SINDROME DE TURNER

Dra Titania Pasqualini

HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

SECCION ENDOCRINOLOGIA, CRECIMIENTO Y DESARROLLODEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

Definición

Presencia de características clínicas + ausencia completa o parcial del 2º cromosoma sexual con o sin mosaicismo

Cariotipos frecuentes con fenotipo similar:

45, X; 46, XXr; 46, X,i(Xq)

J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25

No deben considerarse Sme de Turner

Niñas sin características clínicas con cariotipo 45, X en su línea celular

Varones

Deleciones distales del brazo corto Xp-, que incluyen al gen SHOX si la banda Xp22.3 no está delecionada

Deleciones del brazo largo distales a Xq24 que son fallas ováricas prematuras

J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25

Frecuencia y cariotipo en el Sme de Turner

1/2500-1/3000.

N=282 niñas argentinas (Coppelli Silvia)

45, X: 58.5%

mosaicos con 45, X: 24.8% 45,X/46,XX: 8.5% (otras series 15%)

45,X/46,Xi(Xq): 8.15%

45, X/46,X,r (X ó Y?) 8.15%

46, Xi(Xq): 4.25% (en otras series 10%)

Material del Y en 282 niñas argentinas

material del Y (PCR): 8.86%; n= 25/282

en 14 Y escondido 4.96%

(grupo francés 10.4%, n=114)

Gonadectomía en 282 niñas argentinas

25/282 niñas material del Y +

Gonadectomía 11 pacienres

Gonadoblastoma 8 pacientes

fcia 2.79%: 8/282

Disgerminoma 3 pacientes

fcia 0.69%: 2/282

Gonadoblastoma

Gonadoblastomas: tumores compuestos por agregados de células germinales mezcladas con células epiteliales parecidas a las células de Sértoli y células de la granulosa

Aparecen en gónadas disgenéticas que poseen material del Y con frecuencia de 12% en Sme de Turner

Existe un gen en el Y? Mujeres con sexo reverso 46, XY (Swyer) tienen gonadoblastomas

más frecuentemente que las pacientes con Sme de Turner

J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25

Gonadoblastoma

La presencia de SRY (en la región distal del brazo corto, cerca de región pseudoautosómica) en mujeres se asocia a ambiguedad genital

La presencia de gonadoblastoma se relaciona con la región proximal del brazo largo

Características clínicas/fenotipo

Talla baja

Retraso puberal (disgenesia gonadal)

Anormalidades cardiacas izquierdas

Anormalidades renales

Anormalidades esqueléticas

Fenotipo

Imbalance cromosómico:

Baja talla

Falla en la meiosis: disgenesia gonadal

Haploinsuficiencia de SHOX:

Baja talla

Deformidades esqueléticas

Haploinsuficiencia del gen linfogénico:

Hipoplasia linfática

Pterigium

Linfedema de manos y pies

Baja implantación de cabello

Anormalidades cardiacas y renales

SINDROME DE TURNER.

CARACTERISTICAS CLINICAS.

Al nacer:

Linfedema, pterigium, coartación de aorta

RCIU Talla: -0.5 a -1.4 (-1.8 en Argentina)

Infancia:

Baja talla (50% al entrar al colegio)

4 años: -2.3 ds

Talla final < 20 cm.

Linfedema de manos en un

RN

Sindrome de Turner

(Gardner, L.I.: Endocrine and Genetic Diseases of Children) and Adolescent, 2nd ed. W.B. Saunders Co., 1975)

Anormalidades esqueléticas.

Cúbito valgo,

Genu valgum,

Deformidad de Madelung,

Cuarto y 5º metacarpianos cortos

Mesénquima de 1º y 2º arcos faringeos.

Paladar ojival,

Micrognatia,

Sordera senso-neural,

Infecciones del oído medio.

Talla corta y anormalidades esqueléticas

SHOX gen

Región pseudoautosómica del Xp, Yp

Escapa inactivación del X

Se expresa en tejido osteogénico

Gen SHOX

Expresión:

Miembros

Codo

Rodilla

Región distal de radio y cúbito

Metacarpianos

Primero y 2º arcos faringeos

Microdeleción del SHOX

Rx de una hija y su padre con microdeleción del SHOX

4o metacarpiano corto

cúbito valgo

angulación del radio

radio corto y curvo

Amenorrea PrimariaEtiología

1. Hipotálamo-hipofisarias (FSH, LH )

2. Ováricas (FSH, LH ) FSH > 40 UI/L (RIA) / > 20 UI/L (inmunométricos),

Incidencia familiar 4- 31% según las series.

