01.117 pancreatitis aguda

8/3/2019 01.117 Pancreatitis aguda

1/16

ConceptoDesde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitisaguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que cur-sa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreti-cas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones la base desu diagnstico (tabla 1). Esta definicin fue establecida enuna reunin de expertos celebrada en Marsella en 19841, y apesar de su antigedad sigue siendo vlida. Los episodios dePA pueden ser nicos o recurrentes. En este ltimo caso larecidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa quemotiv el primer brote, como a la existencia de pancreatitiscrnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desenca-

dena la enfermedad no est completamente dilucidado, s seconocen bien mltiples asociaciones etiolgicas, entre lasque destacan la colelitiasis y la ingesta crnica y elevada dealcohol. Sea cual fuere el agente etiolgico desencadenante,el proceso, una vez iniciado, entra en la va comn de la res-puesta inflamatoria, local y sistmica. La intensidad de esta

Medicine 2004; 9(12): 697-712 69717

ACTUALIZACIN

Pancreatitis agudaF. Carballo lvareza, J. Mateos Hernndezb

y A. M.a Garca AlbertcaSeccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Jos Mara

Morales Meseguer. Murcia.bFEA del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.

cFEA de Digestivo. Hospital General de Helln. Helln. Albacete.

PUNTOS CLAVE

Concepto. La pancreatitis aguda (PA) se caracteriza

por dolor abdominal y elevacin de enzimas

pancreticas. Un 20% de los casos son graves, al

presentar complicaciones locales y/o sistmicas,

incluyendo fallo multiorgnico.

Etiologa. Los factores etiolgicos ms frecuentes

son la colelitiasis y la ingesta de alcohol. Muchos

de los casos de origen desconocido son biliares.

Diagnstico. La prueba diagnstica de eleccin es

la lipasemia, ms especfica que la amilasemia,

aunque esta ltima tambin ofrece un buen

rendimiento.

Pronstico. La extensin de la necrosis, sobre todoinfectada, correlaciona bien con la gravedad Los

niveles de mediadores inflamatorios y reactantes de

fase aguda como la IL-6, la elastasa-PMN, el

pptido de activacin del tripsingeno y la protena

C reactiva (PCR) son tiles en la prediccin de

gravedad de la PA La tomografa computarizada

(TC) con inyeccin de contraste distingue edema de

necrosis, cuantificando su extensin. La

clasificacin de Balthazar, basada en esta prueba,

es til para la clasificacin de gravedad.

Tratamiento. El objetivo del tratamiento de la PA es

la estabilizacin del paciente, incluyendo ingreso

en UCI en los casos graves, la prevencin de lascomplicaciones y la eliminacin, si es posible, del

agente etiolgico para evitar recidivas Ningn

tratamiento especfico farmacolgico ha

demostrado ser capaz de reducir la mortalidad de

la PA La profilaxis antibitica de los casos graves

mejora su pronstico, pero puede seleccionar

grmenes superresistentes La nutricin enteral y

la decontaminacin intestinal, al disminuir la

traslocacin bacteriana, pueden ser beneficiosas y

reducir el ndice de complicaciones y sepsis.

respuesta determinar la gravedad del episodio. La mayorparte de los casos cursan sin complicaciones, la glndula slopresenta edema, y se produce una recuperacin completacon alivio sintomtico rpido. Sin embargo, alrededor de un20% de los casos son graves y presentan complicaciones; es-tas pueden ser locales o sistmicas. La ms frecuente e im-portante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hacetiempo que su extensin correlaciona bien con la mortali-dad2. Otro simposio, ste celebrado en Atlanta en 1992, seocup de la redefinicin de la PA de acuerdo con la existen-

TABLA 1

Concepto de pancreatitis aguda

Perspectiva etiopatognica

Va de respuesta inflamatoria comn que puede ser desencadenada por mltiplesagentes etiolgicos, principalmente la colelitiasis y la ingesta de alcohol

Perspectiva anatomopatolgicaInflamacin del pncreas que puede limitarse a la presencia de edema, o convertirseen necrosis, capaz de extenderse a los tejidos peripncreaticos

Perspectiva clnica

Proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y elevacin ensangre y orina de enzimas pancreticas

Perspectiva pronstica

Enfermedad generalmente leve pero que en aproximadamente un 20% de los casospuede ser grave, e incluso mortal, si est dominada por una extensa necrosispancretica y se desencadena un sndrome de respuesta inflamatoria sistmicacon fallo multiorgnico

Perspectiva evolutiva

Crisis aguda y aislada de inflamacin pancretica que tiende a la curacin conrestitucin completa, pero que en ocasiones puede ser recidivante, bien por lapersistencia de la causa etiolgica, bien por subyacer una pancreatitis crnica

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


2/16

cia o no de complicaciones3. Las complicaciones fueron des-critas de forma concisa pero inequvoca, tal como puede con-sultarse en la tabla 2. Esta clasificacin sigue, en general, vi-gente y es utilizada para diferenciar los episodios en graves yleves, segn existan o no alguna de esas complicaciones. Lamayor crtica actual para esta clasificacin es la inclusin delpseudoquiste como complicacin definitoria de gravedad en

cualquier caso en que est presente.En los ltimos aos se han publicado nuevas aproxima-ciones de consenso a la PA, pero ms desde un punto de vis-ta de las recomendaciones de manejo clnico, que respecto ala definicin o la clasificacin. Todas estas publicaciones sondignas de ser tenidas en cuenta, y en gran medida son reco-gidas en esta revisin4-8.

Epidemiologa

Entre el 0,15% y el 1,5% de los diagnsticos de los pacien-tes atendidos en los servicios de urgencias de un hospital co-

rresponden a PA. En Espaa, esta cifra se sita entre el 0,2%y el 0,6% y supone del 0,7% al 4% de los ingresos hospita-larios. Un clsico estudio multicntrico internacional reali-zado sobre la base de 6.000 episodios de dolor abdominalagudo, estableci que el 2,3% de los mismos se deben a en-fermedad pancretica aguda9, aunque en nuestra experiencialocal esta cifra es algo mayor, pues alcanza el 4,4%10. Es im-portante tener en cuenta que un cierto nmero de PA, esti-mado entre el 3,5% y el 19% segn series, cursan sin dolor,

y sobre todo que entre el 13% y el 42% de los casos sondiagnosticados slo en la necropsia, sin que se haya constata-do previamente el diagnstico11. Aun en series prospectivasexisten diferentes dificultades para calcular con precisin la

incidencia de PA de forma adecuada, entre ellas el correctodiagnstico de la enfermedad, la inclusin de todos los epi-sodios independientemente de su gravedad, la temporalidado el mbito geogrfico de registro, la consideracin de sloprimeros ataques, o todo tipo de episodios, y por supuesto lacalidad de las fuentes de informacin. En general, puede de-cirse que la incidencia de PA ha sido infravalorada. No obs-tante, en las ltimas dcadas la tendencia es hacia el registrode un aumento de la incidencia. En nuestra experiencia, almenos en los ltimos 15 aos, la incidencia parece mante-nerse estable, pero con cifras absolutas mucho ms altas delas previamente descritas en la literatura10. En la tabla 3 seofrecen datos nacionales e internacionales obtenidos de la bi-bliografa que ilustran la frecuencia descrita para esta enfer-medad. El impacto de la PA en Espaa puede establecerse enal menos unos 15.000 casos anuales, asumiendo una inciden-cia media algo superior a 350 casos al ao.

El espectro de gravedad de la PA est polarizado segn elepisodio sea leve o grave. Las formas leves presentan una cl-nica de escasa intensidad, que se resuelve favorablemente en

una semana, sin apenas mortalidad, y cuyo sustrato anato-mopatolgico es una pancreatitis edematosa. En cambio, lasformas graves presentan complicaciones locales y sistmicas,precisan hospitalizacin superior a dos semanas, conllevanmortalidad importante, siendo an mayor para el primer epi-sodio respecto a los sucesivos, e histolgicamente correspon-de a pancreatitis con necrosis. Aproximadamente la mitad delas muertes que se producen en el curso de la PA ocurrenen las dos primeras semanas y son debidas a fallo multiorg-nico. Las restantes suceden ms tardamente a causa de com-plicaciones asociadas con pancreatitis necrotizante. La PAsigue siendo responsable en la actualidad, a pesar de las me-

joras diagnsticas y teraputicas, del 1% de la mortalidad

hospitalaria. En Espaa puede calcularse que anualmentemueren por PA ms de 750 personas, cifra nada despreciablepara un proceso agudo. La tabla 4 ofrece resultados de la bi-bliografa sobre la mortalidad global de la PA en diferentesseries nacionales e internacionales. De la consulta de estastablas se deduce que esta mortalidad global se sita entre el3% y el 19,8%. Esta amplia diferencia se explica segn sea lagravedad media de los episodios recogidos en cada serie.

Respecto a la distribucin por sexos, la relacin entre va-rones y mujeres oscila entre 1:0,3 y 1:5,6 en funcin de lasseries estudiadas, segn predomine el alcoholismo o la litia-sis biliar como la etiologa ms frecuente. En Espaa, esta re-lacin se sita globalmente al 50% para ambos sexos. En

cuanto a la edad de presentacin, puede incidir en cualquierpoca de la vida, oscilando normalmente entre los 30 y 70aos, con una media de alrededor de los 55 aos. Antes de los50 aos la incidencia es mayor en varones, en relacin con laetiologa alcohlica, mientras que a partir de dicha edad sepresenta con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo debi-do a litiasis biliar. La enfermedad es infrecuente en la infan-cia, y cuando aparece en los dos primeros aos de vida eshabitualmente debida a anomalas congnitas del sistema bi-liopancretico, como pncreas divisum, o por traumatismos.En los nios mayores los factores etiolgicos habitualmentereconocidos son los traumatismos, la presencia de clculos,en su mayora secundarios a desrdenes hematolgicos, las

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

698 Medicine 2004; 9(12): 697-712 18

TABLA 2

Propuestas de definicin del Simposio Internacional sobre PancreatitisAguda celebrado en Atlanta en 1992

Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacin de otros tejidosregionales o sistemas orgnicos remotos

Pancreatitis aguda grave

Pancreatitis aguda asociada a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales

como necrosis, absceso o pseudoquistePancreatitis aguda leve

Pancreatitis aguda con mnima disfuncin orgnica, en la que existe recuperacincompleta y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave

Colecciones lquidas agudas

Aparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizan cercadel pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejido fibroso

Necrosis pancretica

reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamenteasociadas a necrosis grasa peripancretica

Pseudoquiste agudo

Coleccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejido fibrosoo de granulacin que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda,un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica

Absceso pancretico

Coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmente prximaal pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que es consecuenciade pancreatitis aguda o traumatismo pancretico



3/16

enfermedades infecciosas, especialmente parotiditis, los tras-tornos metablicos, como una hiperlipidemia familiar, y losfrmacos. Pero hoy en da tiende a reconocerse que la causams frecuente de PA recidivante en los nios es la pancreati-tis hereditaria12.

