UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA “SAN FERNANDO”ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE NUTRICIÓN

CURSO DE FISIOPATOLOGÍA DE LA NUTRICIÓN

INFORME DE CASO CLINICO

Pancreatitis aguda

2015

HISTORIA CLINICA (HC)

Ectoscopia:

Nº de cama: 70

Fecha HC: 25/08/15

Signos destacados: Cansada, incomoda.

ANAMNESIS:

Nombres y apellidos: Jaizza Vargas Nuñez

Edad: 19 Sexo: F Raza: Mestiza

Lugar de nacimiento: Lima Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho - Lima

Grado de instrucción: Secundaria Completa

Ocupación: Vendedora

Estado civil: Soltera

ENFERMEDAD ACTUAL:

Fecha de ingreso: domingo 23/08/15

Estancia hospitalaria: tres días

Fecha de inicio de la enfermedad: 1 año atrás

Forma de inicio: insidioso

Signos y síntomas principales: dolores abdominales, vómitos y nauseas

Relato de la enfermedad:

El paciente refiere que hace 1 hora después de comer pollo con maní, presentó dolor intenso tipo cólico en el hipocondrio derecho irradiado hacia la espalda, al ser intenso el dolor y presentar náuseas y vómitos se trasladó a emergencias del hospital Hipólito unanue.

Funciones Biológicas:

- Sed: normal- Sueño : disminuido- Deposiciones: disminuido- Orina: normal - Apetito: disminuido

Funciones Vitales:

Frecuencia Respiratoria: 18 por minuto

Presión Arterial: 110/90

Temperatura: 37º C

Pulso: 79 por minuto

ANTECEDENTES GENERALES:

Material de vivienda: Noble alquilada

Servicios:

Luz: Si

Agua: Si

Desagüe: Si

Teléfono: Si

Número de miembros de familia: 2

Número de habitaciones: 2

¿Hace continuos viajes?, ¿Dónde?: No

Hábitos Alimentarios:

Alimentación: más tres al día

Alergia alimentaria: No presenta

Intolerancia Alimentaria: No presente

Hábitos nocivos: antes de hospitalizarse, su consumo de frituras y gaseosas.

Antecedentes Fisiológicos:

Nacimiento: Prematuro

Observación: Madre presentó una infección con el líquido amniótico.

En Mujeres:

Menarquia: 12

Actividad sexual: no es activa

Antecedentes Patológicos:

Diabetes mellitus: No presenta

TBC: No presenta

HTA: No presenta

Quirúrgicos: No presenta

Antecedentes Familiares:

Niega

Diagnostico Presuntivo Y/O Final:

Pancreatitis aguda.

Tratamiento farmacológico:

ClNa 9% 1000cc > 160cc1/h METAMIZOL 1g (1 amp), Ev TRAMADOL 100g (1 amp), Ev RNT 50 mg C/ 8h. Ev HIOSCINA 3 amp. Ev DIMENHIDRITATO 50 g (1 amp) Ev

FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

PANCREATITIS AGUDAEl páncreas es un órgano situado en la parte superior del abdomen, por detrás del estómago y los intestinos. Debido a su posición y a su gran reserva funcional, los síntomas relacionados con transtornos como el cáncer de páncreas solo aparecen en etapas avanzadas de la enfermedad.

El páncreas exocrino está formado por lobulillos consistentes en células acinares que segregan enzimas digestivas en un sistema de conductos microscópicos .Estos conductos vuelcan su contenido en el conducto pancreático principal que se extiende de izquierda a derecha a través del páncreas. El conducto pancreático principal y el conducto biliar se unen y forman la ampolla hepatopancreatica que desemboca en el duodeno.

Existen muchas teorías y diversos mecanismos propuestos para el evento inicial que desencadena la pancreatitis. La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de enzimas pancreáticas en el intersticio, con autodigestión pancreática. Enzimas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas y nucleasa, normalmente se almacenan en gránulos de cimógeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. En la mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secreción de células acinares, y la secretina que estimula la secreción de células ductales.

Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas pancreáticas. El páncreas puede degradar el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como por metabolismo no oxidativo, sintetizando acetaldehído y ácidos grasos ésteres de alcohol por cada vía, respectivamente. Estos ácidos grasos causan edema pancreático, activación de tripsina intracelular, y la inducción de factores de transcripción proinflamatorios, que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica.

La causa más común es por alcoholismo en hombres, y por litiasis vesicular en mujeres. En un paciente joven se deben sospechar causas hereditarias, infecciones o traumatismo.

Signos y síntomas al momento de la presentación

El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del abdomen, persistente (a diferencia del cólico biliar que dura 6-8 h), irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes), y acompañado de náuseas y vómitos en 90% de los casos.

Casi dos terceras partes de los pacientes con pancreatitis aguda presentan fiebre.

El principal dato de laboratorio en la pancreatitis aguda es el aumento de la amilasa sérica, a menudo de hasta 10 a 20 veces.

La concentración de lipasas sérica es alta por lo general después de las 72 horas después del inicio delos síntomas.

____________________EVALUACIÓN OBJETIVA DEL PACIENTE________________

1. Indicador antropométrico

PESO CORPORAL:

- Peso corporal actual: 76 kg- Peso corporal ideal: 65.5 Kg- Peso corporal usual : 85 kg

o % de cambio de peso: 10.5% pérdida de peso moderada.

COMPLEXIÓN ORGÁNICA O CONTEXTURA:

- Talla: 169 cm - Circunferencia muñeca: 17 cm

Complexión: 9.9 GRANDE

RELACIÓN PESO / ALTURA:

Peso: 76 kg y Talla: 1.69 cm

IMC: 26.6 SOBREPESO

PLIEGUE CUTÁNEO DEL TRÍCEPS (PCT): 27 mm

PCT: 163% OBESIDAD

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL:

91 cm AUMENTADO

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO: 33 cm

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO:

CMB: 32.1 102.5 % Estado normal de reservas proteicas.

2. Indicador bioquímico

Los parámetros del laboratorio juegan un papel importante en el 70-75% de los diagnósticos, representando solamente el 5% del gasto sanitario. Sin embargo lo que busca es ofrecer conocimiento además de información.

Enzimas pancreáticas:

Hay que recalcar que la magnitud de su elevación no se correlaciona con la severidad ni duración del cuadro, es decir, no tienen valor pronóstico y tampoco tiene valor el control seriado de las mismas. En pacientes con pancreatitis se espera un aumento de 3 veces el valor normal.

La medición de ambas enzimas aporta una sensibilidad y especificidad entre 90-95%6.

Amilasa: 280.6 U/l moderadamente incrementado (Valores normales 0-125 U/l)

(Prueba universal)

La amilasa es una enzima cuya función es digerir los carbohidratos. Esta enzima se produce principalmente en el páncreas y cuando el páncreas está enfermo o inflamado, se libera amilasa en la sangre.

Con esta prueba se para diagnostica pancreatitis aguda o crónica, además de pseudoquiste pancreático.La sensibilidad de esta prueba es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo positivo del 65%.

Lipasa: 1142.78 U/l muy elevado (Valores normales 13-60 U/l)

Es la segunda determinación más frecuentemente utilizada en el diagnóstico de la pancreatitis. La actividad de la lipasa sérica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la determinación de ambas enzimas aumenta el rendimiento diagnóstico, y es que los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 días.

Su sensibilidad es de 94% , su especificidad del 96% y su valor predictivo positivo del 86%.

Leucositosis: 9.28 k/uL dentro de los valores normales (Valores normales de 4.6-10.2 k/uL)

Con desviación a la izquierda secundaria al proceso toxico inflamatorio pancreático que por lo tanto no indica infección.

