expo pancreatitis aguda

8/7/2019 expo pancreatitis aguda

1/37

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

M.C. ESCALANTE LPEZ ESTHER ANGLICA.M.C. ESCALANTE LPEZ ESTHER ANGLICA.

SERVICIO DE GASTROENTEROLOGASERVICIO DE GASTROENTEROLOGA

HN LNSHN LNS -- PNPPNP


2/37

Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas

con variable extensin a rganos o estructuras

vecinas o distantes.

AtlantaAtlanta 19921992

Se desarrolla muy rpidamente, llevando al

paciente desde un estado de buena salud a un

estado crtico.



3/37


4/37

Necrosis pancretica: Zonas localizadas o difusasde tejido pancretico no viable que,

generalmente, se asocian a necrosis grasa

peripancretica.

Pseudoquiste agudo: Formacin de densidad

lquida caracterizada por la existencia de una

pared de tejido fibroso o de granulacin.

Absceso pancretico:

Coleccin circunscrita depus, pancretica o peripancretica.



5/37

ETIOLOGIAETIOLOGIA

I. Litiasis Biliares ( 30 -60% )


II. Origen alcohlico ( 15 -30%)

III. Causa idioptica (10 -15%)

IV. Metablica: Hipertrigliceridemia(5%), hipercalcemia.


6/37


V. Lesi es t mic s F ci les: Pa cr as divis .

Q ist s de c l doco, Disci esia o fi rosis de esfi ter de Oddi.

Estenosisconducto pancretico, Cncera pular


7/37

V. Fr acos



8/37


VI. Otras Causas:

Infecciones: VIH, VHA, B y C, VEB, legionella, leptospira,

Micoplasma, paratoditis, citomegalovirus, ascaris.

Autoin unitarias: sndrome de Sjgren

Trau tica: accidentes automovilstico, agresiones por arma

blanca.

Gentico: pancreatitis crnica hereditaria recidivante

Isqu ico: Posterior a Cx abdominal, manipulacin de

pncreas, vasculitis, hipotensin arterial.

Fibrosis qustica de pncreas.

Colangiopancreatografa retrograda endoscpica .


9/37


EpidemiologaEpidemiologa: Lapancreatitisagudaesleveenel 80% deloscasos.

Sloel 20% deloscasoscumpleconloscriteriosde

gravedad,el 95% delosmuertosporpancreatitis

provienedeestesubgrupo. Puedeocurriracualquieredadperosumayorfrecuencia

esentre 30 -70 aos.

Cuandosucausaesalcohlica su edad promedio es entre

30-40 aos en cambio en la litisica se presenta entre 40-60aos.

Lafrecuenciaesmayorenelsexomasculinocuandoel

origenesalcohlica,perolalitisica esmasfrecuenteen

lamujer.


10/37

FISIOPATOLOGAFISIOPATOLOGA::



11/37



12/37

CUADRO

CLINI

CO

CUADRO

CLINI

CO

90 - 96% presentan DOLOR abdominal.

Localizacin: Hemiabdomen superior,

epigastrio, hipocondrio derecho,

hipocondrio izquierdo.

50 % decasosseirradiaa

espalda.

Mayorintensidaden decbito

supino,alivioenposicin

genupectoral.

Nusea,vmito. (80%)


Posicin


13/37

EXPLORACIN FSICAEXPLORACIN FSICA

Pacienteangustiadoeinquieto.

Febrcula,hipotensinytaquicardia.

Ictericia. Hipersensibilidad,rigidezmuscularenabdomen.

Ruidosintestinalesausentesodisminuidos


SignodeCullen.


14/37

EXPLORACIN FSICAEXPLORACIN FSICA


Signode Gray Turner

10 al 20% presentanfenmenospulmonares:

Estertoresbasales

Atelectasias

Derramepleural,ladoizquierdo.


15/37

LABORATORIOLABORATORIO

AMILASAAMILASA..

Seelevaalas 2-12 hrsdecomienzodeldolor.

Normalizarse 2 5 das.

Cifras 3 vecessuperioressugieren diagnostico. Cifras 5 vecesmaselevadassonaltamenteindicativasdePA.

LIPASA.LIPASA.

