107-2 服務學習內涵課程 手冊

1-2 家長同意書（學生）未年滿二十歲者適用

本人（家長）ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 同意就讀 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 學系

學生 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ（學生姓名），參與 107 學年度第２學期ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ（填寫修課課名）舉辦之校外機構服務活

動。此次活動已宣導注意安全與相關事項，並經學校核准通過，本人完全了解該服務活動之目的、內容，特簽署此同意書，特此證明。

此致南華大學學務處服務學習組

立切結書人（家長資料）： （簽名蓋章）緊急聯絡電話（家長資料）：通訊地址（家長資料）：

中 華 民 國 年 月 日

1

107-2 服務學習內涵課程 手冊

1-2 切結書（學生/住家偏遠）未年滿二十歲者適用

切 結 書 學系（所）學生 （學號： )

參與 107 學年度第二學期服務學習內涵課程- （課程名稱），

茲因家住偏遠，無法請家長親簽出隊服務家長同意書，且本人經以電話等方式，

已與家長報備相關出隊服務訊息，如有發生特殊情事，由立切結書人自行承擔，

蓋與他人無關。

特此具結

此致學務處服務學習組開課教師簽章：立切結書人：聯絡電話：

2

107-2 服務學習內涵課程 手冊

中 華 民 國 年 月 日1-2 個人意願同意書（學生）年滿二十歲者適用

本人 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 就讀 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 學系參與 107

學年度第二學期服務學習內涵課程 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ（填寫修

課課名）舉辦之校外機構服務活動。此次活動已宣導注意安全與相關事項，並

經學校核准通過，本人完全了解該服務活動之目的、內容，並同意配合課程及

活動之規範，特簽署此同意書，特此證明。

此致南華大學學務處服務學習組

立切結書人： （簽名蓋章）

聯絡電話：

3

107-2 服務學習內涵課程 手冊

中 華 民 國 年 月 日

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

1-3 活動登記表（助理）申請團體/課程︰指導老師/電話 ： 填表日期： 年 月 日

活動類別 □校內 □校外 □服學課程 □其他 活動性質

(必填)□教育輔導 □文化典藏 □數位服務 □弱勢照護 □志工服務□社區營造 □新聞傳媒 □環境教育 □其他

申請人 系級 電話

活動項目活動名稱 主辦單位活動地點 承辦人/電話活動日期 活動時間

參加人數/隊數 □校內人數 人 □校內人數 人□參賽隊伍 隊 □其他

參加人員（請自行增列

表格）

系級 學號 姓名 系級 學號 姓名

活動內容

事前準備項目提醒

經費來源事前準備 □家長同意書/個人意願同意書 □合作備忘錄 □保險 □其他 事前準備 □背心 □布條 □其他 交通方式 □飛機 □火車 □輪船 □遊覽車 □汽車 □機車 □其他 活動當天 □領據 □活動海報 □簽到單 □午餐 □晚餐 □其他 活動資料 □活動紀錄單 □反思學習單 □協力單位回饋單 □其他 備註：1.活動時間為午/晚餐時間才可報支餐費。

2.發票/收據 抬頭：南華大學，統編：0862-8737。 3.超過 1 萬元的經費要事先至服學組請購申請。

4.出隊須著服學背心及持布旗拍照。

檢附資料(必繳回)

1. □投保學生名單2. □家長同意書/個人意願同意書3. □合作備忘錄4. 此活動是否認證志工服務時數?（逾期申請不予認列）

□是，將會事先至服學組提出申請□否，不需要謝謝～

備註： 1. 請於參加活動前一週繳交資料。2.經費核銷依各補助之經費來源辦理為原則。

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

1-4 保險補助名單（助理）

投保學生名單課程名稱 身心障礙休閒旅遊規劃開課單位 旅遊事業管理學系 授課老師 王嘉淳 老師TA 姓名 李嘉 服務地點 西湖度假村、八卦山出隊日期 105.03.29 服務人數/交通 37 人/自行前往

注意說明：「出生年」請輸入「民國年」。範例：86.12.01編號 學號 學系 姓名 出生年月日 身份證字號

1 105XX083 旅遊系 邱X 源2 105XX024 休閒系 陳X宏3 104XX608 旅遊系 洪X浚456789

10111213141516171819

備註:或以保險公司之名單提供之.