Hematocrito: 37.43% Normal (Valores normales de 4.6-10.2 k/uL)

En los casos más graves puede haber hemoconcentración con valores de hematocrito que excedan el 50%, debido a la pérdida de plasma hacia el espacio retropancreático y la cavidad peritoneal. La determinación del hematocrito en situaciones no hemorrágicas, es útil para valorar el grado de deshidratación (pérdida de líquido extracelular) motivado por vómitos, atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte.

Hemoglobina (Hb): 12.1 g/dL ligeramente bajos. (Valores normales de 12.2-16.1g/dL)

Es la encargada del transporte del oxígeno desde los pulmones a los tejidos del cuerpo. Está compuesta de cuatro moléculas de proteína (cadenas globulinas) conectados entre sí. La hemoglobina adulta normal contiene dos cadenas alfa globulina y dos cadenas beta globulina. Cada cadena de globulina contiene una importante estructura central llamada la molécula del hemo, que en ella se encuentra incrustado el hierro, que es vital en el transporte de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.

La importancia clínica del análisis de hemoglobina es ser utiliza principalmente para detectar varios tipos de anemia, una enfermedad común que aparece cuando la cantidad de glóbulos rojos de una persona es demasiado baja.

Bilirrubina directa y total:

La bilirrubina se forma en el sistema retículo endotelial durante la degradación de los eritrocitos maduros. El grupo hemo procedente de la hemoglobina y de otras hemoproteínas es separado y metabolizado a bilirrubina que se transporta al hígado en forma de complejo con la albúmina sérica. El incremento de los niveles de bilirrubina no conjugada (indirecta) en el torrente sanguíneo se debe a enfermedades o circunstancias orgánicas en las cuales, a causa de procesos hemolíticos, se produce más bilirrubina de la que el hígado es capaz de metabolizar.

Bilirrubina directa: 0.27mg/dL normal (Valores normales de 0-0.3mg/dL)

Es importante para la evaluación de las ictericias. Diagnóstico de la enfermedad hepatobiliar.

Bilirrubina total : 0.55g/dL normal (Valores normales de 0-1g/dL)

Es importante para la evaluación de las ictericias. Diagnóstico de la enfermedad hepatobiliar.

Albúmina: 3.4g/dL Normal Valores normales de 3.5-4.8 g/dL

La albúmina es una proteína sin carbohidratos que constituye un 55-65% de la totalidad de las proteínas plasmáticas. Sirve para mantener la presión coloidosmótica en el plasma, transportar y almacenar numerosos ligandos, así como de fuente endógena de aminoácidos.

La albúmina fija y desdobla varios compuestos, como p.ej. la bilirrubina, el calcio y ácidos grasos de cadena larga. Además, fija iones de metales pesados tóxicos así como numerosos fármacos, por lo cual una concentración disminuida de albúmina en sangre tiene graves efectos fármacocinéticos. Excepto en caso de deshidratación, la hiperalbuminemia no reviste gran importancia diagnóstica.

Su utilidad clínica sirve para evaluar el estado nutricional. Detectar trastornos hepáticos.

Transaminasa glutámico-pirúvica (GTP) y Transaminasa glutámica oxalacética ( TGO):

Ambas son enzimas que cumplen una función metabólica en el interior de las células. Estas enzimas se ubican en el tejido de muchos órganos (hígado, corazón, riñones, músculos, etc). La cantidad de concentración de las transaminasas en la sangre refleja la actividad del hígado y del corazón.

El aumento de estas enzimas en la sangre indica la existencia de una lesión celular en el hígado, el corazón, los riñones o en los músculos.

Los niveles de transaminasas aumentan debido a la destrucción de las células hepáticas lo cual sucede en todas las enfermedades del hígado

Transaminasa glutámico-pirúvica (GTP):

Valores normales de 0-42 Ul/l

Respectivamente enzima con gran concentración en el hígado y en menor medida en los riñones, corazón y los músculos.

Transaminasa glutámica oxalacética ( TGO): Valores normales de 0-38 Ul/l

Respectivamente se encuentra específicamente en los músculos estriados, en los glóbulos rojos y en el hígado.

