7 pancreatitis aguda

7/24/2019 7 Pancreatitis Aguda

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PANCREATITIS AGUDAUR.GCG.002U

URGENCIAS (UF) Versin: 2

1. INTRODUCCION

En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intraglandular

de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la micro circulacin:

Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia

progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen

edematizacin de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido

Intravascular rico en protenas al peritoneo.

En la PA el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente, y

probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a

la circulacin desde el pncreas inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico grave

desarrollan complicaciones sistmicas graves, entre ellas fiebre, sndrome de distress

respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresin del

miocardio y complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia,

hipoglucemia).

En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera

intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar

una infeccin local y sistmica.

ALCANCE:

La evaluacin de la severidad es una de los aspectos ms importantes en el manejo de la

pancreatitis aguda. Aproximadamente el 80% de los pacientes con pancreatitis aguda

desarrollan un ataque leve, que solo requieren para su tratamiento 2 o 3 das de supresinde ingesta oral e hidratacin parenteral. El 20% restante presenta formas graves de la

enfermedad con el desarrollo de complicaciones sistmicas y/ o locales. En estos pacientes,

ocurre una amplificacin de la respuesta inflamatoria local, producindose el sndrome de

respuesta inflamatoria sistmica y finalmente complicacin sistmica y/o local. Las

complicaciones sistmicas se manifiestan por el desarrollo de disfunciones o falla orgnicas,

mientras que las complicaciones locales son la necrosis pancretica infectada, el sudoquiste

y el absceso pancretico.

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Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Revis: JUAN CARLOS MENENDEZ

Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ

Imprimi: Lourdes M. Avendao de Parrado - 10/28/2015 10:19:34 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.


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2. OBJETIVO GENERAL

Optimizar el diagnostico rpido y apropiado en los pacientes con pancreatitis aguda,

disminuir el uso innecesario de ayudas diagnosticas e intervenciones teraputicas y

categorizar la severidad la misma ya que tiene importancia crucial en su manejo y

pronostico.

3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1. Definicin

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado

por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin tisular y respuesta

inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o

sistemas orgnicos distantes. La pancreatitis se clasifica como aguda a menos que existan

hallazgos por tomografa computarizada (TAC) o por colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica (CPRE)de pancreatitis crnica. En tal caso se considera una exacerbacin de la

inflamacin superpuesta a la pancreatitis crnica.

La PA es habitualmente un proceso reversible. Durante un ataque agudo es posible que las

funciones pancreticas exocrina y endocrina sean anormales. La funcin endocrina retorna a

la normalidad poco despus de la fase aguda, en tanto que la exocrina puede requerir un

ao para recuperarse por completo. Se puede clasificar as:

PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin

multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales.

PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock,

Insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso.

3.2. Descripcin clnica

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SNTOMAS Y SIGNOS:El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la

mayor parte de los ataques de PA. Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su

ausencia puede acompaar a una PA grave. Puede estar precedido por un clico biliar o

consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas. Habitualmente se localiza en todo el

hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio

derecho, y ms raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decbito y en el 50% de

los casos se irradia a espalda en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando

un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, conuna intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las nuseas y los vmitos

estn presentes en el 80%. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer

espacio intraabdominal e importante deplecin de volumen el paciente puede presentar

hipotensin y shock. Ocasionalmente existe diarrea, hematemesis, sndrome confusional o

disnea por derrame pleural, Atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o SDRA.

En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los

hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin se puede percibir una sensacin de

empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha

zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes. Los pacientes con

pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal.

Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico

asociado. A nivel cutneo podemos encontrar ictericia secundaria a Coldocolitasis u otra

causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La

equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e

indican mal pronstico. La necrosis grasa subcutnea, que se manifiesta en forma de

ndulos subcutneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es

caracterstica pero infrecuente. Puede existir hipoventilacin en la auscultacin pulmonar

secundaria a derrame pleural y Atelectasia, y en los casos ms graves el enfermo puede

estar hipotenso, sudoroso, taquicrdico y con signos de mala perfusin perifrica. Aunque la

hipocalcemia es frecuente es rara la presencia de tetania. Otros hallazgos infrecuentes son:

Poliartritis, tromboflebitis.

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Un dato a tener en cuenta al valorar un paciente es la obesidad. Un ndice de masa corporal(IMC = Kg/[talla en m]2) >30% se asocia a mal pronstico.

3.3. Factores de riesgo

1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el

clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la micro litiasis son factores de riesgo para el

desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas.

2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales.3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%.