Presentamayorsensibilidad (94%) y

Especificidad (96%).

Seelevaelprimerdaypermanecenelevados 5-7 das.

La determinacinsimultneadeamilasaylipasatieneuna

Sy E > 97%.



16/37

LABORATORIOLABORATORIO

Hemograma:Leucocitosis.

Perfilheptico: Aumentodebilirrubinaapredominiodirecto,

aumentodetransaminasas.

Electrolitos:DisminucindeCalcio.

Albumina.

LDH.

ProtenaCReactiva



17/37


ESTUD

IOD

EIM

AGENESEST

UDIO

DE

IM

AGENES

Rx si ple deabdomen (asacentinela,coloncortado,leo

adinmico).


18/37


ESTUD

IOD

EIM

AGENESEST

UDIO

DE

IM

AGENES

Ecografa deabdomen ( clculosbiliares,Dilataciones

ductalesextrapancreticas,edemaytumefaccindel

pncreas.


19/37


T MOGRAFIA COMPUTARIZADA Metodonoinvasivomassensible

Criterioestandar

Administraciondecontrasteoraleintravenoso

Lossignosanormalesencontradospuedendividirseenpancreaticosy

peripancreaticos:

Pancreaticos:

Agrandamientodelparenquima (localizadoodifuso)

Edemadelparenquima

Necrosisconlicuefaccion

Peripancreaticos:

Borramientodelosplanosgrasos Presenciadecoleccionesliquidas

Inespecificos:

Distensionintestinal

Derramepleural

Edemadelmesenterio


20/37

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Metodonoinvasivomassensible

Criterioestandar

Administraciondecontrasteoraleintravenoso

Lossignosanormalesencontradospuedendividirseenpancreaticosy

peripancreaticos:

Pancreaticos:

Agrandamientodelparenquima (localizadoodifuso)

Edemadelparenquima

Necrosisconlicuefaccion

Peripancreaticos:

Borramientodelosplanosgrasos

Presenciadecoleccionesliquidas

Inespecificos:

Distensionintestinal

Derramepleural

Edemadelmesenterio


21/37

CRI ERI S ERAMSCRI ERI S ERAMS

ESTABLECER LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE:


Puntos/Mortalidad: 6=91%


22/37

Criterios de Glasgowdebe determinarse a las 48 horas del ingreso:

Factor pronstico Puntaje

Edad > 55 aos

Leucocitos > 15000/mm3

Glucemia > 10 mmol/L (180 mg/dL)Urea > 16 mmol/L (288 mg/L)

PaO2 < 60 mmHg

Calcemia < 2 mmol/L (36 mg/dL)

Albuminemia < 32 g/L

LDH> 600 U/L

0 - 2 criterios Predice enfermedad leve

3 criterios Predice enfermedad grave



23/37

INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO


GRADOGRADO CARACTERISTICACARACTERISTICA PUNTAJEPUNTAJE

A Pancreas normal 0

B Pancreatitis edematosa 1

C B mas cambios extrapancreaticos moderados 2

DCambios extrapancreaticos severos

incluyendo una coleccion de fluidos2

EColeciones estrapancreaticas multiples o

extensas4

NECROSIS EXTENSION PUNTAJE

Nin una 0

< un tercio 2

> un tercio y < de la mitad 4

> de la mitad 6

Indice

de severi

dad

p r TA = puntaje

de ra

do+ pu

ntaje

denecr

osis


24/37

INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO


En la tomografia, la necrosis recien es identificable despues de las

72 horas y mejor aun si se toma al quinto da

eservar su uso para los caso severos o en los que se sospeche

complicacin

PUNTAJE COMPLICACIONES MUERTES

03 8% 3%

46 35% 6%

710 92% 17%


25/37

. TA de pncreas nor al (Balt azar A).

TA ostrando i enes correspondientes a

Balt azar B. ( Au entode volu en , sin

necrosis, ni colecciones )


26/37

Ima en lquida con ur ujas de aire

(Balt azar E).

Balt azar (edema, compromiso de la

rasa vecina peripancretica) oleccin lquida (Balt azar D).


