Le syndrome Le syndrome compartimentalcompartimental abdominalabdominal

Caroline Caroline LaluqueLaluqueDESC de rDESC de rééanimation manimation méédicaledicale

PPéérigueux 2/12/09rigueux 2/12/09

PLANPLAN

DDééfinitions et diagnosticsfinitions et diagnosticsIncidence Incidence PronosticPronosticPhysiopathologie des complicationsPhysiopathologie des complicationsTraitements Traitements ConclusionConclusion

DDééfinitions et diagnosticsfinitions et diagnostics

Hypertension Hypertension intraintra--abdominaleabdominale (HIA):(HIA):augmentation persistante de la pression augmentation persistante de la pression intraintra--abdominaleabdominale supsupéérieure rieure àà 12 12 mmHgmmHgSyndrome Syndrome compartimentalcompartimental(ACS):(ACS):PIAPIA>20mmHg >20mmHg associassociééee àà au au moinsmoinsuneune ddééfaillancefaillance dd’’organeorgane ((respiratoirerespiratoire, , rréénalenale, , ccéérréébralebrale))

DDééfinitions et diagnosticsfinitions et diagnostics

ACS primaireACS primaire: avec l: avec léésion ou traumatisme sion ou traumatisme initial des organes abdominaux pelviensinitial des organes abdominaux pelviens

ACS secondaireACS secondaire: sans l: sans léésion ou sion ou traumatisme initial des organes traumatisme initial des organes abdominaux pelviensabdominaux pelviens

Limites des valeurs physiologiquesLimites des valeurs physiologiques

PIA physio entre PIA physio entre 0 et 50 et 5, variant avec le , variant avec le cycle respiratoire pouvant atteindre 100 cycle respiratoire pouvant atteindre 100 mmHgmmHg lors des efforts de toux, lors des efforts de toux, vomissementsvomissements……SFAR 95SFAR 95

Chez obChez obèèse, quand PIA se, quand PIA supsup àà 12, 12, incidence RGO et incontinence urinaireincidence RGO et incontinence urinaire(Int J (Int J ObesObes RelatRelat MetabMetab disodiso 92)92)

ACS primaire et secondaireACS primaire et secondaire

DiagnosticDiagnostic

Technique de mesure de la Technique de mesure de la PIA:pression PIA:pression intraintra--vesicalevesicale

IncidenceIncidence

SSéérie de laparotomie exploratrice pour rie de laparotomie exploratrice pour trauma: trauma: 107/1175 107/1175 ont un SCA clinique ont un SCA clinique motivant une fermeture diffmotivant une fermeture difféérrééee(Morris (Morris JA.TheJA.The stage stage celostomycelostomy for trauma AnnSurg1993 217:576for trauma AnnSurg1993 217:576--86)86)

Incidence de Incidence de 14%14% sur une ssur une séérie rie prospective de 145 trauma abdominaux prospective de 145 trauma abdominaux ((MeldrianMeldrian Prospective Prospective characterizationcharacterization andand selectiveselective managementofmanagementof thethecompartmantcompartmant abdominal syndrome AnnJSurg1991 174: 667abdominal syndrome AnnJSurg1991 174: 667--7575))

Dans une Dans une éétude mesurant la PIA chez tout tude mesurant la PIA chez tout choc septique admis: choc septique admis: 82%82% ont une HIA, ont une HIA, dont dont 18%18% SCAI et SCAI et 22 %22 % ont un SCAII.ont un SCAII.

PronosticPronostic

257257 patients en rpatients en rééa, a, àà risquerisque de de dvperdvper une une IAH, suivi IAH, suivi 9090 jjIAH = IAH = 35%35% soit soit 95patients95patients (60IAHI et (60IAHI et 35IAHII)35IAHII)IAH: facteur IAH: facteur indpdtindpdt de mortalitde mortalitéé en ren rééa, a, àà28jrs et 28jrs et àà 90 jrs(90 jrs(OR=2,52 IC=1,23OR=2,52 IC=1,23--5,145,14))MortalitMortalitéé plus importante dans les plus importante dans les IAHII(p=0,032)IAHII(p=0,032)

Physiopathologie des Physiopathologie des complicationscomplications

IntestinaleIntestinaleHHéépatiquepatiqueCardioCardio--vasculairevasculaireRespiratoireRespiratoireRRéénalenaleNeurologiqueNeurologique

Complications intestinalesComplications intestinales

HIA altHIA altèère re éépithpithéélium intestinal, dilate les lium intestinal, dilate les TightTight--junctionjunction augmente la permaugmente la permééabilitabilitéécapillaire chez modcapillaire chez modèèle animaux le animaux JJ InvertInvert SurgSurg 2009 2009 SeptSept--OctOct;22(5):362;22(5):362--7 7 MicroscopicMicroscopic ultrastructuralultrastructural changes changes ofof thethe intestine in intestine in abdominal abdominal compartmentcompartment syndromesyndrome

Compression veineuse et lymphatiqueCompression veineuse et lymphatiqueŒŒddèème et me et éépaississement paripaississement pariéétaltalIschIschéémiemieTranslocation bactTranslocation bactéériennerienne

Complications hComplications héépatiquespatiques

Une PIA Une PIA àà 20 20 mmHgmmHg diminue le ddiminue le déébit bit portal de 70% et le dportal de 70% et le déébit artbit artéériel de 30%riel de 30%