Factores etiolgicos

La lista de factores etiolgicos de pancreatitis aguda es exten-sa, tal como se recoge en la tabla 5. Las dos causas ms fre-cuentes son las enfermedades de la va biliar y el alcoholismo,responsables de cerca de un tercio de casos cada una, con ci-fras que oscilan segn las series. Un 10% son debidas a cau-sas raras, y en un porcentaje de los casos, que oscila entre un10% a un 30%, no se llega a identificar la causa, al menos enla aproximacin inicial, por lo que estos casos tienden a seretiquetados como PA idioptica. Los datos sobre porcentajesatribuibles a las diferentes etiologas pueden ser considera-blemente diferentes segn sea la distribucin por sexo y edadde la poblacin de referencia, los hbitos dietticos, los cam-bios en la evolucin de los factores a lo largo del tiempo, la

localizacin geogrfica y la expe-riencia y nivel de especializacin decada hospital (tabla 6).

Enfermedad biliar

La enfermedad biliar en forma debarro biliar o colelitiasis, con pasode clculos a travs de la ampollade Vater, es la primera causa dePA en Espaa. Aunque entre el35% y el 50% de las PA tienen suetiologa en la litiasis biliar, sloel 3%-7% de los pacientes conclculos biliares desarrollan pan-creatitis13; no obstante, la rela-cin causa-efecto queda claramen-te apoyada por el hecho de que lacolecistectoma y la liberacin de

los clculos del conducto biliar co-mn previenen la recurrencia delos episodios. El pico de incidenciade edad para la pancreatitis biliar sesita entre los 50 y los 60 aos, yrespecto a la distribucin por sexoes ms frecuente en mujeres que en

varones. Aunque el riesgo de desa-rrollar PA en pacientes con litiasisbiliar es mayor en los varones, lapresentan, sin embargo, con mayorfrecuencia las mujeres, pues la pre-

valencia de litiasis biliar en ellas

es superior respecto a los varo-nes14. En el momento evolutivo enel que se acostumbra a realizar laexploracin ecogrfica, los pacien-

tes con este tipo de pancreatitis suelen presentar los clculosen la vescula biliar, siendo mucho ms rara una localizacinpersistente a nivel del conducto biliar comn. De hecho, lafrecuencia de litiasis impactada en el conducto biliar comndistal, una vez ya diagnosticada la pancreatitis, es slo del3%-5%. Los clculos de menor tamao, y la microlitiasis obarro biliar, son la causa ms comn de obstruccin inicialde la ampolla. El barro biliar o microlitiasis puede describir-se como una suspensin viscosa en la bilis de la vescula bi-

liar, que puede contener pequeos clculos menores de 5mm de dimetro15. La microlitiasis cursa de forma asintom-tica en la mayora de los pacientes. El anlisis microscpicode la bilis en los pacientes con barro biliar a menudo mues-tra cristales de colesterol monohidratado, grnulos de bili-rrubinato clcico y otras sales de calcio, lo que permite eldiagnstico de microlitiasis mediante sondaje duodenal, aunen los casos en que el diagnstico ecogrfico no sea claro16.

Aunque la asociacin entre barro biliar y PA no est objeti-vamente demostrada de forma directa, los datos relativos a ladisminucin de recidivas tras colecistectoma o despus deltratamiento con cidos biliares en pacientes con microlitiasisson altamente sugerentes de esta relacin15-18.

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 69919

TABLA 3

Incidencia de pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

N.o Incidencia TipoAutor Ciudad/Pas Ao

de aos (ao/106) de estudio

Estudios nacionales

Gatell Barcelona 1975-1977 3 50 Retrosp.

Grau Tortosa (Tarragona) 1977-1980 4 115 Retrosp.

Raga Valencia 1977-1987 11 163 Retrosp.

Grilo Crdoba 1983-1986 3 457 Prosp.

Carballo Guadalajara 1989 1 465 Prosp.

De las Heras Cantabria 1989 1 440 Prosp.

Artaza Toledo 1991 1 331 Prosp.

Mnguez Alicante 1991 1 451 Prosp.

Estudios internacionales

OSullivan RochesterMinnesota(EE.UU.) 1940-1969 30 110 Retrosp.

Trapnell Bristol (Reino Unido) 1950-1969 20 53,8 Retrosp.

Graham West Lothian (Reino Unido) 1957-1977 21 238 Retrosp.

Wilson Escocia (Reino Unido) 1961-1985 25 69-750 Retrosp.

Corfield Bristol (Reino Unido) 1968-1979 12 53,8-73 Retrosp.

Thomson AberdeenN y NE Escocia(Reino Unido) 1968-1980 13 94 Retrosp.

Bourke Nottingham (Reino Unido) 1969-1974 15 48 Retrosp.

Giggs Nottingham (Reno Unido) 1969-1983 15 117 Prosp.

Jaakkola Finlandia 1970-1989 20 466a-734b Retrosp.

Tran Holanda 1971-1990 20 65-102 Retrosp.

McMahon Leeds (Reino Unido) 1977 1 110 Retrosp.

CPSG Copenhague (Dinamarca) 1978-1979 2 281 Prosp.

Worning Dinamarca 1981-1990 10 268a-354b Retrosp.

Thomson N y E Escocia (Reino Unido) 1983-1985 3 242 Retrosp.

Go EE.UU. 1987 1 495a-798b Retrosp.

Appelros Suecia 1988-1997 10 234 Retrosp.

Assmus Lneburg (Alemania) 1989-1994 6 156 Retrosp.

John Sudfrica 1995 1 227 Retrosp.

Toh Wessex (Reino Unido) n.d. 1 152 Prosp.

Halvorsen Buskerud (Noruega) n.d. 1 415 Prosp.

Maes Nice (Francia) n.d. 1 121 Prosp.Incluye aprimer diagnstico y bnuevos episodios.



4/16

En cuanto a la cuantificacin de la fuerza de la asociacin

entre colelitiasis y PA, nuestro grupo ha tenido ocasin deestimarla a partir de datos prospectivos locales de incidenciade pancreatitis y prevalencia de colelitiasis y dos diferentesestudios caso-control10. As, tomando como base una preva-lencia de litiasis del 9,7% y una incidencia de pancreatitisaguda de 45 casos por 100.000 habitantes y ao, el riesgo re-lativo para PA en presencia de colelitiasis se sita en 11,3. Enlos estudios caso-control la estimacin de la asociacin fuemuy consistente, ya que se obtuvo un OR de 6,4 (IC95%: 2,9a 14,2) en el primer estudio, con controles ecogrficos, y de6,7 (IC95%: 3,8 a 11,8) en el segundo, en el que los controlesfueron dolores abdominales. Ms recientemente, nuestrogrupo ha obtenido una nueva medida de esta asociacin,

dentro de un estudio europeo multicntrico, cuyos resulta-

dos an no se han publicado. En este estudio la medida localfue de un OR de 4,58 (IC95%: 1,56 a 16,31), mientras que elOR conjunto para todos los centros fue de 10,66 (IC95%: 5,23a 21,71).

Como se ve, la asociacin de colelitiasis y pancreatitisaguda es consistente desde la perspectiva epidemiolgica,pero tambin es evidente que slo la simple presencia declculos en la vescula no es capaz de desencadenar el epi-sodio. La existencia demostrada de clculos biliares en lasheces tras episodios de PA, que no aparecen despus de sim-ples clicos biliares, apoya la conviccin de que para que sepresente la pancreatitis es necesario el paso de clculos a tra-

vs de la papila duodenal. Tambin se sabe que hay una re-


700 Medicine 2004; 9(12): 697-712 20

TABLA 4

Mortalidad de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

Estudios nacionales

N.oComunidad y autor Ciudad Ao

de aosMortalidad

Andaluca

Jaramillo Crdoba 1977-1978 105 10,5

Toril Mlaga 1977-1980 256 12,9Grilo Crdoba 1983-1986 249 6

Martnez Granada 1982-1984 257 6,6

Martnez Jan 1978-1980 98 10

Docobo Sevilla 1969-1979 347 10,3

Castilla y Len

Chimpn Salamanca 1974-1981 100 10

Castilla-La Mancha

Martnez de Pancorbo Guadalajara 1985-1986 123 5,3

Carballo Guadalajara 1989 70 5,6

Artaza Toledo 1991 116 5,1

Catalua

Gatell Barcelona 1976 49 14

Gatell Barcelona 1975-1977 123 7,3

Marruecos Barcelona 1983-1985 171 4,1

Oller Badalona (Barcelona) 1984-1988 506 2,8

Grau Tortosa (Tarragona) 1977-1980 92 17,3

Comunidad Valenciana

Raga Valencia 1977-1987 731 5,9

Mnguez Alicante 1991 473 4,1

Comunidad de Madrid

Ortiz Madrid 1969 108 15,7

Ruiz Madrid 1972-1978 73 12,3

lvarez Blanco Madrid 1982-1987 69 5,7

Navarra

Borda Pamplona 1977 100 8

Principado de Asturias

Estrada Oviedo 1973-1983 404 14,3

Regin de Murcia

Parrilla Murcia 1977-1984 692 3,9

(contina)


N.oPas/Autor Ciudad Ao

de aosMortalidad

EE.UU.

OSullivan Rochester (Minnesota) 1940-1969 13

Jacobs Boston 1963-1969 519 12,9Satiani Atlanta 1966-1975 389 6,7

Olsen Oakland 1969-1970 100 6

Ranson New York 1971-1977 450 7,1

Lukash Bethesda n.d. 100 5

Alemania

Lankisch Gttingen-Lneburg 1980-1994 602 6,1

Reino Unido

Trapnell Bristol 1950-1969 590 9

Imrie Glasgow 1960-1970 140 21,4

Wilson Escocia 1961-1985 17,8-5,6

Corfield Bristol 1968-1979 650 19,8

Thomson Aberdeen (N y NE Escocia) 1968-1980 632 9,5

Bourke Nottingham 1969-1974 202 17,8Imrie Glasgow 1973-1974 191 11,5

Thomson N y E Escocia 1983-1985 378 7,8

De Beaux Edimburgo (Escocia) 1989-1993 279 6,1

Toh Wessex n.d. 186 9,1

Pases nrdicos

Edlund Gteborg (Suecia) 1956-1960 454 8

Madsen Copenhague (Dinamarca) 1960-1970 122 8

Svensson Gteborg (Suecia 1968-1969 105 12

Jaakkola Finlandia 1970-1989 5,9-2,6

Svensson Gteborg (Suecia) 1974-1975 204 3

Worning Dinamarca 1981-1990 3,2

Appelros Suecia 1988-1997 547 5,5

Halvorsen Buskerud (Noruega) n.d. 6,5

Portugal

Milheiro Coimbra 1988-1991 91 11

Sudfrica

John Sudfrica 1995 136 8,1

Hong Kong

Ong Hong Kong 1967-1976 311 9,6

Fan Hong Kong 1983-1986 268 7,1

Fan Hong Kong 1988-1991 176 6



5/16

lacin inversamente proporcional entre el tamao de losclculos vesiculares y la frecuencia de pancreatitis, lo queaade la sospecha de que los clculos que pueden desenca-denar el episodio son aquellos que por su tamao migranms fcilmente desde la vescula. Estos clculos puedenatravesar la papila rpidamente o impactarse en ella transi-toria o permanentemente, favoreciendo as el inicio de laPA. De hecho, ya a principios del siglo XX Opie describila existencia de clculos intrapapilares en sujetos con pan-creatitis aguda mortal. Esta descripcin ha servido de basepara la denominada teora del canal comn, en la que la pre-sencia de un clculo biliar impactado en la papila favorece-ra el reflujo bilio-pancretico, gracias a la existencia de unadesembocadura comn del Virsung y del coldoco. El reflu-

