LA LA PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

EN EL EN EL LABORATORIOLABORATORIO

Cristina González MartínCristina González MartínJuan Francisco Quesada EspinosaJuan Francisco Quesada Espinosa

Bioquímica y Análisis ClínicosBioquímica y Análisis ClínicosHospital Universitario “La Paz”Hospital Universitario “La Paz”

DEFINICIÓN:

Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o tejidos distantes.Conferencia de consenso internacional sobre la pancreatitis aguda, Atlanta 1992

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS

Principales manifestacionesPrincipales manifestaciones::Dolor abdominalDolor abdominalVVóómitosmitosFiebre (origen tFiebre (origen tóóxicoxico--inflamatorio)inflamatorio)TaquicardiaTaquicardiaLeucocitosisLeucocitosis↑↑ enzimas pancreenzimas pancreááticas en sangre y orina.ticas en sangre y orina.

ANATOMANATOMÍÍA PATOLA PATOLÓÓGICAGICA

EDEMA INTERSTICIAL Y NECROSIS DE LA GRASA

PANCREÁTICA

NECROSIS YHEMORRAGIA

DEL PÁNCREAS Y TEJIDOSVECINOS

LEVE SEVERA

CLASIFICACIÓN CLÍNICACLASIFICACIÓN CLÍNICA

P.A. LEVEP.A. LEVE: : Edema intersticial de la glEdema intersticial de la gláándula . ndula . Cursa sin complicaciones y es de buen Cursa sin complicaciones y es de buen pronpronóóstico.stico.

P.A GRAVEP.A GRAVE: Existen focos de necrosis y : Existen focos de necrosis y ááreas reas hemorrhemorráágicas. Estgicas. Estáá asociada a fallo asociada a fallo orgorgáánico y complicaciones locales.nico y complicaciones locales.3 o m3 o máás criterios s criterios RansonRanson , 8 o m, 8 o máás s ptosptos en APACHE 2en APACHE 2..

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

““AUTODIGESTIÓN”AUTODIGESTIÓN”

TRIPSINÓGENO

TRIPSINA

Desencadenantes

Pro-PLA2 Pro-Carboxipeptidasa Pro-Elastasa

TAP

CAPAP

Obstrucción

Alcoholismo

Trauma

Fármacos

Idiopático

Metabolismo

Colocalización de hidrolasas

lisosomales yZimógenos

FISIOPATOLOGÍA 2

TRIPSINÓGENO

TRIPSINA

ProenzimasProenzimasQuimotripsinógeno

ProelastasaProcarboxipeptidasa

ProcolipasaProfosfolipasa

QuimotripsinaElastasa

CarboxipeptidasaColipasa

Fosfolipasa

EDEMAEDEMANECROSISNECROSIS

HEMORRAGIAHEMORRAGIADAÑO PARED CELULAR DAÑO PARED CELULAR

Y VASCULAR Y VASCULAR NECROSIS GRASA NECROSIS GRASA LIBERACIÓN AG Y LIBERACIÓN AG Y SAPONIFICACIÓNSAPONIFICACIÓNαAmilasa

Lipasa ....

FISIOPATOLOGÍA 3DAÑO CÉLULAS ACINARES

LIBERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

EicosanoidesEicosanoides(PG,LT(PG,LT))

PAFPAF CitoquinasCitoquinas

TNFTNFαα, IL, IL--66BradicininaBradicinina Activación del Activación del

complementocomplemento

Quimiotaxis Vasodilatación↑Permeabilidad

vascularActivación

MCFRadicales O•

Atracción Atracción CélCél

inflamatoriasinflamatorias EDEMAEDEMA FIEBREFIEBRE ↑↑ DaDañño Po Pááncreasncreas

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES LOCALES: Pseudoquiste, absceso pancreático

COMPLICACIONES SISTÉMICAS: Derrame pleural, Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, CID, shock......

COMPLICACIONES METABÓLICAS: Hipocalcemia, hiperglucemia....

ETIOLOGIA80% LITIASIS BILIAR Y CONSUMO DE ALCOHOL

10% IDIOPÁTICAS

10% VARIAS:Metabólicas: Dislipemias, Hipercalcemia 2ª a ↑PTH o IRC...

Fármacos: Didanosina, L- Asparraginasa, Azatioprina, Furosemida,....

Tras trauma abdominal y cirugía abdominal.

Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis, Coxsackie...), parásitos ( Ascaris lumbricoides).

Tóxicos: Organofosforados, veneno de escorpión.

Alteraciones anatómicas relacionadas con anomalías en el drenaje pancreático a nivel de la ampolla de Vater...