～個人資料請務必妥善保管，請勿傳閱～

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

服務階段2-1 協力單位合作備忘錄（教師）重點說明：1. 服務活動日前 1 個月 完成合作備忘錄簽訂作業，如有特殊狀況，無法如期完成，請事先告知。合作備忘錄簽訂時需「一式 2 份 」，雙方負責人簽章及單位用章（範例如下）

2. 服學組網站已有相關配合單位名單，則不需新簽合作備忘錄，僅需至服學組存取備忘錄 掃瞄檔；如是新單位請至服學組領取空白合作備忘錄紙本，進行用印申請。

3. 用印完成後 ， 至服學組取合作備忘錄紙本 ， 一份給單位 ， 一份服學組留存 。

7

甲方公司章及負責人章 授課教師簽名、校長用章學校關防

107-2 服務學習內涵課程 手冊2-2 簽到表名單（助理）※結報「餐費」，請務必使用此表單。 (用餐時間限午餐 11:30~13:00 晚餐 17:00~18:00,非用餐時間無法核銷)

課程名稱開課單位 授課老師TA 姓名 用餐人數 人用餐日期 年 月 日 用餐時間 ： ～ ：

編號 學系 姓名 編

號 學系 姓名1 16

2 17

3 18

4 19

5 20

6 21

7 22

8 23

9 24

10 25

11 26

12 27

13 28

14 29

15 30

8

107-2 服務學習內涵課程 手冊2-3 經費核銷明細表（服務學習課程專用）（助理）※每月 5、15、25 日為課程經費核報日，請附妥相關資料至服務學習組核報，當月發生之憑證，須於當月完成結報。※相關結報用表單，須檢附服學組規範之表格，如表格不符，不予經費結報。(107.1.1 版)

結報日期 年 月 日星期 課名出隊日期 : 年 月 日 出隊學生數：　　　　　　　　 　 被服務人次：　　　　　　　　　

服務地點：　　　　　　　　　　 　　　 服務單位：　　　　　　　　　　 　　　

授課教師 教學助理

業務費計畫核銷明細

收據張數 總計（元） 附件說明 額度及上限

車資、運費＄ 須附搭乘名單；搭乘計程

車之費用及油資，不得報支。

保險費 ＄ 須附投保名單。 每人每天 31~35元

餐費＄ 須附相關資料（如活動紀

錄或用餐名單等）。每人每學期上限 60元(限用餐時 段12:00~13:00;18:00~19:00)

單據(項目)（EX:12/24 中餐） 金額 款付對象(學生學號+姓名/廠商/老師名字)

總計 ＄授課教師簽名：

現金沖借支 開立支票 服學組蓋收件章領取現金簽名： 款付對象：

9

107-2 服務學習內涵課程 手冊領取現金日期： 年 月 日 支票額度：$

領取現金額度：$

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反思階段3-1 雲端線上反思學習單（活動前僅需填一次;活動後則依出隊次數填寫）

姓名 系級 學號課程名稱 服務時間服務對象 □社區民眾 □國中/小學生 □幼兒園

□弱勢族群 □其他:________服務地點

參與專業服務學習經驗 □ 第 1 次參與 □第 2 次參與 □第 3 次參與 □參與 4 次(含)以上What？（什麼？）我們一起學習了什麼知識？準備提供什麼樣的服務？(至少 50 個字)

So What？（所以，為什麼）在學習過程中，心中有什麼想法？我們試著學到了什麼？服務學習課程對我們可能有什麼意義？(至少 50 個字)

Now What（我可以如何作？我有什麼收穫？）這服務學習準備中，可能會獲得什麼樣的成長？我想要在我未來的生活裡有什麼改變? (至少 50 個字)