jo as ocasionado sera a su vez el desencadenante patogni-co de la pancreatitis. A pesar de su antigedad esta teoramantiene en cierta manera su vigencia, aunque de hechonunca ha podido ser claramente demostrada. En su contraest que en condiciones fisiolgicas la presin intraductalpancretica es superior a la del coldoco, junto a que en ab-

soluto es constatable que la PA slo aparezca cuando haydesembocadura comn del Virsung y del coldoco. Sin em-bargo, se encuentra a su favor que experimentalmente lapresencia de bilis en el Virsung desencadena pancreatitis, ytambin que en condiciones experimentales la ligadura delcoldoco produce igualmente PA. Adems, existe la expe-riencia de que en los casos de PA en los que se detecta unclculo enclavado en la papila, el remover ste se sigue deuna ms eficaz recuperacin del episodio.

Con mucha menor frecuencia cabe citar otras causas obs-tructivas de PA. La ascaridiasis, que es la helmintiasis msubicua aunque sea rara en los pases occidentales, puede darlugar a PA; en otras ocasiones, la pancreatitis est causada

por cuerpos extraos, como residuos vegetales. Los tumorespancreticos tipo adenocarcinoma ductal son tambin unacausa reconocida de PA, especialmente segmentaria, siendola forma de presentacin inicial de estos tumores hasta en un3% de los casos. Tambin puede causar pancreatitis aguda eltumor papilar-mucinoso intraductal.

Otra condicin que puede favorecer los episodios de do-lor abdominal y pancreatitis es la obstruccin relativa delflujo pancretico a travs de un conducto accesorio de San-torini demasiado angosto en el contexto de un pncreas divi-

sum. De hecho, en estos casos la intervencin sobre la papi-la menor mediante esfinterotoma, esfinteroplastia,colocacin destento inyeccin de toxina botulnica se acom-

paa de una clara disminucin de los episodios recurrentesde pancreatitis aguda19.Entre las alteraciones duodenales se ha hecho especial

hincapi en una eventual relacin entre los divertculos pe-riampulares y la pancreatitis aguda. Otras causas, raras, dePA obstructiva de causa duodenal son la existencia de pli-pos duodenales, la estenosis duodenal por retraccin fibrosade una lcera pptica, la fibrosis del esfnter de Oddi, el pn-creas anular y el sndrome de la arteria mesentrica superior,o pinza aorto-mesentrica. Los tumores duodenales comocarcinomas, adenomas vellosos o sarcomas, los quistes cole-docianos, la obstruccin de asa aferente despus de gastrec-toma o la enfermedad de Crohn con afectacin duodenal,

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 70121

TABLA 5

Principales factores etiolgicos implicados en la pancreatitis aguda

Colelitiasis y otras obstrucciones del conducto pancretico y de la va biliar

Colelitiasis (litiasis biliar)

Obstruccin del conducto de Wirsung: ascariasis, cuerpo extrao, tumorespancreticos (adenocarcinoma ductal), TPMI* y periampulares, metstasis, pncreasdivisum, clculos intraductales, cuerpos extraos, estenosis postraumticas

Alteraciones duodenales y de la va biliar: divertculos y plipos intraduodenales(yuxtapapilares o periampulares), estenosis duodenal (por retraccin fibrosa de una

lcera pptica), reaccin fibrosa del esfnter de Oddi, pncreas anular, "pinza"aortomesentrica, malrotacin intestinal, intususpeccin gstrica, tumoresduodenales (carcinoma, adenomas vellosos, sarcomas), quistes del coldoco,enfermedad de Crohn con afectacin de ampolla de Vater, obstruccin del asaaferente despus de una gastrectoma

Abuso de alcohol (ingestin aguda y crnica)

Procedimientos mdicos

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Esfinterotoma endoscpica (EE)

Manometra del esfnter de Oddi

Biopsia pancretica

Causas metablicas

Hiperlipidemia

Hipercalcemiahiperparatirodismo primario

EmbarazoInsuficiencia renal

Porfiria aguda intermitente

Sndrome de Reye

Infecciones

Virus: parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster, herpessimple

Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella

Hongos: Aspergillus

Parsitos: Toxoplasma, Criptosporidium, Ascaris

Frmacos

Antimicrobianos: metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, didanosina

Diurticos: tiazidas, furosemida

Inmunosupresores: azatioprina, L-asparaginasaAntiinflamatorios: sulindac, salicilatos, sulfasalazina, 5-ASA

Otros: cido valproico, calcio, estrgenos, tamoxifn

Txicos y drogas de abuso: metanol, organofosforados, estricnina, venenode la picadura de escorpin, herona

Enfermedad vascular

Estados de isquemia-hipoperfusin

Ateroembolia

Vasculitis y otras enfermedades sistmicas

Trombopenias y prpuras angiopticas

Hemlisis aguda

Hipotermia

Traumatismos o heridas abdominales y quemaduras

Postoperatoria (ciruga abdominal y no abdominal)

Enfermedades hereditarias del pncreas exocrino asociadas con pancreatitis aguda

Pancreatitis hereditaria

Fibrosis qustica

Deficiencia de 1-antitripsina

Errores congnitos del metabolismo

Pancreatitis aguda idioptica y otras circunstancias asociadas con pancreatitisaguda

Pancreatitis aguda idioptica

Composicin qumica del agua domstica

TPMI: tumor papilar mucinoso intraductal.



6/16

han sido tambin circunstancialmente descritos, entre otrasraras asociaciones, como causa de PA.

Abuso de alcohol

El etanol es la causa de la PA en aproximadamente un terciode los casos. Tradicionalmente se ha considerado que en lospacientes con alcoholismo que presentaban clnica de PAsubyaca siempre una enfermedad crnica pancretica. Sinembargo, en estudios de seguimiento de pacientes con clni-ca de PA inducida por alcohol se ha descrito que una mino-ra de los episodios no progresa a pancreatitis crnica, inclu-so con abuso continuado del txico20. La frecuencia depresentacin de la pancreatitis alcohlica vara segn reasgeogrficas estudiadas (tabla 6), se-gn el sexo (ms frecuente en los

varones) y segn edad de los pa-cientes, afectando a sujetos ms j-

venes respecto de los que sufren

ataques de origen biliar. El tiempomedio de consumo abusivo de al-cohol antes del primer episodio nosuele ser inferior a 5 aos, y gene-ralmente la pancreatitis aparecedespus de 10 a 20 aos de ingestacontinuada. El grado de consumode alcohol es siempre alto, y es ex-cepcional que la pancreatitis se den bebedores ocasionales.

En uno de los dos estudios con-trol realizados en Guadalajara, ycomentados en el apartado de la

colelitiasis, pudo establecerse quesi la ingesta de alcohol no superalos 90 gramos por da, el riesgo li-gado al consumo de alcohol estpor debajo del derivado de presen-tar colelitiasis10. Ms interesantesson los resultados del estudio mul-ticntrico europeo, que tambinse coment en ese apartado. Esteestudio demuestra que en el con-

junto de la muestra, el alcohol seasocia significativamente con pan-creatitis slo para ingestas superio-

res a 150 gramos de alcohol porda, con un OR de 4,65 (IC95%: 2,07a 11,47).

El alcohol influye sobre la se-crecin pancretica porque favore-ce la aparicin de tapones proteicosque desempean un importantepapel en la patognesis de la pan-creatitis crnica. Adems, es capazde producir toxicidad directa sobrela clula acinar pancretica, as comode inducir cambios en la motilidaden el duodeno, relajar el esfnter de

Oddi y alterar la dinmica de los propios conductos pancreti-cos, de tal forma que favorece la dificultad al flujo desde los con-ductos pancreticos y el reflujo desde el duodeno y el conductobiliar.

Procedimientos mdicos

Durante la realizacin de la colangiopancreatografa retr-grada endoscpica (CPRE), especialmente si se practicaesfinterotoma endoscpica, el pncreas se ve sometido amltiples daos potenciales, de tipo mecnico, qumico, hi-drosttico, enzimtico, microbiolgico, alrgico e inclusotrmico, susceptibles de provocar PA. El diagnstico de PApost-CPRE debera ser establecido slo en aquellos pacien-


702 Medicine 2004; 9(12): 697-71222

TABLA 6

Distribucin etiolgica de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

Biliar Etlica Otras Idiop V MAutor Ciudad Ao Casos

(%) (%) Misc (%) (%) (%) (%)

Estudios nacionales

Mnguez Alicante 1991 473 52 20,2 2,9 24,7 52,45 47,55

Oller Badalona 1984-1988 506 53 26 4 17

Gatell Barcelona 1975-1977 123 25 48 4 23

Gatell Barcelona 1976 49 20 53 5 22 63,5 36,5

Marruecos Barcelona 1983-1985 171 51 36 13

Jaramillo Crdoba 1973 22

Jaramillo Crdoba 1977-1978 105 53 12 8 27

Grillo Crdoba 1983-1986 249 65 12 6 17 43,3 56,7

Pelletan Gijn 1985 33 21 45 4 30

De la Revilla Granada 1969-1975 460 61 6 33

De la Revilla Granada 1973 90

Rodrguez Granada 1978 100 58 10 4 28Martnez Granada 1982-1984 257 59 11 3 27

Martnez Guadalajara 1985-1986 217 61 10 29

Carballo Guadalajara 1989 70 55 21 10 14

Carballo Guadalajara 1990 84/133

Martnez Jan 1978-1980 98 66 10 24

Prez Lugo 1976-1986 360 34 21 14 31

Ortiz Madrid 1969 108 29 5 66

Ruiz Madrid 1972-1978 73 43,8 34,2 4 17,8 43,8 56,2

De la Cruz Madrid 1979 85

lvarez Madrid 1982-1987 69 49,3 30,4 4,3 15,9 52,6 47,4

Gmez Madrid 1985-1986 102 50 12 9 29

Gmez Madrid 1986 106 50 12,3 8 29,2 49 51

Antela Madrid 1987 141

Toril Mlaga 1977-1980 256 51 22 27

Parrilla Murcia 1977-1984 692 82 7 4 7

Estrada Oviedo 1973-1983 404 36 46 18

Moris Oviedo 1978

Borda Pamplona 1977 100 46 13 22 19

Chimpn Salamanca 1974-1981 100 58 9 12 21 48 52

lvarez Santiago 1972-1984 131 30 37 2 31

Docobo Sevilla 1969-1979 347 53 10 37

Essardas Tenerife 1979-1981 74 40 44 16

Artaza Toledo 1991 116 70,7 7,8 1,2 19,8 39,7 60,3

Grau Tortosa 1977-1980 92 50 15 7 28 54,3 45,7

Raga Valencia 1977-1987 731 44 22 29 5

(contina)



