reparación artroscopica en inestabilidad de hombro

Reparación Artroscopica Inestabilidad de Hombro

Dr. Jorge Parra L.

Inestabilidad de hombro Inherentemente

inestable Estabilizadores

Estáticos Superficie articular

Cohesión Adhesión Presión intra-articular

Labrum (20%) Capsulo – ligamentario Intervalo de los

rotadores

Dinámicos Músculos rotadores Biceps Musculatura escapular

Sedeek S, Gerard E, Andrew H. Evolution of arthroscopic shoulder stabilization: do we still need open techniques? OA Orthopaedics 2013 May 01;1(1):1.

Clasificación Dirección

Anterior Posterior Inferior Multidireccional

Grado Luxación Subluxación

Numero de episodios Primaria Recurrente

Gerber and Nyffeler Clase A Estática Clase B Dinámica Clase C Voluntaria

Inestabilidad Gleno – Humeral Consecuencia de luxación anterior

traumática. Luxación de hombro : + frecuente -

45%. Afecta al 2% de la población.

98% luxacion anterior Pacientes jóvenes

Recurrencia 90%

Hallazgos patológicos Desinsercion del complejo anterior capsulo labral

Bankart 87% - 90% Bony Bankart 40% perdida de forma de pera.

20 % inestabilidad Alta recurrencia Disminución de éxito en reparación

Artroscopica

Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, Connor PM, McIlveen SJ. Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am J SportsMed 1998;26:41-5.

Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, Berge LL, An KN. The effect of a glenoid defect onanteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J BoneJoint Surg [Am] 2000;82-A:35-46.

Porcellini G, Campi F, Paladini P. Arthroscopic approach to acute bony Bankartlesion. Arthroscopy 2002;18:764-9

Burkhart SS, De Beer JF Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bnakart repair. Arthroscopy 2000;16:677-94.

Hallazgos patológicos Lesiones de SLAP

Superior – labral anterior y posterior Capsula ventral (mecanismo capsular) Insuficiencia de ligamentos Gleno –

Humerales: deformidad plástica Lesiones del tendón del bíceps (cabeza larga)

Hallazgos patológicos Lesiones de Hill – Sachs (fracturas de la

cabeza humeral postero – laterales) 30 %

Insuficiencia capsular en el intervalo de los rotadores (borde inferior del supraespinoso al borde superior del subescapular ).

Nota: Estas lesiones aisladas raramente producen inestabilidad – Pobre pronostico.

Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair: apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66-A:159-68.

Indicación Quirúrgica Luxación primaria de hombro

Manejo conservador: Inmovilización y rehabilitación Física

Alto índice de recurrencia en pacientes jóvenes – estabilización quirúrgica

Indicación Falla de manejo conservador Prevenir recurrencia

Contexto Técnica abierta

Bajo índice de recurrencia <10% Gold standar

Técnica Artroscopica Avance método diagnostico – tratamiento

HISTORIA

Codman: reparacion abierta 1990.

Burman: 1931, Wantanabe 1935: describieron artroscopia.

Wiley y Older (1980): la popularizaron.

Desarrollada paralelamente con artroscopia de rodilla (70 - 80Frank B. Nrberg, MD, Larry D. Field, MD, and Felix H. Savoie II , MD. (2000). Repair of Rotator Cuff. Missisipi: Clinics in Spots Medicine Vol 19, Number 1.

Detrisac and Johnson 1982 tecnica artroscopica reparacion de inestabilidad. (grapas)

Ellman (1987): descompresion subacromial y lesiones del labrum.

Frank B. Nrberg, MD, Larry D. Field, MD, and Felix H. Savoie II , MD. (2000). Repair of Rotator Cuff. Missisipi: Clinics in Spots Medicine Vol 19, Number 1.

HISTORIA

Evolución reparación Artroscopica de inestabilidad de hombro

Morgan and Bodenstab – suturas transglenoideas1987 recurrencia 7,3% Inestabilidad 17%

Lane 1993 Abandonada - Laxitud capsular 33% recurrencia 18 % reoperacion 43% retorno al deporte en condicion previa

Torhia ME, Caspari RB, Asselmeier MA, Beach WR. Arthroscopic transglenoid multiple suture repair for anterior shoulder instability: 2-8 year results in 150 shoulders. Presented at AANA spring meeting, Washington, DC; 1996

Evolución reparación Artroscopica de inestabilidad de hombro

Weber 1991 anclas y suturas Suturas absorbibles y no absorbibles Permite desplazar las estructuras capsulo-

ligamentarias a la parte superior con adecuada tensión

Speer 1994 Biodegradable

20% recurrencia Inadecuada abrasion Insuficiencia de tension Pull- out.

Tecnica Quirurgica Posición

Silla de Playa Decúbito lateral

Portales artroscopicos Evaluación de las lesiones Abordaje de lesión de Bankart

Cuello de la glena Evitar lesión de ligamento glenohumeral Visualización de tendón de subescapular movilización

Artroscopica Vs Técnica abierta

Estudio retrospectivo Seguimiento a 2 años Artroscopica 20 Abierta 18 Menor

Tiempo de cirugía 1,8 veces Sangrado 10 veces Uso de narcóticos posoperatorios 2,5 veces Fiebre pos operatoria 2,5 veces Tiempo de hospitalización 1,1 día vs 3,1 días Tiempo de retorno al trabajo Complicaciones

Ahmad S, Pettrone FA, Montalbano GA, Brezenoff L. A Comparison of shoulder stabilization using transglenoid sutures versus open capsulolabral repairs: a five year minimum follow-up. In: Program and abstracts of the 67thannual meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; March 15-19, 2000; Orlando, Fla. Paper No. 152.