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

DIFERENCIAR UN PROCESO LEVE DE SEVERO:•Trascendencia desde el punto de vista pronóstico y terapeútico

•Distinto manejo médico.

•Instauración de tratamiento adecuado.

ESCALAS PRONÓSTICAS:

RANSON, APACHERANSON, APACHE--IIII,, GLASGOW...

EPIDEMIOLOGÍA

ESPAÑA: 15.000 CASOS ANUALES

10% P.A GRAVES. ↑ ratio de mortalidad (30 –50%)

90% LEVES. Autolimitadas y buen pronóstico

Papel del laboratorio ⇒ diagnóstico, pronostico y seguimiento

Papel del LaboratorioPapel del Laboratorio1. Diagnóstico de la PA.1. Diagnóstico de la PA.

Sospecha de PA ante:

-Dolor abdominal intenso, prolongado y localizado en el hemiabdomen superior.

-Naúseas y/o vómitos.

-Sensibilidad a la palpación y/o resistencia muscular.

Determinaciones bioquímicas de urgencia:Determinaciones bioquímicas de urgencia:

1. α-Amilasa sérica:

(α-Amilasa)

Glucosa

Molécula de amilosa, amilopectina, glucógeno

Maltosa

Maltasa

Dos isoenzimas séricas principales:

1. α-Amilasa salivar S (60 ± 10 %).

2. α-Amilasa pancreática P (40 ± 10 %).

• Determinación de α-Amilasa sérica total en el DimensionRxL del lab. urgencias (método enzimático colorimétrico).

Rango de referencia α-Amilasa sérica T 25-115 U/L.

• Determinación de amilasa sérica en el Roche/Hitachi 902 (modular) del laboratorio de rutina:

1. Amilasa sérica total (método enzimático colorimérico).

Rango de referencia α-Amilasa sérica T 10-99 U/L.

2. Amilasa sérica pancreática (mét. enzimático colorimérico).

Inhibición amilasa S con dos Ab monoclonales

Rango de referencia α-Amilasa sérica p 8-53 U/L.

2. Lipasa sérica:2. Lipasa sérica:

Diferentes isoenzimas:

-En suero la mayor proporción procedente de la pancreática.

• Determinación de lipasa sérica en el Hitachi (modular) del laboratorio de rutina (mét. enzimático colorimétrico).

Rango de referencia Lipasa 3-60 U/L

Adición de colipasa

96969494LipasaLipasa

91918282AmilasaAmilasa

Especificidad (%)Especificidad (%)Sensibilidad (%)Sensibilidad (%)TestTest

Ventajas de la determinación de lipasa sérica:

-Mayor duración elevada en suero.

-Ausencia de otras fuentes de elevación.

Desventajas:

-Mayor inestabilidad de la reacción y coste.

Desventajas de las determinaciones de amilasa y lipasa:

-Válidas para las primeras 48-72 h.

-No informan de la gravedad de la patología.

Complementar diagnóstico mediante técnicas de imagen.

2. Pronóstico de la PA2. Pronóstico de la PA

-Cuadro clínico

-Pruebas de imagen (TAC).

-Criterios pronósticos.

-Determinación de marcadores de necrosis e inflamación.

Falta de consenso

Dos criterios pincipales

Criterio de Ranson Criterio Apache II

• Criterios pronósticos:

Criterio de Ranson

CaCa < 8 < 8 mgmg//dLdL

Déficit de Déficit de vol.vol. > 6 L> 6 L

Déficit de base > 4 Déficit de base > 4 mEqmEq/L/L

POPO2 2 artart < 60 < 60 mmHgmmHg

↑↑ BUN > 5mg/dLBUN > 5mg/dL

↓↓ Htc > 10%Htc > 10%

A las 48 hA las 48 h

AlbuminemiaAlbuminemia<3,2 g/<3,2 g/dLdL

CaCa < 8 < 8 mgmg//dLdL

POPO2 2 artart < 60 < 60 mmHgmmHg

Urea > 45 Urea > 45 mgmg//dLdL

AST > 200 U/LAST > 200 U/LAST > 250 U/LAST > 250 U/L

LDH > 600 U/LLDH > 600 U/LLDH > 350 U/LLDH > 350 U/L

Glucosa > 180 Glucosa > 180 mgmg//dLdLGlucosa > 200 Glucosa > 200 mgmg/L/L

Leucocitos > 15.000 mmLeucocitos > 15.000 mm33Leucocitos > 16.000 mmLeucocitos > 16.000 mm33