7/16

tes que tras la realizacin de la prueba presenten en las 24horas siguientes, hiperamilasemia y dolor intenso y persis-tente en piso abdominal superior, que requiera la adminis-tracin de analgsicos potentes. La frecuencia de PA trasCPRE diagnstica es baja, no supera el 3% de las explora-ciones, aun considerando series prospectivas, aunque puedellegar al 5% tras CPRE teraputica. La mortalidad globalatribuible a estos procedimientos, en relacin con la pan-

creatitis, se sita en torno al 0,2%.Los factores de riesgo para el desa-rrollo de una pancreatitis trasCPRE o esfinterotoma estn rela-cionados tanto con la experienciadel endoscopista como con factoresdependientes del paciente. La ma-nometra del esfnter de Oddi es unprocedimiento ligado a un riesgode pancreatitis aguda incluso supe-rior al de la CPRE, situado entre el6% y el 17%. La incidencia depancreatitis es ms alta cuando lamanometra se completa con la re-alizacin de CPRE, llegando en al-guna serie hasta un riesgo combi-nado del 26%. Tambin se puedeproducir PA grave, e incluso fatal,al realizar biopsias del pncreas conagua fina, aunque la proporcin de

episodios no parece superar el 3%dentro de las 24-48 horas tras labiopsia, independientemente de siel pncreas estaba normal o enfer-mo antes de la toma.

La PA puede ocurrir despusde una amplia variedad de procedi-mientos quirrgicos como cirugadel tracto biliar, resecciones gstri-cas, colectomas, esplenectomas,reparacin de hernias de la lneamedia, ciruga de la obesidad ociruga vascular abdominal. La fre-

cuencia de este tipo de pancreatitises escasa. La clnica es difcil de re-conocer y frecuentemente no sedetecta, cursando con una morbi-mortalidad ms alta que en PA deotras etiologas. Tras el trasplanteheptico o renal, la pancreatitispuede aparecer tanto en relacincon el procedimiento quirrgicocomo con la terapia inmunosupre-sora, las infecciones oportunistas ola aparicin de vasculitis. La ciru-ga cardaca, incluyendo trasplante

cardaco, tambin es un procedi-miento de riesgo para la aparicinde PA.

Trastornos metablicos

La hipertrigliceridemia, siempre que se tengan en cuenta ci-fras lo suficientemente relevantes desde la perspectiva causal,aparece entre el 1,3% y el 3,8% de los pacientes dados dealta con diagnstico de pancreatitis aguda, mientras que enla poblacin general menos de 1 por cada 5.000 individuospresentan concentraciones sricas de triglicridos superiores

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 70323

TABLA 6

Distribucin etiolgica de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales(continuacin)

Biliar Etlica Otras Idiop V MAutor Ciudad Ao Casos

(%) (%) Misc (%) (%) (%) (%)


Lankisch Alemania 1980-1994 602 38 29 33 55,6 44,4

Zastrow Alemania 1972 108 63 14 22 1

Strohmeyer Alemania 1974 112 51 15 34

Drr Alemania 1978 59 34 51 9 6

Goebell Alemania 1979 94 48 17 35

Paul Alemania 1979 103 29 28 43

Parodi Argentina 1984-1994 190 68 14 5 13 34 66

Ong China 1967-1976 311 52 15 32 39,5 60,5(Hong Kong)

Fan China 1983-1986 268 50 12 38 42,9 57,1(Hong Kong)

Fan China 1988-1991 176 57 13 30 39,2 60,8(Hong Kong)

Madsen Dinamarca 1960-1970 122 14 40 46 68,8 31,2

Edlund Dinamarca 1956-1960 454 68 14 18 52,2 47,8

Svensson Dinamarca 1968-1969 105 20 68 12 83 17

Svensson Dinamarca 1974-1975 204 26 66 8 77 23Arnesjo Dinamarca 1976 91 54 15 12 19

Lindahl Dinamarca 1976 163 33 42 21 4

Ranson EE.UU. 1971-1977 450 16 70 14 78 22

Cogbill EE.UU. 1970 147 10 53 22 15

Gliedman EE.UU. 1970 2.066 15 75 10

Jordan EE.UU. 1972 51 16 44 12 28

Howes EE.UU. 1975 95 5 91 2 2

Kelly EE.UU. 1976 125 45 32 16 7

Maes Francia n.d. 43 31 10 15,7

Edelman Francia 1974 178 35 47 18

Rettori Francia 1974 121 32 11 32 25

Halvorsen Noruega n.d. 51 15 24 10

Milheiro Portugal 1988-1991 91 49 20 18 12,8 45,5 54,5

Toh Reino Unido n.d. 186 33 20 15 32

Trapnell Reino Unido 1950-1969 590 54 4 34 8 38,3 61,7

Giggs Reino Unido 1969-1983 493

Thomson Reino Unido 1968-1980 632 44 19 37 47,8 52,2

Corfield Reino Unido 1968-1979 650 50 8 42 48,7 51,3

Imrie Reino Unido 1960-1970 140 50 12 38 47,8 52,2

Read Reino Unido 1968-1974 47 57 17 26

Bourke Reino Unido 1969-1974 202 49 6 30 15

De Beaux Reino Unido 1989-1993 279 42 35 24 61,6 38,4

Thomson Reino Unido 1983-1985 378 41 15 44 51,85 48,15

Imrie Reino Unido 1973-1974 191 51 26 10 13

Gilliespie Reino Unido 1973 93 34 23 38 5

MCR Trial Reino Unido 1977 257 55 9 32 4

Imrie Reino Unido 1978 161 52 31 17John Sudfrica 1995 136 7 83 3 6,6



8/16

a 1.000 mg/dl, cantidad a partir de la que se considera quepuede aparecer un ataque de pancreatitis aguda. El alcohol,adems de ser una causa bien conocida de lesin pancreticapor s mismo, incrementa las concentraciones de trigli-cridos de una forma dosis-dependiente, y adems en lospacientes con abuso de alcohol e hiperlipidemia intensa amenudo coexisten trastornos genticos primarios del meta-bolismo de las lipoprotenas. Por esto una hipertrigliceride-mia slo moderada, asociada a pancreatitis en alcohlicos,debe ser puesta en duda como autntico agente causal y serconsiderada ms bien como un epifenmeno transitorio.

Aunque se trata de una complicacin poco frecuente, lahipercalcemia, independientemente de su etiologa, tambinpuede ser causa de PA. Existen numerosos artculos que aso-cian hiperparatirodismo y pancreatitis. Sin embargo, la pro-porcin de pacientes con PA en varias series de pacientes conhiperparatiroidismo se situ tan slo entre el 1,5% y el3,2%, y en estos casos los sntomas de pancreatitis no mejo-raron tras el tratamiento de la hipercalcemia, aunque s des-pus del tratamiento quirrgico del hiperparatiroidismo, que

fue independiente de la evolucin aguda o crnica de la pan-creatitis. Adems del hiperparatiroidismo, se han descritocomo causas de hipercalcemia, con pancreatitis aguda secun-daria, los procesos hematolgicos, los tumores slidos, con osin metstasis seas, las intervenciones cardiopulmonares y laintoxicacin con vitamina D.

En cuanto a la obesidad, aunque su prevalencia en los pa-cientes con pancreatitis aguda puede alcanzar el 57%, hastael presente no se ha establecido claramente que el sobrepesosea un factor etiolgico en el desarrollo de un episodio agu-do, aunque los datos del mencionado estudio multicntricoeuropeo an no publicado, apuntan en este sentido. En cam-bio, s se ha implicado de forma repetida la obesidad como

factor pronstico de gravedad de pancreatitis ya establecida,siendo la obesidad troncular la variante clnica relacionadacon peor pronstico.

Infecciones

Es difcil interpretar los numerosos artculos sobre PA infec-ciosa causada por una amplia variedad de microorganismos,bien porque los criterios diagnsticos para pancreatitis, o losaplicados para identificar el microorganismo agresor, no seajustaron a los estndares actualmente aceptados, bien por-que otras causas conocidas de pancreatitis no fueron adecua-

damente excluidas. Aplicando criterios objetivos, Parenti ysus colaboradores han realizado una excelente revisin bi-bliogrfica de casos previamente descritos21. Los virus que enesta revisin cumplen criterios definitivos para que en algncaso se acepte la relacin con la pancreatitis son el virus de laparotiditis, del que se acumula como es lgico la mxima evi-dencia, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster y herpessimple. Adems, los autores consideran probable la relacincon el virus ECHO, hepatitis A, rubola y virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH). Entre las bacterias encuentranuna asociacin definitiva conMycoplasma, Legionella, Leptos-

piraySalmonella,y slo probable con CampylobacteryMico-bacterias. Entre los hongos cumple criterios definitivos As-

pergillusy probables Candida albicansy el Criptococcus. Final-mente, Toxoplasma, CriptosporidiumyAscarisson los parsitosseguros, siendo probablesFasciolaySchistosoma mansoni.

En los ltimos aos se ha dedicado especial atencin alaumento de la incidencia de PA en pacientes con infeccinpor VIH, con una frecuencia descrita entre pacientes VIHpositivos hospitalizados que oscila entre el 4,6% y el 14%.En estos casos la etiologa de la pancreatitis podra ser debi-da a la infeccin por el propio VIH, como admiten Parenti ysus colaboradores en el nivel de probabilidad21, pero tambina complicacin de la terapia antirretrovrica. En otros casosse puede atribuir la pancreatitis al tratamiento de infeccionesoportunistas, o considerar el episodio consecuencia directade la diseminacin de citomegalovirus, criptocococo, mico-bacterias, criptosporidios, o Pneumocystis carinii.Tambin esposible la afectacin en el contexto de neoplasias asociadastipo linfoma no hodgkiniano, linfoma de Burkitt o sarcomade Kaposi, incluyendo el efecto de los tratamientos oncol-gicos consiguientes.