Cuando hay una lesión de estos órganos la enzima es liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis. Además al ser la GTP una transaminasa más específicamente hepática que la GOT, aparece más elevada en las enfermedades hepáticas que en otras, por eso el cociente

GPT/GOT será mayor de 1 en ciertas enfermedades hepáticas como la hepatitis vírica. Al contrario aparece menor de 1 en la cirrosis hepática, congestión hepática o tumores hepáticos.

Caso clínico:

Los valores TGO en la paciente fue de 318.48Ul/l, y los valores de TPG fue de 184.25 Ul/l. ambos valores obtenidos se encuentran fuera de los parámetros dados por el laboratorio, el cociente de GPT/GOT es menor a 1 (0.57 Ul/l) lo cual pudiera indicar cirrosis hepática, congestión hepática u otras complicaciones

Proteína C Reactiva:

Valores normales de 3.5-4.8 g/dL.

Es un marcador de necrosis pancreática, valores mayores a 150 mg/ L, con una Sensibilidad 40%, especificidad 100%. en las primeras 48 horas sospechar pancreatitis aguda necrotizante.

Caso clínico:

Los valores de la prueba de amilasa para la paciente fue de 3.4g/dL, los valores están dentro del rango normal

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Colangio Pancreotografía Endoscópica Retrógrada (CPER):

Es el instrumento más sensible para la detección cambios en el sistema ductal del páncreas y es que los cambios en el conducto pancreático pueden progresar de una simple ectasia (signos secundarios), alternando con dilataciones y estenosis (signo en cadena) en el conducto principal pancreático que se llena de cálculos calcificados.

Esta prueba se realiza con urgencia dentro de los primeros 3 días de iniciado el cuadro cuando se demuestre litiasis más criterios de gravedad o exista colangitis, ictericia o dilatación del ducto biliar común, también en casos de pancreatitis recurrente inexplicable o episodios prolongados donde se sospecha un defecto o alteración del ducto crónica.

Caso clínico:

El examen de CPER realizado a la paciente dio positivo.

3. Indicador Clínico

INDICADOR CLÍNICO – NUTRICIONAL

ÁREA DE EXAMEN

SIGNOS RELACIONADOS CON ALTERACIONES NUTRICIONALES

POSIBLE TRASTORNO O CARENCIA DE NUTRIENTES

SI NO OBSERVACIONES

CABELLO Pérdida de cabelloPérdida del brillo natural, opaco, seco, delgado, sedoso, quebradizo, despigmentado, signo de bandera, se desprende con facilidad y sin dolor.

ZincKwashiorkor y con menor frecuencia en el marasmo. x

No existe pérdida de

cabello, pero presenta

opacidad y es

quebradizo.

CARA Seborrea nasolabialFascies lunarPalidez

RiboflavinaKwashiorkorHierro

x Normal

OJOS Conjuntivas pálidasManchas de BitotXerosis conjuntival (resequedad)Xerosis corneal (matidez)Queratomalasia (reblandecimiento de la córnea)Enrojecimiento y agrietamiento de ángulos palpebralesArco corneal ( amarillo blanco alrededor del ojo)Xantelasma (acúmulos amarillentos alrededor de los ojos)

Anemia (deficiencia de hierro)Vitamina AVitamina AVitamina AVitamina ARiboflavina, Piiridoxina

HiperlipidemiaHiperlipidemia

x

BOCA Estomatitis angular (lesiones de color rosa o blanco en los ángulos de la boca)Vénulas varicosas bajo la lengua

Riboflavina

Vitamina C x

LENGUA Lengua Magenta (violácea)Lengua escarlata o inflamadaAtrofia e hipertrofia de las papilas filiformes

RiboflavinaÁcido nicotínicoÁcido fólico x

DIENTES Esmalte moteadoCaries. dientes faltante

FluorosisExceso de azúcar x

ENCÍAS Esponjosas, sangrantes, receso gingival

Vitamina C x

GLÁNDULAS Crecimiento de la tiroidesCrecimiento de la parótida

YodoInanición x

PIEL Xerosis, híper queratosis folicular,Petequias (pequeñas hemorragias en piel)Dermatosis vulvar y escrotalXantomas (depósito de grasa sólo en la piel y alrededor de articulaciones)Piel seca y escamosaLesiones cutáneas (dermatitis) y alteraciones en la cicatrización de las heridas.