Edad > 55 añosEdad > 55 añosEdad > 55 añosEdad > 55 años

Al ingresoAl ingreso

ImrieImrie (Glasgow)(Glasgow)RansonRanson

≈≈ 100 %100 %> 6> 6

≈≈ 40 %40 %55--66

≈≈ 15 %15 %33--44

< 1 %< 1 %00--22MortalidadMortalidadNº de factoresNº de factores

3 o más puntos en la escala Ranson son pronósticos de PA grave

<1.00<1.0000--

1.0001.000--2.9002.900--

3.0003.000--14.90014.900

15.00015.000--

19.00019.000

20.00020.000--39.90039.900--

>40.0>40.00000LeuLeu (por mm(por mm33))

Criterio de Glasgow: puntuación = 15 Criterio de Glasgow: puntuación = 15 –– puntuación de Glasgow puntuación de Glasgow

<20<20--2020--29.929.9--3030--45.945.94646--46,946,95050--59,959,9-->60>60HtcHtc

----<0,6<0,6--0,60,6--1,41,4--1,51,5--1,91,922--3,43,4>3,5>3,5CreatCreat. (. (mgmg//dLdL))

<2,5<2,5--2,52,5--2,92,933--3,43,43,53,5--5,45,45,55,5--5,95,9--66--6,96,9>7>7K (K (mgmg//dLdL))

<110<110110110--119119120120--129129--130130--149149150150--154154155155--159159160160--179179>180>180NaNa ((mgmg//dLdL))

<7,15<7,157,157,15--7,247,24

7,257,25--7,327,32--7,337,33--

7,497,497,57,5--7,597,59--7,67,6--7,697,69>7,7>7,7pHpH art.art.

<55<555555--60606161--7070<200<200>70>70

200200--349349350350--499499>500>500PAPA--aO2aO2 ((FiO2FiO2≥≥0.5)0.5)PaO2PaO2 ((FiO2FiO2<0.5)<0.5)

<5<5--66--991010--11111212--24242525--3434--3535--4949>50>50FrecFrec. . RespResp..

<39<394040--54545555--6969--7070--109109--110110--139139140140--179179>180>180FrecFrec. . CardCard..

<49<49--5050--6969--7070--109109--110110--129129130130--159159>160>160PartPart ((mmHgmmHg))

<29,9<29,93030--31,931,93232--33,933,93434--35,935,93636--38,438,438,538,5--

38,938,9--3939--40,940,9>41>41TªTª ((ºCºC))

+4+4+3+3+2+2+1+100+1+1+2+2+3+3+4+4PuntuaciónPuntuación

Criterio de Apache IIa) Puntuación fisiológica aguda

La puntuación fisiológica aguda se obtiene de la suma de las 12 variables individuales

b) Puntuación por edad del paciente.

66>75>75

556565--7474

335555--6464

224545--5454

00<44<44

PuntuaciónPuntuaciónEdadEdad

22Si se presentan en el postoperatorioSi se presentan en el postoperatorio

55Insuficiencia orgánica o Insuficiencia orgánica o inmunocomprometidoinmunocomprometido en en caso de caso de postquirúrgicopostquirúrgico urgente o no quirúrgicourgente o no quirúrgico

PuntuaciónPuntuaciónPatologíaPatología

c) Puntuación por patologías crónicas.

8585>34>34

75753030--3434

55552525--2929

40402020--2424

25251515--1919

15151010--1414

8855--99

4400--44

Mortalidad (%)Mortalidad (%)Puntuación Puntuación Apache IIApache II

Interpretación del Score:

Una puntuación de más de 9 puntos en el Apache II es pronóstico de PA grave.

¿Ranson o Apache II?

96969898868698988686RansonRanson≥≥ 33

83839292444488885757Apache II Apache II > 9> 9

AlcohólicaAlcohólica

60609292353552528686RansonRanson≥≥ 33

72729797454566669393Apache II Apache II > 9> 9

LitiásicaLitiásica

EficienciaEficienciaVPNVPNVPPVPPEspecificidad Especificidad %%

Sensibilidad Sensibilidad %%

3. Otros marcadores biológicos.3. Otros marcadores biológicos.

1. IL-6: marcador precoz de respuesta inflamatoria. Valores al ingreso mayores de 120 UI/ml tienen una precisión del 75% y el pico a las 24 horas > 130 UI/ml del 83%

2. PCR (prot. C reactiva): valor predictivo negativo del 94% si <150 mg/dl a las 48 h del ingreso. Aumenta a las 48 h.

3. TAP (péptido activador de la tripsina) en orina como marcador de severidad.

4. Elastasa de los PMN a las 24 h, tiene una precisión del 84% cuando es mayor a 120 µg/l.

Caso Caso ClinicoClinicohttp://www.sfar.org/scores/apache2.html