27/37


28/37

Manejo del PacientePaciente con HC/ EF sobre todo DolorAbdominal

con sospecha de Pancreatitis Aguda

Confirmacin DiagnsticaAmilasa ( x 3)

EcografaAbdominal

----------------------------------------------------------------

tros estudios de laboratorio: hemograma, perfil hepatico

x abdomen de pie y x de rax

Valorar everidad

Apache II/ anson

Glasgow

Pancreatitis evera

I

Pancreatitis Leve

manejo en

ala General


29/37

TRATAMIENTOa) Control He odin ico y de la diuresis:

Expansin con volu en: solucin fisiolgica isotnica :

habitualmente requieren entre 3 a 5 l / da debido a la deplecin

del espacio intravascular generada por el 3 espacio intrabdominal

En casos uy graves con Shock Distributivo puede requerir

Inotrpicos

Se debe onitorear la diuresis: en los pacientes con pancreatitis

severa se debe colocar una sonda vesical .

b) Control Respiratorio:

Monitorear la Sat 02: si < 92% colocar ascra con O2

suple entario ( Fi02 35 a 50%)

En casos graves con Insuficiencia Respiratoria 2 a SDRA Puede

requerir ARM



30/37

c) Si tiene vmitos: Metoclopramida EV C/ 6 8 HS

d)C

ontrol del dolor abdominal:

si el dolor es severo:

Meperidina o Fentanilo / En casos mas leves puedousar AINES

e) Nutricin: Inicialmente reposo digestivo. Si el

cuadro es grave y se prolonga mas all de 5 a 7 dasse utiliza segn el caso NPT o alimentacin enteral

f) Otros:

Proteccin gstrica : omeprazol 40 mg/ ev

Profilaxis de TVP: heparina


31/37

Uso de antibiticos en la Pancreatitis

A) Desde un inicio: sihay- Colangitis asociada ( < 5 % de los casos de

pancreatitis) Cobertura con ampicilina +

gentamicina o Ampicilina Sulbactam

- Necrosis pancretica > 30% de ostrada en laTAC de inicio: generalmente son pancreatitis

severas: Tto Imipenem

B) En los pacientes con Necrosis Infectada u

Abscesos Pancreticos: Primero se toma

muestra pancretica x Puncin y luego Imipenem

hasta tener el cultivo


32/37

Se recomiendan los siguientes esquemas teraputicos

evaluados en la literatura:

1 Impenem: 500 mg IV cada 8 horas,

2 Cefuroxime: 4,5 g IV al da,

3 Ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas ms

Metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas.


Tratamiento inicial Antibitico profilaxis:


33/37

CPRE

Seutilizalapapilotoma encasosde:

A) MientrascursalaPancreatitis:

Pancreatitis+Colangitis Asociada

PancreatitisSeveraLitisicaB) Unavezresueltalapancreatitis:

Enlaspancreatitislitisicaslevesconlitiasis

coledocianaresidualyposteriormenteserealiza

colecistectoma ( entreel 5 y 7 da,elmomento

puedevariarsegnelcirujano )


34/37

Pancreatitis Aguda Litisica

Pancreatitis Litisica

LevePancreatitis Litisica

evera y/ o ColangitisAsociada

CP E + papilotoma

na vez resuelta la Pancreatitis

otra opcin(x)

CP E + Papilotoma precoz

Colecistectoma

(x): i no hice CP E previamente:

con colangiografa intraoperatoria

Al 5 a 7 da

Colecistectoma

Previo al alta


35/37


36/37

NECROSIS INFECTADA Y/O ABSCESOS .NECROSIS INFECTADA Y/O ABSCESOS .

SINDROME COMPARTAMENTAL .SINDROME COMPARTAMENTAL .

PSEUDOQUISTE MAYOR DE 6 cm DESPUSPSEUDOQUISTE MAYOR DE 6 cm DESPUSDE LAS 6 SEMANAS .DE LAS 6 SEMANAS .

DRENAJE DE REGION PANCREATICA.DRENAJE DE REGION PANCREATICA.

COLECISTOSTOMIACOLECISTOSTOMIA COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA


37/37

Tratamiento

PP

AA

NN

CC

RR

EE

AA

TT

II

TT

II

SS

AA

GGUU

DD

AA

expo pancreatitis aguda

Documents