問　卷　題　目要請您以 1-5分選項逐項表達自己目前之想法或行為符合的程

度。1分

2分

3分

4分

5分

我已經準備好善加利用課堂上的知識，去服務別人 □ □ □ □ □

我己經準備好本次活動，我所要提供的服務（陪伴、伴遊、帶動等） □ □ □ □ □

我己經清楚明瞭本次要服務的對象，能夠儘可能的滿足他們所需求 □ □ □ □ □

我已經清楚知道本活動可能會發生的狀況，且能妥善圓滿處理完成 □ □ □ □ □

我可以主動與不相識之人互動及交談 □ □ □ □ □

我己經調整我的心態，去面對及服務我所不熟悉的人事物 □ □ □ □ □

透過老師的解說，我認為我可以在服務的過程獲得我想要學習的事情 □ □ □ □ □我已經準備好與他人(同學)共同合作完成一個任務 □ □ □ □ □

我己經準備好將課程學習到的技能，應用在服務對象上 □ □ □ □ □

在學習的過程中，可以啟發我對服務的興趣與熱忱 □ □ □ □ □

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

小計(同學自行計算)3-2 活動紀錄單（助理）

107 學年度第 2 學期服務學習課程-活動紀錄單活動紀錄單-第 1 次(範例)

課程名稱 幼兒戲劇實作 授課教師 劉惠君 課程 TA 吳群淋

活動日期 107.05.12 活動時間

14：30-16：00 活動地點 嘉義市兒童館

參與人數 男 3 位/女 18 位，總計 21 位 形式

▓教育輔導 □文化典藏 □數位服務 □弱勢照護 □志工服務 □社區營造

　□新聞傳媒 □環境教育 □其他主講人 南華幼教系學生 活動

主題 兒童館公演第二場-木偶奇遇記活動內容：（請詳述）1. 故事介紹：一塊外表毫不起眼的木頭，被刻成一個活潑調皮的木偶男孩，名叫「皮諾丘」。調

皮搗蛋的木偶皮諾丘不聽木匠爸爸（蓋比都）的話，無數次的誘惑會使他遭逢哪些險境呢？決心改過自新的他，最終能實現夢想變成「真正」的男孩嗎？2. 演出情形：幼教系學生以多元化的表演方式重新詮釋著名童話故事「木偶奇遇記」，充份展現

在南華所學的教學能力及技巧。除了以真人上場演出外，更首次加入皮影、杖頭偶、懸絲木偶等多元的演出形式，結合成新奇、冒險的兒童劇。3. 學生反應/表現說明：

本場次為兒童館的第二場也是公演的最後一場，經過多天來的演出經驗，學生在演出時更能掌握現場氣氛及演出技巧。

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活動紀錄附件活動剪影(4～6張) 請挑選６張精彩、感動或特色照片。。

服務活動的故事照片 1

服務活動的故事照片 2

照片說明 照片說明照片 3 照片 4

照片說明 照片說明照片５ 照片６

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照片說明 照片說明＊照片：清晰、豐富、符合主題即可。＊附件中照片之原始檔案，請另以附件形式隨紀錄單一同繳交 每次活動 至少需提供６張。

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

慶賀階段4-1 協力單位回饋單（教師）

可給老師紙本填寫，掃瞄放入成果。機構名稱 機構地址聯絡電話 負責人合作課程 教師姓名

一、滿意度評量項目 非常同意

同意 普通不同意

非常不同意我對服務單位所提供的服務方式感到滿意。 □ □ □ □ □我對服務單位所提供的服務內容感到滿意。 □ □ □ □ □我對同學的服務態度感到滿意。 □ □ □ □ □服務過程中，我能感受到服務同學的熱情和活力。 □ □ □ □ □服務過程中，我能感受到同學對於整體活動的用心。 □ □ □ □ □

二、回饋意見1.經過這次服務，讓我感到印象最深刻的是？

2.經過本學期的服務歷程，給予的建議……

3.期待下次合作的服務方式或內容是？

*** 本回饋單將做為課程改進之用，謝謝您的填答 ***

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4-2 學生期末學習成效評量表（教師）一、 課程基本資料

開課單位 課程名稱授課教師 授課時間修課人數 服務人次服務機構 教學助理

二、量化評量（請就下列項目對整體學生之服務態度進行評估）(5 最高分~1 最低分)