Estudio comparativo retrospectivo Seguimiento 5 años 30 Artroscopia

17% recurrencia 60 % inestabilidad

20 reparación abierta 5% inestabilidad 45% perdida de rangos de movilidad

Kim S, Ha KI, Kim S. Suture anchor capsulorraphy in the traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. In: Program and abstracts of the 67th annual meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; March 15-19, 2000; Orlando, Fla. Paper No. 153.

Reparacion con ancla y sutura, capsulorrafia: artroscopia vs reparacion abierta

89 hombros con inestabilidad traumatica anterior unilateral

Seguimiento 49 meses 30 reparación abierta

86% buenos resultados 2 paciente recidiva

59 Artroscopica (3 anclas y suturas) 91% buenos resultados 4 pacientes recidiva UCLA y Rowe Scores

Retorno a la actividad deportiva igual en los dos grupos

Romeo AA, Carriera D. Outcome analysis of arthroscopic Bankart repair using suture anchors: minimum 2 year follow-up. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons; March 15-19, 2000; Orlando, Fla. Paper No. 211.

Evaluacion prospectiva a 2 años 32 pacientes

Reparacion artroscópica de Bankart con anclajes de sutura.

No hubo re-luxaciones o complicaciones en el corto plazo.

No complicaciones con tendon de subescapular La puntuación media Rowe era 92/100 puntos,

con un 96% de buenos o excelentes resultados. Resultados globales similares a los reportados

para los procedimientos abiertos.

Nivel II terapéutico 18 estudios

4 randomized controlled trials 10 controlled clinical trials 4 comparative studies

Resultados de Recurrencia (luxación , subluxación, aprehensión y

reoperación de inestabilidad) Retorno al trabajo y al deporte Rowe Scores

Resultados Alto reisgo de recurrencia de inestabilidad (p

< 0.00001, relative risk = 2.37, 95% confidence interval = 1.66 to 3.38). Artroscopica 18 % Abierta 8%

Luxacion reccurente unica (p < 0.0001, relative risk = 2.74, 95% confidence interval = 1.75 to 4.28) Artroscopica 12% Abierta 5%

NNT 9

Reoperacion (p = 0.002, relative risk = 2.32, 95% confidence interval = 1.35 to 3.99). Retorno al trabajo y deporte (p = 0.03,

relative risk = 0.87, 95% confidence interval = 0.77 to 0.99).

Altos Rowe Scores (p = 0.002, standardized mean difference = 0.43, 95% confidence interval = 0.16 to

0.70)

Rowe Score 50 puntos – estabilidad 20 puntos – rangos de movilidad 30 puntos - funcionalidad

Conclusión La reparacion artroscopica no es tan efectiva

como la reparacion artroscopica para la prevencion de recurrencia de inestabilidad anterior de hombro y retorno al trabajo pero los pacientes tienen una mejor funcionalidad indicada por los resultados del Rowe Score en los estudios clinicos randomizados.

Meta-análisis compara resultados de la reparación de Bankart abierta y artroscópica utilizando anclajs y suturas en inestabilidad traumatica anterior del hombro recurrente.

Medline Pubmed, Cochrane y EMBASE

Análisis estadístico se realizó mediante el test de chi-cuadrado.

Seis estudios cumplieron los criterios de inclusión.

El número total de pacientes fue de 501, 234.

Estudios no diferencia estadiscamente significativa Inestabilidad

Artroscópia 6% Abierta 6,7%

Reoperación Artroscopia 4,7% Abierta 6,6% en abierto

Estadisticamente significativa luego del 2002 Inestabilidad

Artroscopia 2,9% Abierta 9,2%

Reoperacion Artroscopia 2,2% Abierta 9,2%

Artroscopia mejores resultados funcionales.

Ventajas Menor Tiempo de cirugía Menor Sangrado Menor Uso de narcóticos posoperatorios Menor Fiebre pos operatoria Menor Tiempo de hospitalización Menor Tiempo de retorno al trabajo Mejor cosmética. Alcance mas rápido de rangos de movilidad: rotación

externa.

VENTAJAS ARTROSCOPIA Permite la valoracion de articulacion

glenohumeral. Myler y Savoie 74% lesiones asociadas Gartsman y Taverna 60.5% lesiones

asociadas. Paulus y Kody encontraron 37% de

lesiones asocidas, necesitan reparacion.

Lesiones Lesiones del manguito rotador Patologia labral Lesion del biceps Sinovitis Alteracion superficie articular.

Desventajas Curva de aprendizaje Demanda tecnológica Disponibilidad Mayor costo

Torhia ME, Caspari RB, Asselmeier MA, Beach WR. Arthroscopic transglenoid multiple suture repair for anterior shoulder instability: 2-8 year results in 150 shoulders. Presented at AANA spring meeting, Washington, DC; 1996

Contraindicaciones Defectos severos de cabeza humeral y de la

superficie articular glenoidea Glena 25% Humero 20 – 25% cortical – enganchantes TAC

Deficiencia Glenoideas Tipo I

Fractura por avulsión unida a la capsula Tipo II

Fragmento con desplazamiento medial Tipo III

A menor de 25% B mayor de 25 %

Reparación abierta Desventajas

Disección amplia Menor rango de movilidad - Rotación externa Mayor dolor pos – operatorio. No evaluación intra – articular.

Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure: a long-term end-result study. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:1-16.

GRACIAS