancolas, pero en cambio diferentes autores (1,3,4,5,6,7), tienen la impresin de que la incidencia del Sd. de Cotard ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, atribuyndolo a tratamientos ms precoces y a la eficacia de los mismos; Imberciadori (citado por Martnez Prado [1]) da una cifra de 0,12 por mil.

Los cuadros completos del Sd. de Cotard escasean bastante, y las formas ms comunes suelen ser Cotards incompletos (4) "...Reducidas generalmente a quejas hipocondracas acerca del mal funcionamiento y la oclusin de los rganos que conciernen sobre todo al tubo digestivo y a las vsceras abdominales, y ms raramente a los rganos de la respiracincirculacin. El cuadro se vuelve ms completo cuando incluye una franca negacin de la existencia de ciertos rganos y ms an cuando el nihilismo se vuelve hacia el mundo exterior. ..". Gayral y Barcia (6) tambin encuentran que el cuadro completo es infrecuente pero que las quejas de tipo cotardiforme no son raras en la melancola involutiva. Cid Sanz (8) alerta sobre la posibilidad de multiplicar los exmenes mdicos, a veces agresivos, para descartar organicidad en pacientes ancianos con trastornos depresivos mayores, con ideas delirantes hipocondracas, pues son muy frecuentes las vivencias referidas, sobre todo a la funcin digestiva, tales como la imposibilidad de tragar o excretar alimentos, bloqueo de la digestin o referencias a polaquiuria y anuria.

Castilla del Pino (9) describe al paciente como una persona convencida de que sus vsceras estn perforadas, que se encuentra vaco de algunas o de todas ellas, que los alimentos no pueden ser ingeridos sin que se derramen en la cavidad abdominal; o bien se siente putrefacto, percibe la corrupcin que gradualmente invade su cuerpo. Por otra parte estima que este sndrome se aprecia errneamente como inusual, ya que como formas mnimas se encuentra en la clnica, aunque se considera entonces como otros tipos de delirios. As, segn l, no es infrecuente el que pacientes jvenes se sientan depreciados, rechazados por los dems, merced a los malos olores que despiden, a putrefacciones que tienen lugar en sus fosas nasales, que ellos mismos perciben malos sabores provenientes de la comunicacin verificada entre sus fosas nasales estancadas y la zona oral.

Una reflexin de tinte psicodinmico es la que hace Resnik, citado por Martnez Pardo (1): "...En el Cotard, la nocin de caos y de catstrofe que va ligada a toda crisis psictica, es negada... El analista debe ser capaz de tolerar el desorden y buscar en los escombros el sentido prdido para ayudar al paciente a recrear su mundo, su propia vivencia y su sentimiento de existir. ..".

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Nosologa

W. Mayer-Gross (10), menciona el Sd. de Cotard de ideas nihilistas (decaimiento o desaparicin) respecto del cuerpo, como pudiendo asociarse a la "depresin atpica", que distingue de otros subtipos depresivos y que parece hacer referencia a la depresin involutiva.

Alonso Fernndez (1), Gast (7), junto con la mayora de los autores reflejados en la bibliografa del trabajo, consideran al Sd. de Cotard como relativamente inespecfico sin categora nosolgica aparte. Cotard (citado por Martnez Pardo [1]) distingui varias formas dentro del Sd.:

1. Forma pura: sucesin homognea de episodios melanclicos ligeros o episodios de melancola ansiosa con nihilismo de rgano preciso, de frecuencia rara y de curso crnico. 2. Forma sintomtica: psicosis preseniles, cerebropatas, to

xicosis, neurosis, esquizofrenia, parefrenia, etc. 3. Forma paranoide asociada al "delirio melanclico" con

delirio persecutorio. Gast (7) propone una clasificacin algo distinta de las va

riedades de Cotard: casos tpicos, casos frustrados, de evolucin fsica y asociados a excitacin manaca.