3. Uterinas (FSH, LH N)

4. Asociadas a otras enfermedades PRL (4/29, 14%) TSH, T4

Pubertad espontánea en Argentina

Incidencia 12.7%,

Comienzo 11.8 (9.6-14) años,

Menarca 13.6 (11-16.1) años,

Talla final 139.8 cm.

García Rudaz y col., Año 1995.

SINDROME DE TURNER

EVOLUCION DEL DESARROLLO OVARICO.

OOGONIA: mitosis y meiosis

Las mitosis finalizan antes de nacer

No de células germinales:

7 x 106 fin de 2o trimestre

1-2 x 106 al nacer

250.000-400.000 a la pubertad

25.000 37a

1000 a la menopausia (51a)

En el Sme de Turner pérdida acelerada de folículos primordiales en la semana 18

En las mujeres con mosaico el desarrollo puberal, los ciclos menstruales y la fertilidad pueden ser normales

Fcia de doble sistema excretor

En serie de niñas argentinas 16%

Alteraciones cardiacas

23% en 282 niñas argentinas (otros 23-50%)

Lesiones obstructivas izquierdas:

Aorta bicúspide 16%

37% en aquellos con pterigium de cuello vs 12% sin

Coartación de aorta 11%

Estenosis aórtica

CIA, CIV, prolapso mitral.

Hipertensión, 25% de las niñas

La aorta bicúspide, coartación de aorta, hipertensión se asocian con anormalidades de la pared aórtica

dilatación de la aorta ascendente 3%

aneurisma y

disección de la raíz aórtica 1% (RNM)

J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25

Tratamiento con HC

El cambio de SDS de talla (Lyon) desde el inicio de GH hasta altura adulta cercana se relaciona con la edad de inicio de GH.

Mayor ganancia de talla en niñas que iniciaron GH a edades más tempranas.

Reiter y col., Año 2000.

Tratamiento con HC

El cambio de SDS de talla (Lyon) desde el inicio de GH hasta altura adulta cercana se relaciona con la duración del tratamiento con GH sin estrógenos.

Reiter y col., Año 2000

NORMATIVAS DE PROCEDIMIENTOS PARA LA SOLICITUD DE

HORMONA DE CRECIMIENTO PACIENTES CON INSUFICIENCIA

HIPOFISARIA Y SINDROME DE TURNERRESOLUCION MINISTERIAL Nº 1346/07

a) La edad cronológica para comenzar el tratamiento deberá ser igual o mayor a cuatro años.

b) La estatura de la paciente deberá estar por debajo del percentilo 3 de acuerdo a las tablas nacionales, referencia de niñas normales, y/o la velocidad de crecimiento deberá ser menor a la del percentilo 10 referidas en el standard británico.

c) La baja estatura de la niña debe cumplir un papel central en lasalud biopsicosocial de la paciente y el aumento de la estatura inducido por el tratamiento debe participar, como factor importante, en una mejoría de su calidad de vida.

d) La edad ósea debe ser igual o menor a 12 “años”.

Efecto del inicio de tratamiento con

estrógenos

Estrógenos iniciar 12a

Igual edad de desarrollo que sus pares

Coordinado con HC

Si se inicia más tarde:

Disminuye calidad de vida

Inmadurez social

Aislamiento

Ansiedad

Transición

Paso 1 12ª Hacer conocer a la flia y al pte la política

de transición

Paso 2 14ª explicar desarrollo y fertilidad

Paso 3 16ª paciente sabe

Paso 4 18-22ª pasa a adulto

Transición

1) preparación

2) planeamiento

3) implementación

Transición

1) conocimiento Riesgo a largo plazo, que hagan preguntas,

participen con pares de igual diag, conectarse con otros pacientes por internet

2) independencia

3) pubertad y salud sexual

4) salud ósea

5) bienestar psicosocial

6) área educacional

The National Cooperative Growth Study (NCGS) Genentech

Total N= 54996

Sme de Turner N=5220

Las causas más comunes de muerte en jóvenes con Sme de Turner son las malformaciones cardiacas congénitas y la disección/ruptura de la aorta