Frmacos

La PA producida por frmacos es poco frecuente, en torno aun 1,5% del total de episodios de pancreatitis y sobre un0,3% del total de reacciones adversas a frmacos. Son ms de100 los frmacos que se han descrito como implicados en laaparicin de un episodio de PA, pero siguiendo criterios cau-sales estrictos, de forma similar a lo comentado para las in-fecciones, puede reducirse sensiblemente esta lista. As, entrelos antimicrobianos cabra sealar metronidazol, tetracicli-nas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato, didanosi-na; entre los diurticos, las tiazidas y la furosemida; entre los

inmunosupresores, la azatioprina y L-asparvaginasa; en elcampo de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasa-lazina y 5-ASA; y en el grupo miscelneo, cido valproico,calcio, estrgenos y tamoxifn. La relacin sera slo proba-ble para cido etacrnico, glucocorticoides, fenformina, pro-cainamida, metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina, arabi-nsido-C, octetrido, y tan slo posible para colestiramina,ciproheptadina, propoxifeno, opiceos, anfetaminas, diazxi-do, histamina, indometacina, salicilatos, isoniazida, rifampi-cina y cimetidina

Enfermedades vasculares

La isquemia pancretica es poco comn como causa nicainicial de episodios de pancreatitis clnicamente relevantes,debido a la eficiente circulacin sangunea colateral del pn-creas, aunque desempea un importante papel en el poste-rior desarrollo patognico de la lesin y la respuesta infla-matoria. Para que la isquemia contribuya al inicio de lapancreatitis se acepta que tiene que acontecer en el contextode situaciones de mala perfusin sistmica y no slo local,como pueda ser en estado de shock, afectacin cardaca, o is-quemia ms extensa del territorio celaco o mesentrico.Respecto de las vasculitis y otras enfermedades sistmicas, seha descrito pancreatitis en casos de lupus eritematoso sist-


704 Medicine 2004; 9(12): 697-712 24



9/16

mico, panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki , sarcoi-dosis, prpura trombtica trombocitopnica, la enfermedadde Schnlein-Henoch, hemlisis aguda masiva de diversaetiologa e hipotermia aguda.

Procesos traumticos

Cabe esperar que los traumatismos contusos o penetrantespuedan daar el pncreas, aunque esas lesiones son poco fre-cuentes debido a la localizacin retroperitoneal de la glndu-la. Adems de las lesiones penetrantes y anteriores, los trau-matismos no penetrantes de la pared posterior del abdomenpueden afectar la porcin transversa del duodeno y la por-cin superior de la aorta abdominal, as como el pncreas,generalmente por flexin forzada de estas tres estructuras so-bre la columna vertebral. Esta lesin puede conllevar ruptu-ra del conducto pancretico y ascitis. La regeneracin de laslesiones del conducto pancretico pueden originar cicatriza-cin y estenosis del conducto de Virsung, con el resultado de

una pancreatitis obstructiva. El diagnstico de pancreatitisde origen traumtico es difcil y requiere un alto grado desospecha clnica. Se detectan niveles elevados de amilasa y li-pasa de forma persistente en un 17%, y clnica de pancreati-tis aguda hasta en un 5% de los traumatismos abdominales.

En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de los pa-cientes que sufren lesiones extensas desarrollan hiperamila-semia e hiperlipasemia, presentando la mayora de ellos sn-tomas de pancreatitis aguda.

Pancreatitis hereditarias

La pancreatitis hereditaria se define como un tipo de pan-creatitis recurrente que se presenta con predisposicin fami-liar, cuya frecuencia se sita entre el 0,6% y el 1,5%. El ori-gen de la mayora de las pancreatitis hereditarias son lasmutaciones del gen catinico del tripsingeno conocidascomo R117 y N211. La fibrosis qustica es la enfermedad he-reditaria ms frecuente que afecta al pncreas exocrino. Lapancreatitis aguda aparece en el 0,5% de los pacientes con fi-brosis qustica.

Pancreatitis idioptica

A pesar de los numerosos factores etiolgicos reconocidos ypotenciales que han sido identificados, la causa de la pancre-atitis aguda es an oscura en un nmero importante de casos.Con relacin a la frecuencia, la etiologa idioptica es latercera forma ms sealada en las series, llegando al 30%,despus de la colelitiasis y el alcohol. Los estudios indicanque la mayora de los casos de pancreatitis etiquetada comoidioptica fueron causados en realidad por barro biliar o mi-crolitiasis. Adems, se ha visto que los pacientes con PA idio-ptica sometidos a una esfinterotoma endoscpica, colecis-tectoma o tratamiento con acidos biliares, no presentannueva recurrencia de PA16,17,22. Es un hecho debatido la elec-cin del momento para investigar exhaustivamente a un pa-

ciente con un primer episodio de aparente pancreatitis idio-ptica, para excluir otras causas. Pero, dado que la mayorade los pacientes no llegan a presentar posteriores episodiosagudos, se recomienda en general iniciar los estudios invasi-

vos y la investigacin de causas infrecuentes slo a partir dela primera recidiva.

Patogenia

El fenmeno fisiopatolgico inicial determinante de la PA esla activacin intrapancretica de enzimas proteolticas conautodigestin enzimtica. Las razones por las que se pone enmarcha el proceso de activacin enzimtica intrapancreticade forma inadecuadamente precoz no estn totalmente acla-radas, aunque la presencia de contenido biliar y duodenal enlos ductos pancreticos siempre se ha considerado como eldesencadenante inicial ms probable. Por otra parte, tanto labilis como el alcohol son capaces de inhibir la exocitosis dela clula acinar, con la consiguiente acumulacin intracito-

plasmtica de grnulos zimgenos. Al fusionarse los grnuloscon lisosomas ricos en hidrolasas se produce la activacin delos profermentos, inicindose as un fenmeno en cascada yun crculo vicioso de lesin-activacin. Al igual que en con-diciones fisiolgicas intraduodenales, la tripsina acta comocatalizador en el paso de quimotripsingeno a quimotripsi-na, procarboxipeptidasa a carboxipeptida, proelastasa a elas-tasa, profosfolipasa a lipasa y calicreingeno a calicrena. Laelastasa produce lesin vascular, favoreciendo la hemorragia,la calicrena produce dolor y aumenta la permeabilidad vas-cular participando activamente en la generacin de shock. Lafosfolipasa activada favorece el paso de lecitina a lisolecitina,que a su vez es capaz de escindir los fosfolpidos generando

necrosis por coagulacin.En la PA grave existe adems disbalance proteasas-anti-proteasas del que se sigue activacin del sistema del comple-mento, aumentndose la reaccin inflamatoria intraperito-neal y activndose a nivel srico el sistema de las cininas. Porotra parte, la lesin pancretica inicial libera radicales libresoxigenados, que atraen poderosamente por quimiotaxis amacrfagos y leucocitos polimorfonucleares (PMN). Estoselementos, cuando ven desbordada su capacidad fagocti-ca, comienzan a verter en el medio proteasas activas y msmetabolitos oxigenados, cerrndose un nuevo e importantecrculo vicioso. El metabolito oxigenado ms potente libera-do por los leucocitos es el ClOH, mientras que la elastasa

leucocitaria, o elastasa de los polimorfonucleares (elastasaPMN), es la enzima ms destructiva liberada. La activacinde los granulocitos y los macrfagos conlleva la liberacin decitocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumo-ral alfa (TNF-), o las interleucinas 1, 6 y 8, as como meta-bolitos del cido araquidnico como prostaglandinas, factoractivador de las plaquetas y leucotrienos, que se suman a losmecanismos inflamatorios ya descritos incrementando lapermeabilidad vascular y favoreciendo la trombosis y la he-morragia. En los casos ms graves esta cascada inflamatoriase amplifica hasta provocar un sndrome de respuesta infla-matoria sistmica (SRIS), en paralelo a lo que acontece en lasepsis, que puede dar lugar a fallo multiorgnico y muerte.

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 70525



10/16

Anatoma patolgica

En la pancreatitis aguda intersticial el pncreas se encuentraedematoso y agrandado; no hay necrosis parenquimatosapancretica, aunque ocasionalmente s pueden existir algunasreas de necrosis grasa peripancretica. Hay infiltracin leu-cocitaria, siendo la inflamacin interlobular ms importante

que la intralobular y acinar. En la pancreatitis necrtica laglndula tambin est aumentada de tamao, pero en estecaso es ya evidente la presencia de necrosis del propio tejidopancretico. La necrosis grasa se hace tambin muy eviden-te, afectando incluso a extensas reas extrapancreticas. Lahemorragia puede sumarse al cuadro, y secundariamente lanecrosis tambin puede infectarse, lo que constituye una si-tuacin de especial agravamiento pues favorece notablemen-te la posible aparicin de un fallo multiorgnico. Junto a ello,en los casos graves con necrosis son frecuentes extensas co-lecciones peripancreticas. En la evolucin de la necrosis ylas colecciones pueden aparecer pseudoquistes, que son cavi-dades rellenas de un lquido claro rico en enzimas limitadas

por tejido fibroso reactivo. Los abscesos pancreticos y peri-pancreticos aparecen en caso de infeccin localizada en laevolucin de la necrosis, las colecciones y los pseudoquistes.

Manifestaciones clnicas

El sntoma ms constante de la PA es el dolor abdominal. Eldolor es en parte consecuencia de la dilatacin de la cpsulapancretica por el edema, pero tambin aparece por la libe-racin masiva de cininas; es agudo y rpidamente progresivo,intenso y localizado en el piso abdominal superior. General-

mente situado en la profundidad del epigastrio puede irra-diarse hacia el hipocondrio izquierdo o hacia el derecho,aunque la irradiacin ms tpica es hacia ambos hipocondriossimultneamente y de ah hacia la espalda, a modo de cintu-rn lgico. Aproximadamente el 80% de los pacientes conpancreatitis refieren vmitos, que pueden ser de contenidoalimentario, bilioso o gastromucosos. Los vmitos hemticospueden infrecuentemente aparecer en PA complicadas conhemorragia de la glndula, pero tambin por lesiones agudasde la mucosa gstrica o sndrome de Mallory-Weiss. En lapancreatitis es muy frecuente la existencia de hipomotilidadintestinal, que en ocasiones llega a manifestarse como autn-tico leo generalizado con distensin abdominal y ausencia

de ruidos intestinales; ms frecuentemente el leo es slo re-gional. Eventualmente el sujeto con PA puede referir disneao presentar taquipnea en la exploracin, muchas veces por laansiedad, el dolor y la inmovilizacin diafragmtica, pero hayque tener en cuenta que en otras ocasiones esta sintomatolo-ga refleja derrame pleural o incluso sndrome de distrs res-piratorio. En el enfermo grave o complicado puede apareceradems cianosis o signos de deshidratacin y shock. Tam-bin puede existir subictericia conjuntival, o incluso ictericiafranca. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientescon PA presentan fiebre, que en las etapas iniciales de la en-fermedad puede ser simplemente fruto de la reabsorcin ti-sular sin que indique necesariamente infeccin.