評分項目 5 4 3 2 11. 學生能瞭解所學之專業能力與服務活動之關聯 □ □ □ □ □2. 學生展現其積極主動的學習態度 □ □ □ □ □3. 學生在服務學習團體中的配合度 □ □ □ □ □4. 學生能計畫其服務學習活動 □ □ □ □ □5. 學生與同儕協調與溝通之能力 □ □ □ □ □6. 學生在服務活動中落實服務知能的相關知識 □ □ □ □ □7. 學生準時繳交反思學習單 □ □ □ □ □8. 學生學習態度之自我反省能力 □ □ □ □ □9. 學生對於服務學習意義的理解能力 □ □ □ □ □10. 學生能在反思過程中說明自己在服務學習後之成長 □ □ □ □ □

三、質性評量（請簡述整體學生在服務學習課程中整體表現）

四、教師授課意見（請簡述本學期授課感受或意見）

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

4-3 期末回饋問卷統計及建議親愛的同學您好：感謝您全程參與本學期服務學習課程，我們希望藉由此份回饋問卷，了解您於本學期參與服務學習課程的收穫與學習！請同學勾選及填寫此份回饋問卷後繳回任課的TA，以做為我們未來推動服務學習課程之參考，再次謝謝您！（一）基本資料

修課課名： 授課教師： 填表人學系：（二）針對授課教師、教學 TA 以及課程內容作簡易問卷(1:非常不同意>5:非常同意)

編號 項目內容

非常同意

同意

普通

不同意

非常不同意

1 授課教師：課程中教師講解淺顯易懂，讓我能清楚本次服務學習的意義及內容 □ □ □ □ □

2 授課教師：上課準備的內容符合這次的服務學習所需 □ □ □ □ □3 授課教師：課堂時充分講解服務學習內涵 □ □ □ □ □

4 授課教師：老師的表達能力及授課技巧良好，令我印象深刻且收穫良多 □ □ □ □ □

5 課程內容：參與本次服務學習的課程，對於我的專業知識學習有所幫助 □ □ □ □ □

6 課程內容：參與本次服務學習的課程，我能跟同儕共同分工合作，並以熱忱、愛心幫助他人 □ □ □ □ □

7 課程內容：我與服務對象交流後能給予自己新的體悟 □ □ □ □ □

8 課程內容：藉由這次服務學習，我認為有達到受幫助的人的真實需求 □ □ □ □ □

9 課程內容：藉由這次服務學習，在未來生活中也會實踐「服務學習」 □ □ □ □ □

10 教學ＴＡ：知道隨課服務的教學助理為何人 □ □ □ □ □11 教學ＴＡ：能適時幫助我處理課堂中的問題 □ □ □ □ □12 教學ＴＡ：教學助理能與我保持良好的互動 □ □ □ □ □13 教學ＴＡ：我能感受到教學助理的態度認真負責 □ □ □ □ □14 教學ＴＡ：我能感受到教學助理的積極參與 □ □ □ □ □

（三）回饋意見1.在服務過程中，讓我難忘的是……？(至少 50 個字)

2.對於本學期服務學習課程的想法或建議是……？(至少 50 個字)

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107-2 服務學習內涵課程 手冊

4-4成果報告檢核表填表說明：成果資料燒錄前先以電子檔方式給服學組查驗後，如無問題再將此表項目及成果資料（光碟）交由授課教師檢閱無誤後，請授課教師簽章，並將此表及成果資料（光碟）繳交至學務處服務學習組。

開課單位 課程名稱授課教師 教學助理

表格清單：編號 表格名稱 檢核 編號 表格名稱 檢核

1 課程執行內容 9 修課學生回饋問卷統計及建議2 授課基本資料表 10 活動紀錄單3 課程執行成果 11 活動紀錄附件4 活動紀錄總表 12 優良反思學習單5 學生學習成效評量表 13 服學課程-照片-JPGE格式6 協力單位合作備忘錄掃

瞄檔 14 優良期末回饋問卷統計及建議掃瞄檔

7 協力單位回饋單 15 服學課程-成果光碟8 反思心得進行

教學助理簽章（必簽） 教師檢核簽章（必簽） 服學組檢核簽章

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