En Dinamarca: se estima que 1.4 de 100 mujeres con Sme de Turner presentarán disección aórtica en algún momento

JCEM 93: 344–351, 2008

Unidad de cuidado multidisciplinario de

mujeres con ST

The Netherlands desde 2005

n=150 pacientes adultos consecutivos entre mayo 2005 y junio 2009

Edad media 31+10.4 a

Diag: cariotipo

76% seguimiento pediátrico regular

56% HC

J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526

Características clínicas y cariotipo

n 150 Media (SD) Edad (a) 31.0 (10.4) Talla (cm) 153.2 (7.5) Peso (kg) 61.6 (13.6) BMI (kg/m2) 26.2 (5.5)

Cariotipo (%) 45,X 47 45,X/46,XX 12 45,X/47,XXX 3 45,X/46,X,i(Xq) 14 45,X/46,X,del(X) 5 45,X/46,XY or marker Y 3 45,X/46,X,r(X) 3 46,X,i(Xq) 3 46,X,del(X) 2 Otro 5 Pendiente 3

J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526

Cuidado médico antes del estudio (%)

26 derivados directamente al grupo de transición por el pediatra (17)

79 recibían atención previa por ginecólogo, cardiólogo, y/o endocrinólogo (53) ginecólogo (36)

endocrinólogo (7)

cardiólogo (2)

combinación de especialistas (8)

45 no eran seguidos (30) desde 12 años antes Ptes sin seguimiento vs seguidos: edad media 37.5 vs. 28.2 años, P <

0.01) Media de tiempo desde diagnóstico: 26.7 vs. 17.0, P < 0.01).

J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526

Investigar

1 vez

Cariotipo

Eco renal y pelviana

Audiograma (repetir a los 40ª)

Cada 1-2 años

Peso, talla, TA, auscultación

Urea, creatinina, GPT, GOT, gamma GTp, colesterol, LDL, HDL, TG, Glucemia, TSH, T4L

Cada 3-5 años

Celiaquía

ECG, ecocardiograma

RNM de aorta toráxica y abdominal

BMD

Evaluados por

endocrinólogos,

ginecólogos,

cardiólogos,

OTR,

psiquiatra si necesario

J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526

Hallazgos

J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526

Morbilidad

J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526

Impacto del cuidado previo

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SINDROME DE TURNER.

DENSIDAD MINERAL OSEA.

Causas de alteración en la DMO.

Falta de tratamiento con HC,

Falla ovárica primaria,

Trastornos esqueléticos, cardiacos y renales,

Tiroiditis, resistencia insulínica, diabetes,

Enfermedad inflamatoria intestinal y anorexia nerviosa.

DMO adecuada a edad por talla.

SINDROME DE TURNER.

Incidencia de fracturas 10-45%

> después de los 45 años) en

brazo y muñeca (caídas?),

cadera y columna (fragilidad ósea?).

Causas de caídas:

Alteración de la visión: estrabismo y presbiopía,

Sordera conductiva y sensoneural,

Déficit en organización visoespacial,

Talla baja.

Causas de fragilidad ósea:

Pequeño tamaño óseo

Alteración en la arquitectura ósea,

Geometría diferente.

Calidad de vida

N=568 antec: tratradas con HC, 22.6 + 2.6 años, en Francia

No asociado a talla

Las malformaciones cardiacas 12%

Anormalidades en la audición 26%

Inducción de la pubertad después de los 15ª

fueron los más determinantes de baja calidad de vida

J Clin Endocrinol Metab 90: 1992–1997, 2005

Talla

En condiciones patológicas un individuo puede ser mas alto o bajo que su talla genética

Algunas veces por causas genéticas, otras por causas hormonales

Algunos genes que regulan la talla se hallan en los cromosomas sexuales XYY > (+ alto que) XY > (+ alto que) XXX > (+ alto que) XX > (+ alto que) X individuals

Mutaciones ó deleciones del gen SHOX generan talla baja

Calidad de vida

N=568 antec: tratradas con HC, 22.6 + 2.6 años, en Francia

No asociado a talla

Las malformaciones cardiacas 12%

Anormalidades en la audición 26%

Inducción de la pubertad después de los 15ª

fueron los más determinantes de baja calidad de vida

J Clin Endocrinol Metab 90: 1992–1997, 2005

Muchas gracias