En la exploracin fsica el abdomen es tpicamente dolo-roso a la palpacin, incluso a la exploracin superficial. Aun-que generalmente est defendido, no suele presentar rigidez.Es relativamente frecuente encontrar distensin abdominal,e incluso ocasionalmente disminucin franca de los ruidosintestinales. La aparicin de coloraciones azuladas alrededordel ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Tur-ner) indica pancreatitis grave, siendo estas coloraciones se-cundarias a la infiltracin hemorrgica del epipln menor,del ligamento redondo y del retroperitoneo. En el trax pue-den observarse datos de derrame, con matidez en la percu-sin y abolicin de ruidos respiratorios, estertores basales dedespegamiento alveolar por hipoventilacin o disminucindel murmullo vesicular por atelectasias.

Pruebas complementarias

Datos analticos

La PA, sospechada por el cuadro clnico, suele diagnosticar-se en el laboratorio, basndose en la constatacin de cifrasanormalmente altas de enzimas pancreticas en sangre o enorina. La determinacin de amilasemia ha sido tradicional-mente la prueba ms empleada, aunque actualmente se dis-ponga de otras determinaciones biolgicas alternativas. Ade-ms de la amilasa son aplicables al diagnstico urgente lacuantificacin en suero de lipasa y la de isoamilasa pancre-tica (isoamilasa P). Utilizando estas dos ltimas determina-ciones se obvian problemas derivados de la relativa falta deespecificidad de la amilasa. Teniendo en cuenta el conjuntode la literatura, la sensibilidad de la amilasa se situara en

el 83%, la de la isoamilasa P en el 94% y la de la lipasa en el92%23. En la actualidad, la recomendacin ms extendida esla de usar la lipasemia para el diagnstico biolgico de laPA7. En cuanto a la cuantificacin de tripsina en suero, ques es una prueba altamente sensible y especfica, no es de apli-cacin rutinaria por su mayor precio, complejidad y tiemponecesario para su realizacin. La tripsina, al igual que la pre-sencia de la fraccin P3 en la electroforesis de amilasa, suelenreservarse para casos dudosos en una segunda determinacinno urgente.

Algunas otras determinaciones del laboratorio son im-portantes a la hora de valorar cada episodio y establecer elpronstico. Es frecuente la leucocitosis con aparicin de

formas jvenes, an en ausencia de infeccin. En los casosgraves el hematocrito puede inicialmente estar elevado porhemoconcentracin, para descender despus de forma im-portante como seal de mal pronstico. La calcemia tam-bin disminuye en los casos necrticos. Es frecuente, sobretodo en las formas biliares, que se altere el perfil bioqumi-co heptico, con elevaciones generalmente discretas de pa-rmetros de colestasis, bilirrubina y transaminasas. La cre-atinina, la urea o el nitrgeno ureico pueden tambinelevarse si aparece insuficiencia renal. La LDH aumentasignificativamente en los casos con necrosis extensa, siendootros de los parmetros que mejor marcan la mala evolu-cin.


706 Medicine 2004; 9(12): 697-712 26



11/16

Un aspecto interesante de las pruebas de laboratorio essu posible contribucin al diagnstico etiolgico. La eleva-cin de ALT es sugestiva de pancreatitis biliar, con altasensibilidad para cifras superiores a 150 UI/l, pero baja espe-cificidad24. Por otra parte, se ha descrito que un cociente li-pasa/amilasa mayor de 2 es muy sugerente de pancreatitisalcohlica25. En este mismo cometido, la transferrina de-

ficiente en carbohidratos es probablemente mejor que estecociente, con especificidad y sensibilidad superiores al80%26.

Mtodos de imagen

Entre los mtodos de imagen la radiografa de trax puederevelar derrame, atelectasias laminares basales o ms rara-mente cambios alveolo-intersticiales si existe sndrome dedistrs respiratorio del adulto. En la radiografa simplede abdomen pueden observarse calcificaciones si coexistepancreatitis crnica, signos de leo generalizado, o local (asa

centinela), y tambin ocasionalmente el denominado signodel colon cortado, que se caracteriza por la amputacin delluminograma colnico transverso a nivel del ngulo esplni-co por afectacin de la serosa del colon. La ecografa abdo-minal y la tomografa computarizada (TC) son tcnicas ti-les en el diagnstico etiolgico y en el de las complicaciones.La ecografa abdominal permite la valoracin simultnea dela va biliar, mientras que la TC sirve sobre todo para valo-rar correctamente la existencia de necrosis y colecciones,como se ver a continuacin.

La CPRE no tiene valor diagnstico, aunque si terapu-tico, como se discutir en el apartado correspondiente. Lacolangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM)ofrece una fiabilidad diagnstica en PA, en cuanto a las alte-raciones de la va biliar y pancretica, similar a la de laCPRE27. A la hora de indicar una u otra, deben distinguirsedos situaciones claramente diferentes. Ante una sospecha deocupacin litisica de la va biliar en el contexto de una PAgrave, la tcnica de eleccin es la CPRE, sin previa CP-RM,

ya que el abordaje endoscpico permite la realizacin direc-ta de una esfinterotoma teraputica con extraccin de losclculos y la consiguiente liberacin de la va biliar. Perocuando de lo que se trata es de investigar lesiones subyacen-tes en un caso de pancreatitis idioptica, la tcnica de elec-cin, por su menor invasividad e ndice de complicaciones es

la CP-RM.

Evolucin y complicaciones

En la tabla 2 se han definido las principales complicacioneslocales de la PA siguiendo la clasificacin de Atlanta3. Ya seha comentado que la infeccin de la necrosis, parenquimato-sa o peripancretica, suma componentes para el desarrollo denuevas complicaciones locales, tales como abscesos, perotambin para las sistmicas, favoreciendo el fallo multiorg-nico. Adems de stas, a nivel abdominal puede existir leoprolongado o fallo en las funciones intestinales de absorcin,

as como manifestaciones de complicaciones locales intesti-

nales propias como obstruccin o hemorragia. En cuanto alas complicaciones sistmicas, la disfuncin cardiovascular sepresenta como shock, taquicardia superior a 130 lpm, arrit-mias o alteraciones en el electrocardiograma (ECG). Las al-teraciones pulmonares se manifiestan con disnea, estertores,hipoxemia inferior a 60 mmHg y en los casos ms gravescomo sndrome de distrs respiratorio del adulto, que es

consecuencia de la alteracin del surfactante pulmonar. Lascomplicaciones renales cursan como insuficiencia renal condisminucin del volumen urinario por debajo de 50 ml/h yaumento de los niveles de urea, nitrgeno ureico y creatini-na. Las complicaciones metablicas se presentan en el con-texto de cifras bajas de calcio, pH o albmina. Las neurol-gicas incluyen irritabilidad, confusin, o incluso signos delesin focal.

Pronstico

En 1974 Ranson describi un primer sistema de clasificacin

pronstica de gravedad basado en una puntuacin de gravedad obtenida mediante la valoracin de 11 parmetrosclnicos y analticos objetivos, disponibles en las primeras 48horas de evolucin. Este sistema, al igual que sus modifica-ciones posteriores descritas tanto por el propio Ranson comopor el grupo de trabajo de Imrie en Glasgow (tabla 7), pre-senta en el diagnstico de gravedad una aceptable sensibili-dad y especificidad (70%-85%), pero en ninguna de sus ver-siones su valor predictivo positivo pasa del 60%. Unasegunda posibilidad para el pronstico es el estudio macro ymicroscpico, bioqumico y microbiolgico del lquido pro-cedente de paracentesis abdominal o lavado peritoneal, peroesta tcnica, aun siendo sencilla, ha encontrado reticenciasen su aplicacin por ser invasiva y presentar potencialescomplicaciones. Los sistemas de cuantificacin del grado degravedad general de las enfermedades agudas, cuyo repre-sentante ms conocido es el sistema APACHE (acute physio-logy and chronic health evaluation), se aplican tambin en laevaluacin pronstica de la PA. Aunque el APACHE tienela ventaja de poder ser aplicado desde el mismo momento delingreso hospitalario, as como la de su casi universal aplica-cin en los ambientes de cuidados intensivos, su eficacia enel diagnstico de gravedad de la PA no supera la de sistemasclsicos como el de Ranson28.

Entre los parmetros biolgicos viene ya utilizndose

desde hace cierto tiempo con fines pronsticos la determina-cin de protena C reactiva (PCR), que en niveles superioresa 120 mg/l correlaciona bien con la existencia de necrosis.En nuestra experiencia es ms eficaz la cuantificacin plas-mtica de elastasa PMN . Con valores de corte entre 250 y300 g/l el valor predictivo positivo de esta prueba para mar-car pancreatitis mortal o complicada es el 80% en el ingreso

y se acerca al 100% a las 24 y 48 horas de evolucin 29. Otrasalternativas son las determinaciones de pptido activador deltripsingeno30 e interleucina 631.

La visualizacin de la glndula pancretica mediante m-todos de imagen es una alternativa objetiva para la deteccinde complicaciones locales de la pancreatitis aguda, siendo a

este respecto la TC el mtodo ms preciso. El anlisis din-

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 70729



12/16

mico de la imagen bajo inyeccin intravenosa de medios decontraste (angio-TC o TC dinmica) suministra una valiosainformacin adicional al permitir claramente la distincinentre reas de edema y necrosis. A efectos pronsticos, la cla-sificacin ms extendida basada en la TC es la de Balthazar32(tabla 8). Siguiendo esta clasificacin los niveles D y E co-rrelacionan con alta morbimortalidad.

Para algunos autores, la CP-RM es una tcnica tan bue-na como la TC en el diagnstico de necrosis pancretica ypor tanto en la evaluacin de gravedad de la pancreatitis agu-

da33. Para estos autores la TC es superior slo en la deteccin

de burbujas de gas y calcificacio-nes, mientras que la RM lo es en eldiagnstico de litiasis biliar y la ca-racterizacin de las coleccionespancreticas.

TratamientoEl tratamiento de la PA persiguelos objetivos de mejora del confortdel paciente, curacin completa delepisodio, prevencin y tratamientode las complicaciones, y resolucindel agente etiolgico. Para ello seapoya en una cuidadosa evaluacindel paciente, en la instauracin demedidas generales que intentanmejorar los sntomas y establecer elreposo pancretico, en el inicio

precoz de soporte nutricional delos casos graves, la prevencin ytratamiento intensivo del fracasomultiorgnico, el control y resolu-cin de las complicaciones locales,

y, finalmente, en la adopcin demedidas que eviten nuevos episo-dios.

