anne godier service d’anesthésie-réanimation, fondation rothschild, paris

Anne GODIER

Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris

INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes

octobre 2014

Urgences hémorragiques

Coagulopathie au cours des hémorragies massives

Conflits d’intérêt

LFB

Octapharma

CSL-Behring

Bayer

BMS-Pfizer

Boehringer Ingelheim

Léo

Sanofi

Pr Sophie Susen, laboratoire d’hématologie, Lille.

Coagulopathie de l’hémorragie massive

DilutionHypothermieAcidose

Transfusion massive de CGR

RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie

Avant

Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

Coagulopathie : un processus progressif?

Quelles nouveautés?

Avant aujourd’huiEvolution des connaissances

Quelles nouveautés?

Avant aujourd’huiEvolution des connaissances

un modèle : le traumatisé sévère

injury

Normal20 (44%)Normal

20 (44%)

Normal16 (36%)

Normal16 (36%)

Coagulopathie : une installation précoce

Non-overt TAC22 (49%)


TAC3 (7%)TAC

3 (7%)

TAC1 (2%)

TAC1 (2%)

Non-overt TAC3 (7%)

Non-overt TAC3 (7%)

Normal16 (36%)

Normal16 (36%)

TAC5 (11%)

TAC5 (11%)



Normal0 (0%)

Normal0 (0%)

TAC3 (7%)

TAC3 (7%)

Non-overt TAC0 (0%)

Non-overt TAC0 (0%)

On-scene and trauma resuscitation room coagulation status

Floccard B, et al. Injury 2012;43:26–32

A l’admission

En pré hospitalier

60%60%

56%56%

Choc et traumatisme tissulaire

Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25

Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25

N=3646

Choc et traumatisme tissulaire

Choc hémorragique

Trauma

http://www.au-village-des-petits-artistes.com/bricolages/Bricolages%20Hiver/DIVERS/bonhomme%20de%20pain%20depiceimprimer.gif



RemplissageChoc

Hémorragie massive

CoagulopathieTrauma induced coagulopathy




RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie

coagulopathie traumatique aigue

Lésion tissulaire

Polytraumatisé

Trauma induced coagulopathy

Coagulopathie induite du trauma




RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire

anticoagulationsystémique

protéine C activée

Polytraumatisé






RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire

Fibrinolyse



Polytraumatisé






RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire

Inflammation

Fibrinolyse



Polytraumatisé



Transfusion massive de CGRdysfonctionplaquettaire



RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire

Inflammation

Fibrinolyse



Polytraumatisé



Transfusion massive de CGRdysfonctionplaquettaireQuels traitements?



RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire

Inflammation

Fibrinolyse



Polytraumatisé



Transfusion massive de CGRdysfonctionplaquettaire

10096 Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragieou à risque d’hémorragie

10115 placebo

mortalité hospitalière4 semaines

juillet 2010

1g en 10 min1g en 8h

Mortalité par hémorragie

Recommandations formalisées d’experts 2014- Réanimation du Choc Hémorragique -

Il est recommandé d'administrer de l'acide tranexamique dès que possible (grade 1+) à la dose de 1 g en bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h chez les patients traumatisés.

Il faut probablement administrer l’acide tranexamique selon le même schéma chez les patients non traumatisés en choc hémorragique (grade 2+)



RemplissageChoc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire

InflammationFibrinolyse


Polytraumatisé




Baisse de l’activité des facteurs de la coagulation

FacteurFII FV FVII FIX FX FXI

Jansen JO, J Trauma 2011

Le plasma

facteurs de la coagulation

fibrinogène

1 PFC = 400 mg de fibrinogène

protéines, incluant des immunoglobulines et de l'albumine

expension volumique à pression oncotique élevée

effet protecteur :

moins pro inflammatoire que les solutés colloides artificiels

effets protecteurs sur la perméabilité endothéliale et la stabilité vasculaire

Pati S. J Trauma 2010; 69 Suppl 1:S55-63.

10-15 10-15 mL/kgmL/kg

30 mL/kg30 mL/kg

Fibrinogène g/LFibrinogène g/L +0.4+0.4 +1.0+1.0

II %II % +16+16 +41+41

V %V % +10+10 +28+28

VII %VII % +11+11 +38+38

IX %IX % +8+8 +28+28

X %X % +15+15 +37+37

XI %XI % +9+9 +23+23

XII %XII % +30+30 +44+44Br J Haematol 2004;125:69-73Br J Haematol 2004;125:69-73

Le plasma : comment?

Transfusion à ratio élevé

Ratio : nombre de PFC / nombre de CGR

246 polytraumatisés avec transfusion massive(>10 CG)

1:1,4PFC:CG 1:2,5 mortalité

1:8

Séries militaires : ratio élevé bénéfique

Séries militaires Séries civiles

Mortalité des patients ayant une transfusion massiven=3400

Indications des PFC

Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive

La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate.

Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1.

Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012

Plasma dès le premier pack

Délai lié à la décongélation



plasma décongelé ABdisponible car conservé à 4°C avec les CGR O-




décongélation par micro-ondes



Plasma cryodésséchéde l’armée française


décongélation par micro-ondes

Indications des PFC


Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive.

Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique.

Le PFC lyophilisé n’est pour l’instant accessible que dans les opérations militaires extérieures.


Raccourcir les délais : les modalités

Organisation spécifique prédéfinie et évaluée

Coursiers

Organisation avec banque du sang

Protocoles

Quels produits ?

Quel nombre?

Dans quel ordre?

Raccourcir les délais : les modalités

Organisation spécifique prédéfinie et évaluée

Coursiers

Organisation avec banque du sang

Protocoles

Quels produits ?

Quel nombre?

Dans quel ordre?

Packs transfusionnels


Il est recommandé qu’une procédure locale de gestion de l'hémorragie massive soit élaborée dans chaque structure médico-chirurgicale avec une approche multidisciplinaire (Grade 1+).

Et les plaquettes ?

Les études rétrospectives ratio plaquettes : CGR

Les études rétrospectives ratio plaquettes : CGR

diapositive George Mion


Il est recommandé de mettre en œuvre une transfusion plaquettaire précoce, généralement lors de la deuxième prescription transfusionnelle, pour maintenir la numération des plaquettes au-dessus de 50 G/L (Grade 1+).

Ce chiffre doit probablement être porté à 100 G/L en cas de traumatisme crânien associé ou de persistance du saignement (Grade 2+).

Et le fibrinogène ?

Concentrés de Fibrinogène : rationnel

1er facteur à atteindre des concentrations critiques en cas de perte par dilution Hiippala ST et al. Anesth Analg 1995;81:360-5 McLoughlin TM et al Anesth Analg 1996;83:459-6 Innerhofer P, et al. Anesth Analg 2002;95:858-65 Singbartl K et al. Anesth Analg 2003;96:929 –35 Mittermayr M, et al. Anesth Analg 2007;105:905-17

Baisse du fibrinogène associée à une augmentation du saignement

baisse de fibrinogène = prédictif de la sévérité de l’hémorragie traumatisé sévère : Schochl H. Crit Care. 2011 hémorragie du post partum : Charbit B. J Thromb Haemost 2007 chirurgie cardiaque : Kindo M. Thrombosis research 2014

Concentration en Fibrinogène

Biomarqueur de gravité ?

à observer

Elément mécanistique ?

à corriger

?

concentrés de fibrinogène

Place des concentrés de fibrinogène

4 essais randomisés

Fenger-Eriksen C. 2009Karlsson M. 2009Lance MD. 2012

Rahe Meyer. 2013

145 patients, 72 patients avec fibrinogène

Bloc opératoire : chirurgie cardiaque x 3

cystectomie radicale

Pas d’étude dans l’hémorragie massive

n=18 hémodilution 80%

fibrinogène 70 mg/kg fibrinogène 200 mg/kg trauma

hépatique placebo

http://www.ulg.ac.be/fmv/clinporc/verrat.gif


L’administration de concentrés de fibrinogène est probablement recommandée en cas de fibrinogénémie ≤1,5g/L (Grade 2+), ou de paramètres thromboélasto-graphiques (-métriques) de déficit en fibrinogène fonctionnel (Grade 2+).

Une dose initiale de 3g est suggérée chez un adulte de 70 Kg.

Les concentrés de complexe prothrombinique

Indications des PFC


Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive.

Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique.

Le PFC lyophilisé n’est pour l’instant accessible que dans les opérations militaires extérieures.


Facteur VII activé recombinant

Traitement par rFVIIa vs placebo : décès

(2006,09,11)

35 essais cliniques randomisés4468 patients


0- Traitement de la coagulopathie sans délai

1- AntifibrinolytiquesExacyl 1g en 10 min puis 1g en 8haussi tôt que possible

2- PlasmaRatio 1:2 à 1:1aussi vite que possible (protocole, packs)

3- PlaquettesDans le 2ème pack transfusionnel

4- Concentrés de fibrinogènesi <1,5 g/L (ou 2g/L)Monitorage +++

5- CCP : pas de place

6- rFVIIa : compassionnel.

Traumatisés sévèresRupture d’AAAChirurgie aorte thoraco-abdo

Et ailleurs?PAS ds l’hémorragie modérée


0- Traitement de la coagulopathie sans délai

1- AntifibrinolytiquesExacyl 1g en 10 min puis 1g en 8haussi tôt que possible

2- PlasmaRatio 1:2 à 1:1aussi vite que possible (protocole, packs)

3- PlaquettesDans le 2ème pack transfusionnel

4- Concentrés de fibrinogènesi <1,5 g/L (ou 2g/L)Monitorage +++

5- CCP : pas de place

6- rFVIIa : compassionnel.

anne godier service d’anesthésie-réanimation, fondation rothschild, paris

Documents

stanworth s

gaarder c

thiemermann c

allard s

goslings jc

johansson pi

cohen mj

experimental investigations