Atenindonos a la inespecificidad del cuadro, la gran mayora de autores (1,2,3,4,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) estn de acuerdo en englobar el Sndrome de Cotard dentro de la melancola delirante o en la Melancola involutiva, pero existen diferencias entre los mismos respecto a la posibilidad de que aparezca en otros cuadros como esquizofrenia y cuadros orgnico-cerebrales. Alonso Fernndez (4) considera que los cuadros ms com

pletos de Cotard aparecen en los casos de esquizofrenia, y que tambin se han descrito Cotard manacos. Martnez Pardo (1) ofrece una matizacin ms en sus con

clusiones, pues afirma que el Sd. de Cotard puro va siempre ligado al crculo manaco depresivo con ideas paranoides; para este autor se trata de una parafrenia depresiva (segn la clasificacin de Nodet) englobada dentro de los delirios crnicos. Las conclusiones de Martnez Pardo se acercan a las concepciones de Sarr; Mediavilla (14) nos ofrece en sus "Conversaciones con Sarr" algunas claves del pensamiento de Sarr en relacin con el Cotard. Sarr parte de que el mundo de los delirios tiene una estructura unitaria, aceptando una pluralidad nosolgica; para Sarr la raz del delirio es antropolgica y no nosolgica. Para abordar el mundo del delirio, utilizar el "anlisis mitologemtico de los delirios" y divide a stos en tres grandes categoras: 1) el delirio inicial escatolgico-mesinico; 2) el delirio fantasiofrnico; 3) el delirio del nihilismo absoluto de la melancola de Cotard.

Sarr engloba el Cotard dentro de las melancolas delirantes en las que se rompe la estructura biogrfica. La temtica del delirio de Cotard est constituida por una trada: delirio de negacin, delirio de enormidad y delirio de inmortalidad. Estos campos delirantes presentan bastantes analogas con los de la esquizoparafrenia, y Sarr se apoya en el anlisis fenomenolgico de los delirios para establecer esta hiptesis, y observa tres direcciones bsicas del delirio: escatolgica, cosmognica y soteriolgica. El delirio de negacin es una situacin escatolgica o del fin del mundo, y las ideas de enormidad coinciden con la tendencia del delirio esquizofrnico

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a extenderse hacia los mximos lmites espaciales y temporales. Por ltimo las ideas de inmortalidad, se pueden interpretar como otra expresin de la negacin de la muerte, que es patente en los delirios esquizoparafrnicos. Stenstedt (citado por Martnez Pardo) realiz un estudio sobre la melancola que posteriormente aplic al famoso caso del presidente Schreber (tambin analizado por Freud) destacando que atraves por fases de su enfermedad (esquizoparafrenia) complentamente compatibles con un Sndrome de Cotard.

La evolucin hacia un estado de delirio parafrnico en un Sndrome de Cotard, es descrita como posible por Gayral y Barcia (6) en aquellos casos en los que la angustia se atena hasta desaparecer y no quedan ms que las ideas delirantes; sera un delirio postmelanclico encronizado de tipo hipocondriaco con ideas de negacin y transformacin. Ambos autores refieren que sto era ms frecuente hace aos que hoy en da debido a los tratamientos actuales ms eficaces (antidepresivos, neurolpticos y TEC). Como antes expusimos, otra de las formas que se descri

be frecuentemente es la sintomtica de cuadros orgnicocerebrales, psicosis seniles y preseniles... , en las que hay que pensar siempre para hacer un diagnstico diferencial correcto. El problema que surge con frecuencia es que el Sndrome de Cotard suele aparecer ms habitualmente en personas en edad involutiva, y es difcil saber si son procesos concomitantes o no. Una idea general que se tiene es que los melanclicos precoces pertenecen al crculo bipolar, mientras que los viejos pertenecen al crculo de la demencia (7).

Para Lhemann (19) y Young (20), el Cotard puede aparecer tambin en enfermedades orgnico-cerebrales del tipo de las psicosis seniles y preseniles, lesiones del lbulo temporal, reas frontotemporales, temporoparietales del hemisferio derecho y frontales bilaterales, describindose asimismo en el contexto de fiebre tifoidea (Campbell, citado por Young [20]). Otros autores consultados como Rund y Hutzler (16), Gay

ral y Barcia (6), se manifiestan en el mismo sentido. Recientemente se han publicado algunos trabajos en los

que se describan otros clsicos sndromes psiquitricos como sintomticos o indicativos de organicidad, p.e. en el Sd. de Clrambault (21) y en el Sd. de Capgras (22). Todo ello apuntara a una cierta inespecificidad de estos sndromes y obligara a descartar organicidad (demencias, epilepsia del lbulo temporal, etc.). El Gaddal (21) comenta en su artculo sobre la erotomana que sera un trastorno etiolgicamente heterogneo y que podra ser observado en una serie de cuadros, esquizofrenia, paranoia, parafrenia, trastornos afectivos, trastornos orgnicos, trastornos neurticos... Parece que con el Cotard tambin ocurrira lo mismo.