4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%).

5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido.

6) Idioptica: Representa el 10% de los casos.

7) Frmacos:

Azatioprina, valproato, estrgenos, Metronidazol, pentamidina, sulfonamidas,

tetraciclinas, Eritromicina, Trimetropin, Nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas,

metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, Ranitidina,

corticoides, ddI, Lasparginasa, 6-mercaptopurina, Procainamida, cocana, IECA.

8) Infecciones:

-Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus.

-Bacterias: Micoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC.

-Parsitos: scaris, Fasciola heptica.

9) Traumatismo.

10) Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal.

11) Obstructiva:

Obstruccin de la papila de Wter (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar,

sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas

divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi.

12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin.

13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol.

14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia,

Transplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.

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3.4. ComplicacionesLocales:

Colecciones lquidas.

Necrosis pancretica.

Necrosis pancretica infectada: presencia de grmenes en el material de necrosis

pancretica.

Absceso pancretico.

Pseudoquiste pancretico.

Sistmicas: Insuficiencia respiratoria.

Insuficiencia renal.

Shock.

Sepsis.

Coagulacin Intravascular diseminada.

Alteraciones metablicas (hipocalcemia, hiperglucemia).

4. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION

4.1. Diagnstico

a) Datos de laboratorio:

a.1. AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-

5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que

tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extra abdominales

(Tabla 5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso,

pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras

5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA.

Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona

2004)

INSUFICIENCIA DE RGANO:

Shock: Presin arterial sistlica 2 mg/dl tras adecuada rehidratacin

Hemorragia digestiva: >500 ml/24h.

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SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES3 signos de Ranson o de Glasgow

> 8 puntos APACHE-II (*)

(*): La Puntuacin Apache es el sistema de puntuacin ms preciso para medir y

predecir la gravedad de la PA, pero debido a su complejidad no es aplicable de rutina en

Urgencias.

Criterios de Ranson de pronstico de gravedad para la PA

Aunque se pueden usar al comienzo del cuadro no son precisos hasta las 48h.PA no biliar PA biliar

Al ingreso:

Edad >55 aos >70 aos

Leucocitosis >16.000 leucocitos >18.000 leucocitos

Glucemia >200 mg/dl >220 mg/dl

LDH srica >350 UI/l >400 UI/l

GOT srica >250 UI/l >250 UI/l

PA no biliar PA biliar

En las primeras 48h:

Cada del Hcto >10% >10%

Cr srica (BUN) >2 mg/dl (>5 mg/dl) >2 mg/dl (>5 mg/dl)

PaO2 5 l

Criterios de Glasgow de pronstico de gravedad para la PA

Antes de las primeras 48h del ingreso.

Leucocitos >15.000 /mm3 Calcio srico 180 mg/dl Albmina 45 mg/dl LDH >600 UI/l

PaO2 200 UI/l

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IMPORTANTE: El diagnstico de pancreatitis no se fundamente slo en la elevacin delas enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico compatible.

a.3. OTROS DATOS ANALTICOS: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviacin

izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, dficit de bases, Ca,

Albmina, LDH, GOTo GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos,

Protena C Reactiva (PCR).

a.2. LIPASA: Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la

amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevadosun poco ms de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnstico de pancreatitis

un valor de corte del triple del lmite superior del valor normal. Existen aumentos por

debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma,

nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimio o radioterapia. La determinacin simultnea

de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%.

Tabla 6. Causas de aumento de lipasa.

Procesos abdominales Procesos no abdominales

- Pancreatitis aguda y crnica

- Cncer de pncreas

- Litiasis pancretica

- Afeccin de vas biliares

- Rotura de aneurisma / diseccin de aorta

- Nefrolitiasis

- Obstruccin intestinal

- Peritonitis

- Insuficiencia renal grave

- Quimioterapia

- Radioterapia

- Fcos: Betanecol, colinrgicos, indometacina, meperidina, morfina, metacolina

b) ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata

isqumica, conocer la situacin basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo

cardiaco.

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c) Pruebas de imagen:c.1.Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA,

Neumoperitoneo.

c.2.Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o

generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon),

clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ayuda en el

diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforacin de vscera,

isquemia intestinal, oclusin intestinal.

c.3.Ecografa abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se

solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la

va biliar (de causa litiasica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la

severidad de la PA.