Reposo pancretico

El ayuno es una medida aceptada yaplicada de forma sistemtica en laPA. En concepto busca el simplereposo funcional del pncreas.Pero adems, el cese de la alimen-tacin oral es una medida obligadapara el control sintomtico de unpaciente que tiene dolor abdomi-nal, frecuente interrupcin motoradel trnsito y una afectacin infla-matoria, ms o menos grave, deltramo digestivo superior. Si el epi-sodio es leve no hay razn para

prolongar el ayuno mucho ms de5 das, plazo habitual en el que es-tos pacientes normalizan las cifras

de enzimas pancreticas en suero, se encuentran aliviados desus sntomas y han reiniciado trnsito intestinal. Si el episo-dio es grave, los criterios para reinstaurar la alimentacinoral, contando con que el paciente estar desde el inicio desu episodio con soporte nutricional parenteral o enteral, pa-san por la confirmacin de los siguientes puntos: desapari-cin del dolor abdominal espontneo y a la palpacin, nive-les de amilasa normales, o cercanos a la normalidad, yresolucin clnica de las complicaciones mayores. Los lqui-dos de reintroduccin de la alimentacin oral deben ser aca-

lricos al principio, administrados a ritmo, por ejemplo, de


708 Medicine 2004; 9(12): 697-712 30

TABLA 7

Sistemas de clasificacin pronstica de Ranson y Glasgow. En todos ellos se considera grave todoepisodio que presente tres o ms criterios.

Momento Parmetros Descripcin Equivalencia

Ranson original

1974

Adecuado

en etiologaalcohlica

Al ingreso Edad

Recuento leucocitario

Glucemia

LDH

AST

> 55 aos

> 16 109/l

> 10 mmol/l

> 150 U USA

> 250 U S-F %

> 180 mg/dl

> 350 UI/l

> 120 UI/l

Ransonmodificado

1979

Adaptadoa etiologabiliar

Al ingreso Edad


Glucemia

LDH

AST

> 70 aos

> 18 109/l

> 220 mg/dl

> 400 UI/l

> 240 U S-F %

> 12 mmol/l

> 250 UI/L

Imrie 1978

Glasgow original*

*En 1984 Blameysugiere eliminarAST

Al ingreso Edad


Glucemia

LDH

AST

> 70 aos

> 18 109/l

> 12 mmol/l

> 400 UI/l

> 240 U S-F %

> 220 mg/dl

Durante lasprimeras 48horas

Descenso de hematocrito

Calcemia

Dficit de base

Aumento de urea srica

Secuestro lquido

PO2 arterial

> 10 %

< 2 mmol/l

> 4 mmol/l

> 5 mg/dl

> 6 l

< 60 mmHg

< 8 mg/dl

> 4 mEq/l

> 1 mmol/l

< 8 kPa

Osborne 1981

Glasglowmodificado

Aplicable a las6 horas?

PO2 arterial

Albmina srica

Calcemia


AST

LDH

Glucemia

Urea plasmtica

> 8 kPa

< 32 g/l

< 2 mmol/l

> 15 109/l

> 200 U/l

> 600 UI/l

> 10 mmol/l

> 16 mmol/l

< 60 mmHg

< 8 mg/dl

> 3,33 kat/l

> 10 kat/l

> 180 mg/dl

> 45 mg/dl BUN

Durante las

primeras 48horas

Descenso de hematocrito

Calcemia

Deficit de base

Aumento de urea srica

Secuestro lquido

> 10 %

< 8 mg/dl

> 5 mEq/l

> 2 mg/dl

> 6 l

< 2 mmol/l

> 5 mmol/l

> 0,5 mmol/l

Durante lasprimeras 48horas

Edad

PO2 arterial

Albmina srica

Calcemia

Recuento leucocitarioAST

LDH

Glucemia

Urea plasmtica

> 55 aos

> 8 kPa

< 32 g/l

< 2 mmol/l

> 15 109/l> 100 U/l

> 600 UI/l

> 10 mmol/l

> 16 mmol/l

< 60 mmHg

< 8 mg/dl

> 1,67 kat/l

> 10 kat/l

> 180 mg/dl

> 45 mg/dl BUN

AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato dehidrogenasa; BUN: nitrgeno ureico en sangre.



13/16

100 a 300 ml cada 4 horas, las primeras 24 horas. Si la tole-rancia es buena se puede mantener el segundo da los mis-mos volmenes ya con nutrientes, para pasar en los siguien-tes 4 das progresivamente a los alimentos slidos. Elcontenido calrico inicial no debera sobrepasar las 150 kcalpor toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 kcal por co-

mida, al final de la reintroduccin. La contribucin calricade los hidratos de carbono debera ser siempre superior al50% del aporte total.

Rehidratacin

En la pancreatitis leve, la hidratacin intravenosa del pacien-te es una medida de soporte elemental, necesaria en tanto elpaciente mantiene el ayuno y se recupera del episodio. En loscasos graves la estabilizacin hemodinmica, incluyendo es-pecialmente la estrategia de fluidoterapia intravenosa, es par-te esencial de la necesaria aproximacin intensiva. La necesi-dad de hidratacin es independiente de la etiologa y de lagravedad inicial del episodio. Hay que tener en cuenta queen la PA puede estar secuestrado hasta un tercio del volumenplasmtico. La reposicin de lquidos necesaria puede llevara tener que administrar volmenes de hasta 300-500 ml/h,con la subsiguiente necesidad de monitorizar los eventualesdesequilibrios hidroelectrolticos secundarios, as como lanecesidad de una estrecha vigilancia de una eventual des-compensacin cardiocirculatoria34.

Sonda nasogstrica

Diversos estudios han demostrado que la aspiracin continuadel contenido gstrico a travs de sonda nasogstrica carecede valor teraputico en ausencia de leo35,36. No existe portanto indicacin de sondaje nasogstrico en los episodios le-

ves. En los graves esta medida est directamente ligada a lanecesidad de descompresin del tramo digestivo alto, fre-cuente en este tipo de enfermos.

Analgesia

El dolor de la PA es muy intenso y su alivio debe ser un ob-

jetivo teraputico de primer orden. La estrategia de pautar

analgesia a demanda es errnea. La pauta debe ser estableci-da buscando el control continuo del dolor. En Espaa estmuy extendido el uso del metamizol magnsico que puedeser usado en el dolor leve o moderado a dosis de 2 g en ve-noclisis lenta cada 6 horas. Si no se controla el dolor con estapirazolona, puede sustituirse, o alternarse, con la administra-cin de ketorolaco, a dosis de 30 mg por va intravenosa tam-

bin cada 6 horas. En los dolores ms intensos debe emple-arse analgesia de perfil opioide: una alternativa en estesentido puede ser tramadol ClH, 100 mg por va intraveno-sa cada 6 horas, o meperidina, 50 mg por va subcutnea o in-travenosa, asimismo cada 6 horas.

Monitorizacin de funciones vitales

La PA grave requiere, adems de las medidas generales, es-tabilizacin hemodinmica, vigilancia estrecha de las funcio-nes renal, respiratoria y hepatobiliar, prevencin de la exten-sin e infeccin de la necrosis, soporte nutricional y el

tratamiento de las complicaciones, as como el de algunas si-tuaciones especiales como es la presencia de clculos en la vabiliar principal.

Tratamiento farmacolgico

Un primer intento de control teraputico es mejorar el dis-balance entre proteasas y antiproteasas propio de la PA. Losensayos realizados con frmacos con capacidad antiprotesi-ca, como la aprotinina y el gabexato-mesilato, han tenido, engeneral, resultados negativos, aunque en este ltimo casoun metaanlisis muestra evidencia parcial de beneficio si seconsidera slo el grupo de pacientes tratados muy precoz-mente37.

Un segundo planteamiento para el tratamiento mdicoha sido la administracin de frmacos inhibidores de la se-crecin pancretica, en la confianza de que este freno fun-cional favorecera la interrupcin del proceso lesional me-diado por las enzimas pancreticas. En este sentido, la accinindirecta de la aspiracin nasogstrica continua, o la admi-nistracin de antisecretores de la produccin cida del est-mago no han demostrado beneficio alguno. Con la pirenze-pina, un frmaco con efectos tanto en el nivel de la secrecincida como en el de la regulacin del esfnter de Oddi, se

consiguieron en un principio resultados prometedores queposteriormente no se han consolidado38.La somatostatina, y con posterioridad su anlogo el oc-

tretido, han sido, y probablemente siguen siendo en algu-nos ambientes, frmacos muy empleados en el tratamientode la PA. Su mecanismo de accin es complejo, yendo msall de la simple inhibicin de la secrecin pancretica. Nin-guno de los estudios individuales han conseguido demostrarreduccin de mortalidad. Sin embargo, los metaanlisis rea-lizados s que sugieren este efecto para la somatostatina37.

De forma ms reciente se viene investigando en frmacoscapaces de antagonizar la intensa respuesta inflamatoria sis-tmica que domina la pancreatitis grave y su complicacin

multiorgnica. Los resultados ms alentadores se han conse-

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 70931

TABLA 8

Clasificacin de gravedad de la pancreatitis aguda de Balthazar, basadaen los hallazgos de la tomografa computarizada

Grado Hallazgos en la tomografa computarizada

A Normal

B Aumento de la glndula, colecciones intrapancreticas de pequeo tamao

C Alguno de los hallazgos del grado B, ms inflamacin peripancretica,con extensin de la necrosis pancretica inferior al 30%

D Alguno de los hallazgos del grado C, ms una nica coleccinextrapancretica, con extensin de la necrosis pancretica entre 30% y 50%

E Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas coleccionesextrapancreticas, o absceso pancretico, con extensin de la necrosissuperior al 50%.



14/16

guido con lexipafant, un frmaco antagonista del pptido ac-tivador plaquetario, aunque sin que se hayan llegado a publi-car resultados con diferencias significativas en mortalidad enlos ensayos con mayor nmero de casos39.

Monitorizacin intensiva

La monitorizacin intensiva es la frmula teraputica mseficaz ante una PA grave, sobre todo en lo que se refiere aevitar la mortalidad precoz ligada a fallo multiorgnico tem-prano. En la pancreatitis necrtica pueden acumularse gran-des cantidades de lquido en el lecho pancretico, por lo queel mantenimiento adecuado del flujo renal y de las presionesde llenado cardaco es muy importante en este contexto. Lassituaciones de hipotensin y rehidratacin incorrecta puedendar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia renal deominoso pronstico. El control de la reposicin debe sermuy ajustado, pues una rehidratacin muy agresiva, no bienmonitorizada, puede dar lugar a edema pulmonar sin que se

consiga el objetivo perseguido de una mejor perfusin. El in-greso en la Unidad de Cuidados Intensivos es prcticamenteobligado en estas situaciones. A las ms sencillas medidas desonda urinaria y vigilancia estricta de la diuresis, se suma laimplantacin de va central, con control de presiones, lle-gando si es preciso a la ubicacin de un catter de Swan-Ganz, si el control hemodinmico no se consigue de formamenos invasiva. Dentro de la Unidad de Cuidados Intensivosdeben plantearse todas las medidas necesarias para la pre-

vencin y control del fallo multiorgnico, incluyendo la ad-ministracin de frmacos vasoactivos, la ventilacin mecni-ca y la dilisis.