Respecto a las clasificaciones OSM-I1I-R y CIE-10. Skodol (5), entre otros (23,24), en su revisin sobre el OSM-I1I y OSM-I1I-R considera al Sd. de Cotard como un delirio nihilista, y los delirios nihilistas son puestos como ejemplos de sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo en el subtipo de episodio depresivo mayor. En presencia de un Sd. depresivo completo, el Sd. de Cotard debera diagnosticarse como depresin mayor con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo. Skodol (5) considera tambin la posibilidad de un trastorno mental orgnico, y as

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en caso de existir una lesin cerebral localizada p.e. traumtica causante de un delirio similar al Cotard, pero sin cambios cognitivos mayores, debera diagnosticarse un trastorno delirante orgnico. Otro posible encuadramiento nosolgico es el de los trastornos mentales orgnicos, primarios degenerativos y demencias multiinfarto, pues existe en la clasificacin, un subtipo "con delirios", permitiendo la clasificacin de delirios nihilistas u otros que ocurren con las demencias seniles y preseniles.

Skodol (5) en su revisin sobre el OSM-I1I y OSM-I1I-R no hace referencia al Cotard esquizoparafrnico que otros autores encuentran como ya antes hemos comentado.

La CIE-lO (25), habla al igual que el OSM-I1I-R (26) de episodio depresivo grave con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo (y aqu quedara englobado el Sd. de Cotard).

Castilla del Pino (9), en su particular visin etodinmica, tomando como referencia el concepto de self corporal (entre otros self) , indica que el delirio de depreciacin del self corporal, hipocondriaco, adquiere en ocasiones la forma de un Sd. de Cotard.

Gelder (27) y otros autores ingleses, incluyen el Sndrome de Cotard en los trastornos depresivos severos, delirio nihilstico extremo "...Aunque la naturaleza de los sntomas que presentan es muy llamativa, tales casos no parecen diferenciarse mucho de otros trastornos depresivos severos...", no haciendo as referencia al Cotard esquizofrnico o ligado a trastornos orgnicos.

BIBLIOGRAFIA

1. Martnez Pardo F. El Sd. de Cotard, un siglo despus. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1982; 10, 3: 127-136.

2. Polatin P. Estados Paranoides. En: Freedman AM, Kaplan Hl, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Ed Salvat. Barcelona 1982; II: 1895-1906.

3. Porot A. Diccionario de Psiquiatra. 3.a edicin. Ed Labor. Barcelona 1977; 1.

4. Alonso Fernndez F. La depresin y su diagnstico. Nuevo modelo clnico. Ed Labor. Barcelona 1988; pp 67-74.

5. Skodol AE. Problemas en diagnstico diferencial. Del DSMIII al DSM IlI-R en la prctica clnica. Ed American Psychiatric Press, Inc. USA 1989; pp 510-514.

6. Gayral L, Barcia D. Semiologa Clnica Psiquitrica. Ed Libro del Ao, SL. Madrid 1991; pp 211-213 Y 224-225.

7. Gast e. Melancola. En: Vallejo J, Gast e. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Ed Salvat. Barcelona 1990; 14: pp 221-244.

8. Cid Sanz M. Patologa Psquica del anciano. En: Aspectos tericoprcticos en Psicogeriatra. Ed lM&C, Laboratorios Schering. Madrid 1992; fascculo 2.