Si el diagnstico clnico de presuncin de PA no es claro, debe establecerse un rbol de

diagnstico diferencial clnico, para alguno de los cuales es til la ecografa (colecistitis,

isquemia intestinal, apendicitis retrocecal).

c.4.TC abdominal: Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la

PA y el estudio de su severidad (Tabla 7). Recordar que es imprescindible la

estabilizacin hemodinmica de los pacientes para su realizacin y que el bolus de

contraste iv puede agravar la situacin clnica del paciente y/o empeorar otras

patologas asociadas (insuficiencia renal, insuficiencia cardaca). Si la suma de la

puntuacin obtenida de la evaluacin del grado de severidad segn cambios

morfolgicos y del grado de severidad segn el rea de necrosis es >6 puntos, el

paciente es subsidiario de valoracin por UCI.

Tabla 7. ndice de severidad de la PA por TC (CT Score ndex)=CT grade +

Necrosis score.

Grado de severidad segn cambios morfolgicos en el TC (CT grade):

Grado A: Pncreas normal

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Grado B: Aumento difuso o focal de la glndula, atenuacin no homognea.Grado C: El grado B, ms cambios inflamatorios peri pancreticos leves

Grado D: El grado C, ms una coleccin lquida asociada.

Grado E: Dos o ms colecciones lquidas o de gas dentro o adyacentes al pncreas o

en retro peritoneo.

Grado de severidad segn la extensin de la necrosis en el TC (Necrosisscore):

- Sin necrosis

- Necrosis al 33% del pncreas

- 33-50% de necrosis

- Necrosis 50%

Las indicaciones para la realizacin del TC por va Urgente son:

A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales

compatibles con un cuadro abdominal severo: Perforacin de vscera hueca, oclusin

intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc

B.PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS 2mg/dL, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h).

C.3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow.

D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que

evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA).

Si no se cumplen los criterios anteriores, no est indicada la realizacin del TC

abdominal de forma urgente para la estadificacin de la gravedad de la PA.

c.5. CPRE:

Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes

casos:

a) PA severa de etiologa biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatacin significativa del

coldoco.

No se realiza en el momento de la atencin en Urgencias, sino con el paciente ya

ingresado.

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4.2. Diagnstico diferencial

Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevacin de

amilasa (ver Tabla 5) y/o lipasa (ver Tabla 6) sin existir PA.

Procesos Abdominales:

- Pancreatitis aguda y crnica

- Pseudoquiste pancretico

- Absceso pancretico- Cncer de pncreas

- Litiasis pancretica

- Traumatismo abdominal

- Post-CPRE

- Hepatitis aguda y crnica

- Cirrosis heptica

- Colecistitis aguda

- Obstruccin de la va biliar

- lcera pptica penetrada a pncreas

- Obstruccin intestinal

- Isquemia intestinal

- Perforacin de vscera hueca

- Cncer de ovario y colon

- Salpingitis, endometritis

- Rotura de embarazo ectpico

- Peritonitis

- Rotura de aneurisma / diseccin de aorta

- Alcoholismo con clnica abdominal

- Ciruga abdominal

- Estado postoperatorio

Procesos no abdominales

- Lesin de glndulas salivares

- Insuficiencia renal

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- Infeccin VIH- Cetoacidosis diabtica

- Grandes quemados

- Macroamilasemia

- Neoplasia de pulmn

- Anorexia nerviosa, bulimia

- Traumatismo cerebral

- Neumona

- Irradiacin- Alcoholismo sin sntomas abdominales

- Frmacos opiceos

De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial, hay que

destacar por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clnica:

Colecistitis aguda, embarazo ectpico (-HCG), perforacin de vscera hueca,

obstruccin intestinal, isquemia infarto mesentrico, aneurisma disecante de aorta, IAM

de cara diafragmtica.

4.3. Tratamiento

Analgesia: Generalmente Metamizol (Nolotil) 2g IV/6-8h y/o Meperidina (Dolantina) 50-

100mgIV/4-8h. No usar mrficos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo

paraltico.

Tratamiento en caso de nusea y/o vmitos: Metoclopramida (Primperan) 1amp/8h.

En caso de no ceder y/o existir leo paraltico colocar sonda nasogastrica.

Sueroterapia: Muy importante. En la PA se produce una deplecin del volumen

Intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento con

sueroterapia intensa.

Hay que tender a la hemodilucin y el Hcto. Usar fundamentalmente suero salino

isotnico al 0.9%, que se puede combinar en menor medida con sueros glucosados o

glucosalinos. El volumen administrado debe ser suficiente para mantener una diuresis

>0.5 ml/kg/h. Las situaciones clnicas son variables, pero de forma aproximada, si no se

dispone de PVC, para un paciente con 60kg, el aporte de volumen siempre debe ser

superior a los 3000 ml/24h.