Vitamina AVitamina CRiboflavinaHiperlipidemias

Deficiencia de ácidos grasosZinc.

x

Coiloniquia, quebradizas rugosas Hierrox

INDICADOR CLÍNICO – NUTRICIONAL

ÁREA DE EXAMEN

SIGNOS RELACIONADOS CON ALTERACIONES NUTRICIONALES

POSIBLE TRASTORNO O CARENCIA DE NUTRIENTES

SI NO OBSERVACIONES

UÑAS Leuconiquia Proteínas, falta de síntesis de proteínas.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

EdemaGrasa: menos de lo normalGrasa: Por encima de lo normal

KwashiorkorInanición, Marasmo,Obesidad

xObesidad/sobrepeso

ESQUELÉTICO Tumefacción Dolorosa alrededor del extremo de los huesos largos. Ejemplo: muñecas y rodillas.Fractura de huesos

Vitamina D

Osteoporosis, Calcio x

CARDIOVASCULAR

Arritmia cardiacaHipotensión postural

PotasioSodio x

GASTROINTESTINAL

Hepatoesplenomegalia Kwashiorkor x

NERVIOSO Alteraciones psicomotorasConfusión mental (demencia)DepresiónPérdida motoraDebilidad motoraPérdida del sentido de la posiciónPérdida de la vibraciónPérdida de las sacudidas del tobillo y la rodilla.Ardor y hormigueo de manos y pies.

KwashiorkorÁcido nicotínico, TiaminaPiridoxina, Vitamina B12

TiaminaTiaminaTiaminaTiaminaTiaminaTiaminaTiamina

x

Rumbeau- Nutrición Clínica 1996.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Obesidad con desnutrición leve de zinc

Conclusión:

El diagnostico nutricional del paciente:

Se encuentra en sobrepeso, con una aumentada reserva energética pero también con un nivel dentro de lo normal de reserva proteica.

EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Jaizza Vargas Núñez.

A. Historia:

1. Cambio de peso

Cambio en los últimos 2 meses: 14 %

2. Cambio en ingesta (Relacionado con ingesta usual)

Con cambios, se encontraba en ayuno.

3. Síntomas Gastrointestinales

Nauseas, vómitos y dolor espontáneo.

4. Capacidad funcional

Sin disfunción

5. Enfermedad y Relación de Requerimientos

Diagnóstico: pancreatitis aguda con estrés leve

B. Examen físico

Normal

C. Diagnóstico

Moderadamente nutrido, con buena reserva proteica y con gran reserva energética.

BIBLIOGRAFIA

Juan Pablo Ledesma-Heyer,* Jaime Arias Amaral. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94 .[revista en la Internet].  [citado  2015  Sep  01] ;  28(3): 973-975.

Disponible en: http://cmim.org/boletin/pdf2009/MedIntContenido04_07.pdf

HOSPITAL MILITAR DOCENTE" MARIO MUÑOZ MONROY".MATANZAS.: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202005/vol3%202005/tema02.htm

METODOS DIAGNOSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA:Ramiro Benjamín de la Vega, Alicia Carolina Catan, Adrián Manuel Gerar, Dr. Walter Javier Gonzalez: http://med.unne.edu.ar/revista/revista158/4_158.htm

MARCADORES SÉRICOS DE LAS HEPATOPATÍAS: http://perso.wanadoo.es/sergioram1/marcadores_hepaticos.htm

Medicina interna, Volumen 1: Escrito por William N. Kelley