9. Castilla del Pino e. Introduccin a la Psiquiatra. Alianza Editorial SAo Madrid 1980; 2: pp 181 y 202-206.

10. Mayer-Groos W, Slater E, Roth M. Psiquiatra Clnica. Ed Paids. Buenos Aires 1974; II: pp 316.

11. Lemperiere TH, Fline A. Manual de Psiquiatra. Ed Taray Masson. Barcelona 1979; pp 34, 194, 259, 334.

12. Ey H, Bernard P, Brisset CH. Tratado de Psiquiatra. Octava Edicin Espaola, primera reimpresin. Ed Taray Masson SAo Barcelona 1980; pp 239-240.

13. Chinchilla Moreno. Enfermedades afectivas: concepto, etiopatogenia, clnica y tratamiento; pp 252-256.

14. Mediavilla JL. Conversaciones con Ramn Sarr. (Psicoanlisis y lo cura). Publicaciones del Crculo Psicoanaltico. Barcelona 1980; pp 103-116.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, N.o 44, 1993

CONCLUSIONES

El Sndrome de Cotard se presenta en la prctica clnica actual con relativa poca frecuencia, siendo ms habitual formas atenuadas del mismo. En el presente artculo, los autores presentan una forma frustrada de un Sndrome de Cotard secundario a una demencia multiinfarto. Al revisar el concepto del Sndrome de Cotard en la nosologa actul se aprecia que no todos los cuadros de Cotard son melancolas delirantes, sino que ms bien aparece como un Sndrome inespecfico de etiologa heterognea que se podra reunir en tres grandes grupos: trastornos afectivos, esquizofrenias y trastornos orgnicos.

Puesto que son frecuentes en personas en edad involutiva y la poblacin espaola est envejeciendo progresivamente, es probable que los casos de Cotard aumenten en un futuro no lejano, debiendo efectuarse el diagnstico diferencial entre "funcional" (trastorno afectivo o psicosis funcional) y orgnico (demencias, trastorno delirante orgnico, etc.), difcil por otra parte en gran nmero de casos.

*D. Simn Lorda, *L. Docasar Bertolo, *M.C. Garca Maha, * *M. Pramo Fernndez

"MIR-3 de Psiquiatra. ""Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital Xeral de Galicia. Santiago de Compostela.

La Corua

15. Serrallonga J. Trastornos del pensamiento y lenguaje. En: Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra (3.a edicin). Ed Sal

v~. Barrclona 1991, pp 182. 16. Rund DA, Hutzler Je. Psiquiatra en casos de Urgencia. Ed Limusa.

Mxico 1988; pp 234. 17. Barcia O, Ruiz ME, Galiana M. Depresin Senil. En: Ruiz Ogara e.

Barcia Salario O, Lpez-Ibor Alio JJ. Psiquiatra. Lecciones Clnicas. Ed Taray Masson. Barcelona 1982; II: pp 119-124.

18. Seva Daz A. Psiquiatra Clnica. Ed Espaxs, Publicaciones mdicas. Barcelona 1979; pp 342-343.

19. Lehmann HE. Trastornos Psiquitricos poco frecuentes y psicosis atpicas. En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Ed Salvat. Barcelona 1982; II: pp 1895-1906.

20. Young AW, Robertson IH, HellaweIl DJ, Pauw de KW, Pentland B. Cotard delusion after brain injury. Psychological Medicine 1992; 22: pp 799-804.

21. El Gaddal. De Clrambault's syndrome (Erotomania) in organic delusional syndrome. British Journal of Psychiatry 1989; 154: pp 714716.

22. Lipkin B. Capgras Syndrome heralding the development of dementia. British Journal of Psychiatry 1988; 153: pp 117-118.

23. Hirschfeld R, Goodwin F. Trastornos del estado de nimo. Tomado de Talbott JA Hales RE, Yudofsky Se. Tratado de Psiquiatra. Ed Ancora SAo Cap 13: pp 408.

24. Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. Compendio de psiquiatra. Ed Salvat, reimpresin de la r.a edicin. Barcelona 1975; pp 526.

25. CIE-lO. Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Publicado por la Organizacin Mundial de la Salud en Ed Meditar (Madrid). Ginebra 1992.

26. DSM-III-R. Criterios Diagnsticos. American Psychiatric Association. Washington, OC 1987.

27. Gelder M, Gath O, Mayou R. Oxford textbook of psychiatry. 2.a ed. Oxford Medical Publications 1989; pp 220-21.

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