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Oxigenoterapia: Se debe administrar siempre que la saturacin de O2 no sea >95%.

Control de constantes (T, TA, FC, FR, SatO2): Nos servirn de aviso para detectar

una posible deplecin de volumen por tercer espacio o la existencia de un fallo de otros

rganos.

Control de diuresis: Para monitorizar la funcin renal y la sueroterapia. El sondaje

urinario es necesario en caso de oligo-anuria. En tal caso es muy interesante realizar

diuresis horaria.

Monitorizacin de PVC: Opcional segn la disponibilidad. Muy interesante en pacientes

con riesgo de fallo cardiaco o renal, y por supuesto si hay deterioro hemodinmico o

respiratorio (en tal caso considerar antes UCI).

Dieta: Generalmente la indicacin desde Urgencias debe ser dieta absoluta hasta

reevaluacin en planta de hospitalizacin. La dieta se debe iniciar progresivamente al

ceder el dolor y las nuseas. Debe ser rica en hidratos de carbono y pobre en grasas. En

caso de persistir el dolor y las nuseas durante das se administrar nutricin enteral por

sonda o nutricin parenteral.

Tratamiento antibitico: Las PA que no son subsidiarias de ingreso en UCI no tienen

indicacin de tratamiento AB profilctico por la pancreatitis en s (y tampoco

sistemticamente todas la PA que ingresen en UCI).

CRITERIOS DE INGRESO:

Todos los pacientes con criterios diagnsticos de PA deben ingresar en hospitalizacin.

CRITERIOS DE VALORACIN POR UCI

Los criterios para considerar ingreso en UCI son:

a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia

renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial.

b) ndice de severidad de la PA por TC >6 puntos (Tabla 4).

c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

En Urgencias no se decidir si el paciente es candidato a intervencin quirrgica o no por

la PA en s. Esas consideraciones se realizarn en UCI o en planta. Las indicaciones son:

Necrosis infectada, absceso pancretico, pseudoquiste infectado o complicado.

TRATAMIENTO AL ALTA:

Control analtico: Es muy importante dejar solicitado para el da siguiente un laboratorio

urgente con PCR, gasometra venosa, hemograma, coagulacin, glucosa, ionograma (Na,Cl, K, Ca), urea, Creatinina, GPT, GOT, bilirrubina, enzimas pancreticos. En caso de

sospecha de insuficiencia respiratoria, gasometra arterial. Adems, considerar la solicitud

de un Laboratorio Central para que a las 48h de iniciarse el cuadro se disponga de un

control analtico que incluya los anteriores y adems: Albmina, GGT, FA, triglicridos,

LDH, elastasa PMN.

COMPLICACIONES GENERALES

Las lesiones locales en pancreatitis aguda presentan una gran variabilidad, algunaspresentan reas predominantemente lquidas, otras tienen reas de necrosis sin lquido,

mientras que otras tienen una combinacin de reas slidas y lquidas.

Pseudoquiste agudo: Es una coleccin de jugo pancretico originada en una pancreatitis

aguda con ms de cuatro semanas de evolucin y rodeada por una pared no epitelizada.

Los pseudoquiste agudos se asocian frecuentemente con la presencia de necrosis

pancretica en diferentes proporciones, con o sin fragmentos necrticos en las paredes.

Necrosis infectada: Es la presencia de necrosis pancretica y peripancretica conbacteriologa positiva, limites imprecisos y escaso componente liquido, en un contexto

clnico caracterizado por una marcada respuesta inflamatoria temprana seguida de

sepsis.

Absceso: Es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, originada en exudados

inflamatorios, con mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del

pncreas.

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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4.4. Bibliografa

1. Eugene P. Di Magno, Suresh Chari. Pancreatitis aguda. 966-991. Sleisenger & Fordtran.

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2. Ibaez Pinto A., Palao Bastardes G., Garca Cerrada C. Pancreatitis. Manual de

Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 edicin. 617-

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3. Acedo Gutirrez MS, Manzano Alonso ML. Pancreatitis. Manual de Diagnstico y

Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 edicin. 523-532.4. Marav Poma E, Jimnez Urra I, Gener Raxarch J, Zubia Olascoaga F, Prez Mateo M,

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Mondejar E, lvarez Lerma F, Valls Daunis J, Olaechea Astigarraga P, Domnguez-Muoz E,

Tellado Rodrguez JM y Landa Garca I, Lafuente Martnez J y

Villalba Martn C, Sesma Snchez J. Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de

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