Tratamiento antibitico

La probabilidad de muerte est directamente relacionadacon la extensin de la necrosis y su infeccin. Con necrosisde ms del 50% la mortalidad se aproxima tambin al 50%.Si la necrosis se infecta, la consecuente sepsis potencia crti-camente el fallo multiorgnico de origen inflamatorio. Elobjetivo de la profilaxis antibitica de la PA necrtica es evi-tar la infeccin de la necrosis. Por ello debe dirigirse de for-ma estricta a este fin. Slo as es posible razonar si el poten-cial beneficio compensa el riesgo de utilizar en el ambiente

de intensivos, en profilaxis, determinados perfiles antibiti-cos que suelen habitualmente emplearse slo en el escalndel tratamiento. Los antibiticos a emplear en este tipo deprofilaxis deben reunir un doble criterio: perfil de sensibili-dad bacteriana acorde con los agentes que habitualmente in-fectan la necrosis y capacidad de penetracin en tejido pan-cretico. Los resultados obtenidos en diferentes estudiospermiten concluir que los antibiticos con mayor cobertura

y concentracin son ciprofloxacino, ofloxacino e imipenem;trabajos posteriores sugieren tambin buenas capacidades in-hibitorias para ceftazidima y pefloxacino. En el momento ac-tual es juicioso afirmar que una adecuada profilaxis antibi-tica es beneficiosa para los pacientes con PA grave. Una

revisin de conjunto realizada por Powell, publicada en Bri-

tish Journal of Surgery en 1998, llega a esta misma conclu-sin40. Este mismo autor, en 1999, ha comunicado el resulta-do de una encuesta entre los cirujanos del Reino Unido e Ir-landa, demostrando que el uso de profilaxis en la PA grave es

ya prctica habitual entre estos profesionales41. Por el mo-mento, el antibitico de primera eleccin para la profilaxisde la PA es imipenem a dosis de 500 mg va intravenosa cada

8 horas durante dos semanas, prolongando el tratamiento encaso de persistir la indicacin. Una alternativa es el uso deuna quinolona ms metronidazol.

Un tema paralelo al de la profilaxis sistmica de la pan-creatitis grave, tambin de gran inters, es el uso de antibi-ticos por va oral. El fundamento de esta estrategia es el msque probable papel central que el intestino, a travs de latraslocacin bacteriana, tiene en la patognesis de las com-plicaciones spticas de la PA. Se ha publicado un estudio quedemuestra claro beneficio en seres humanos con la deconta-minacin intestinal42. Una razn asociada para seguir traba-

jando en la evitacin de la traslocacin bacteriana son losbuenos resultados que se estn obteniendo con el uso de la

nutricin enteral en la PA grave. La nutricin enteral es ca-paz de disminuir, frente a la parenteral, la intensidad de larespuesta inflamatoria, habindose publicado un ensayo en elque se demuestra autntica reduccin de complicaciones ysepsis43.

Es importante la distincin entre paciente infectado ynecrosis infectada. El enfermo con pancreatitis grave puedeinfectarse a partir de catteres endovenosos o urinarios, o de-sarrollar infecciones focales o sistmicas no ubicadas, u ori-ginadas, en la necrosis. En estos casos, la prevencin, cuida-dos, diagnstico y tratamiento no difieren de los que serealizaran en cualquier otro paciente.

La sospecha de infeccin intraabdominal puede sentarsea partir de criterios de la TC, tal como aparicin de gas ex-traintestinal, o por criterios clnicos.

La sospecha debe confirmarse mediante puncin aspira-cin con aguja fina, guiada por TC o ecografa. Una pruebarpida de Gram puede dar el diagnstico genrico, paraafinar posteriormente su perfil con el correspondiente culti-

vo. Si el paciente infectado est recibiendo profilaxis debe-ra considerarse, al confirmar la infeccin de la necrosis, laasociacin de un antifngico como fluconazol, amn de re-plantear la antibioterapia en su conjunto segn cultivo yantibiograma. No obstante, esta decisin se va a tomar gene-ralmente asociada a la de la indicacin quirrgica para ne-

crosectoma.

Soporte nutricional

Cualquier enfermo con un proceso tan grave como una PAcomplicada requiere soporte nutricional. En la pancreatitis,por la necesidad de ayuno desde el principio y el intenso ca-tabolismo, la instauracin de este soporte debe ser lo msprecoz posible, idealmente en las primeras 24 horas. Aunquela tendencia habitual ha sido el uso de la nutricin parente-ral, con criterios generales en cuanto a su perfil, ya se ha co-mentado que la va enteral tiene la ventaja de la prevencin

de la traslocacin bacteriana, al mantener activa la funcin


710 Medicine 2004; 9(12): 697-712 32



15/16

de absorcin intestinal. El empleo de la nutricin enteral tie-ne la ventaja aadida de que elimina las complicaciones aso-ciadas al catter central de nutricin parenteral. Las dietasenterales recomendadas son las de alto contenido proteicocon bajo contenido en grasas.

Esfinterotoma mediante CPREAnte una sospecha de pancreatitis biliar con va biliar princi-pal ocupada, basada en la coexistencia de elevacin de ami-notransferasas y parmetros de colestasis, junto con ecogra-fa, TC o RM compatible, debe realizarse de forma urgenteesfinterotoma endoscpica mediante CPRE, con liberacinde la va biliar. Los estudios realizados en este sentido no hansido todos concluyentes con respecto a si esta indicacin deCPRE debera extenderse al conjunto de las pancreatitis,pero no hay duda del beneficio de este proceder en los casosde ocupacin biliar.

Pseudoquistes y abscesos pancreticos

Los pseudoquistes y abscesos entran ya en el campo tradi-cional del tratamiento quirrgico de la PA. No obstante, enel caso del pseudoquiste es necesario ser conservador al indi-car ciruga en aquellas situaciones de lesin de pequeo ymediano tamao, no infectada y asintomtica. En cualquiercaso, en ausencia de infeccin secundaria, el pseudoquisteslo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecuada-mente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanasdesde el inicio del cuadro. Si se toma la decisin de drenarun pseudoquiste, las alternativas endoscpicas habituales, encaso de accesibilidad, son la va transgstrica y la transpapi-lar. Los resultados parecen mejores con la va transgstrica,que debe incluir una cuidadosa valoracin del tejido inflama-torio perigstrico mediante ecoendoscopia, antes de realizarla puncin de la cavidad qustica. Los pseudoquistes, e inclu-so los abscesos, pueden ser drenados por va percutnea. Larecomendacin de realizar este abordaje no puede generali-zarse, pues depende de la disponibilidad local y el perfil in-dividual del paciente.

Indicaciones quirrgicas

La ciruga est indicada en la eliminacin de la causa biliarde la PA, en el tratamiento de alguna de sus complicacionescomo pseudoquistes y abscesos, as como en el de la necrosisinfectada. La colecistectoma, en caso de colelitiasis, es unamaniobra universalmente recomendada. El momento idealpara realizar la intervencin es inmediatamente despus de larecuperacin del episodio. Abscesos y pseudoquistes puedenhabitualmente ser tratados, desde el punto de vista quirrgi-co, con razonable seguridad y eficacia.

El tratamiento de la necrosis es una opcin nunca desea-da, aunque a veces imprescindible. La decisin de tratamien-to quirrgico por necrosis no infectada no debe plantearse

nunca precozmente, salvo que la situacin sea desesperada

por completo. Deben agotarse primero las medidas de trata-miento intensivo mdico. Dado que la infeccin de la necro-sis suele presentarse evolutivamente no antes de la segundasemana, tampoco suele ser necesaria la ciruga precoz comoindicacin de necrosis infectada, que s es una indicacinaceptada de tratamiento quirrgico, salvo ante una excepcio-nalmente buena respuesta al tratamiento antibitico, en

ausencia de fallo multiorgnico.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Singer MV, Gyr K, Sarles H. Revised classification of pancreatitis. Re-port of the Second International Symposium on the Classification ofPancreatitis in Marseille, France, March 28-30, 1984. Gastroenterology1985;89:683-5.

2. Teerenhovi O, Nordback I, Isolauri J. Ranson signs and necrosis of thepancreas in acute necrotising pancreatitis. Acta Chir Scand 1988;154:385-8.

3. Bradley EL, 3rd. A clinically based classification system for acu-te pancreatitis. Summary of the International Symposium on AcutePancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. ArchSurg 1993;128:586-90.

4. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol1997;92:377-86.

5. United Kingdom guidelines for the management of acute pan-creatitis. British Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42 (Suppl2): S1-13.

6. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, Bradley E, Imrie CW, McMahon MJ,et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acu-te pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol 1999;25:195-210.

7. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford J, Freeny P,et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroente-rol Hepatol 2002;17 (Suppl): S15-39.

8. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG, et al.IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pan-creatology 2002;2:565-73.

9. De Dombal FT. Acute abdominal pain: an O.M.G.E. survey. Scand JGastroenterol 1979;56(Suppl 14):29-43.

10. Carballo F, Domnguez-Muoz JE, Martnez-Pancorbo C, de la MorenaJ. Epidemiology of acute pancreatitis. En: Berger HG, Bchler M, edi-tors. Standards in pancreatic surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1993; p.25-33.

11. Wilson C, Imrie CW. Deaths from acute pancreatitis: why do we missthe diagnosis so frequently? Int J Pancreatol 1988;3:273-81.

12. Uretsky G, Goldschmiedt M, James K. Childhood pancreatitis. Am FamPhysician 1999;59:2507-12.

13. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, 3rd, DiMagno EP. Gallstonepancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohortstudy. Mayo Clin Proc 1988;63:466-73.

14. Martnez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, de la Vi-lla I, Nieto E, et al. Prevalence and associated factors for gallstone disea-se: results of a population survey in Spain. J Clin Epidemiol 1997;50:1347-55.

15. Ko CW, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Intern Med 1999;130:301-11.

16. Ros E, Navarro S, Bru C, Garca-Puges A, Valderrama R. Occultmicrolithiasis in idiopathic acute pancreatitis: prevention of relap-ses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroen-terology 1991;101:1701-9.

17. Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancre-atitis. N Engl J Med 1992;326:589-93.

18. Shaffer EA. Gallbladder sludge: what is its clinical significance? CurrGastroenterol Rep 2001;3:166-73.

19. Lehman GA, Sherman S. PancreasDIVISUM. Diagnosis, clinical signifi-cance, and management alternatives. Gastrointest Endosc Clin N Am

1995;5:145-70.

PANCREATITIS AGUDA

Medicine 2004; 9(12): 697-712 71133



16/16

20. Ammann RW, Heitz PU, Kloppel G. Course of alcoholic chronicpancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study.Gastroenterology 1996;111:224-31.

21. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreati-tis. Pancreas 1996;13:356-71.

22. Testoni PA, Caporuscio S, Bagnolo F, Lella F. Idiopathic recurrent pan-creatitis: long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, orursodeoxycholic acid treatment. Am J Gastroenterol 2000;95:1702-7.

23. Domnguez-Muoz JE. Diagnosis of acute pancreatitis: any news or stillamylase?

01.117 pancreatitis aguda

Documents