DiebelLNDiebelLN EffectEffect ofof increasedincreased intraabdominalintraabdominal pressure on pressure on mesentericmesenteric artereartere andand intestinal intestinal mucosalmucosal bloodblood flowflow j Trauma 1992; 33:45j Trauma 1992; 33:45--99

Complications rComplications réénalesnales

USI, 6mois, mesure de PIAUSI, 6mois, mesure de PIA , mesure , mesure incidence IAH et incidence IAH et insuffinsuff rréénalenaleIAH est FDR IAH est FDR indpdtindpdt dd’’insuffinsuff rréénale en nale en rrééa(16/33IAH vs 7/90 non IAH pa(16/33IAH vs 7/90 non IAH p<0,05<0,05))CutCut--offoff PIA:12mmHg(PIA:12mmHg(sstsst=91%, =91%, sptspt=67%)=67%)CutCut--offoff APP=52mmHgAPP=52mmHgAge balance hydrique positive et choc Age balance hydrique positive et choc sont FDR sont FDR àà survenue de IAHsurvenue de IAH

Complications cardiaquesComplications cardiaques

HIA diminue le retour veineuxHIA diminue le retour veineuxLe dLe déébit cardiaquebit cardiaqueLes Les compliancescompliances des cavitdes cavitéés cardiaquess cardiaques

Complications respiratoiresComplications respiratoiresResuscitationResuscitation 80((2005)6580((2005)65--371Effects 371Effects ofof stomachstomach inflation on inflation on haemodynamichaemodynamic andandpulmonarypulmonary fonction fonction duringduring cardiopulmonarycardiopulmonary resuscitationresuscitation in in pigpig

↑↑PIAPIA : : ↓↓cplcecplce statique, statique, ↑↑ P transP trans--pulmonairepulmonaireAtAtéélectasieslectasies

RRéépercussions hormonalespercussions hormonales

↑↑ cortisolcortisoléémiemie, , aldostaldostééronronéémiemie↑↑ sséécrcréétion ADH et FANtion ADH et FAN

Complications neurologiquesComplications neurologiques

AuAu--deldelàà de PIA de PIA >25mmHg, diminution >25mmHg, diminution duduretourretour veineuxveineux des plexus des plexus lombaireslombairesAugmentation de la PICAugmentation de la PIC

TraitementsTraitements

MMéédicauxdicauxChirurgicauxChirurgicaux

TraitementTraitement

MMéédical :dical :

AA-- vider le contenu vider le contenu intraintra--luminalluminaldigestifdigestif

1) SNG, 1) SNG, prokinprokinéétiquestiques2) diminuer nutrition 2) diminuer nutrition ententééralerale, lavement , lavement barytbarytéé3) d3) déécompression compression coloscopiquecoloscopique, , alimentation alimentation ententééralerale discontinuediscontinue

BB-- ddéépister et traiter toute lpister et traiter toute léésion sion intraintra--abdominaleabdominale

1) 1) ééchocho2) TDM, drainage percutan2) TDM, drainage percutanéé radioradio--guidguidéé3) traitement chirurgical3) traitement chirurgical

CC-- optimiser la optimiser la compliancecompliance thoracothoraco--abdominaleabdominale

1) Analg1) Analgéésie, ssie, séédation adaptdation adaptééee2) Ne pas positionner tête 2) Ne pas positionner tête àà plus de 20plus de 20°°, , discuter le proclivediscuter le proclive3) Curariser3) Curariser

DD-- optimiser la roptimiser la rééanimation animation hydrohydro--éélectrolytiquelectrolytique

1) 1) ÉÉviter viter hyperhydrationhyperhydration excessive, excessive, privilpriviléégier BES gier BES ééquilibrquilibréés s 2) Discuter solut2) Discuter solutéé de remplissage de remplissage hypertonique, hypertonique, colloidescolloides, et diur, et diuréétiques en tiques en dehors des dehors des ppèèriodesriodes dd’’instabilitinstabilitééhhéémodynamiquemodynamique3) Discuter 3) Discuter éépuration puration extraextra--rréénalenale

EE-- Optimiser les dOptimiser les déébits sanguins bits sanguins rréégionauxgionaux

1) remplissage pour APP 1) remplissage pour APP >60 mmHg>60 mmHg2) 2) monitoragemonitorage hhéémodynamiquemodynamique3) 3) traitementtraitement vasoactifvasoactif pour APP pour APP >60mmHg>60mmHg

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Si inefficacitSi inefficacitéé des traitements mdes traitements méédicauxdicauxDD’’emblembléée si PIA e si PIA supsup àà 25mmHg25mmHgPas de consensus quant au dPas de consensus quant au déélai de la lai de la fermeture de la paroifermeture de la paroiQualitQualitéé de vie excellente a posterioride vie excellente a posteriori

ConclusionConclusion

IAH facteur indIAH facteur indéépendant de mortalitpendant de mortalitéé en en rrééanimationanimationNe concerne pas que les patient dits Ne concerne pas que les patient dits ««de de rrééa chirurgicale a chirurgicale »»ConnaConnaîître les facteurs de risquetre les facteurs de risqueSavoir diagnostiquer IAH objectivementSavoir diagnostiquer IAH objectivementSavoir traiter Savoir traiter prpréécoccocéémentment mméédicalementdicalementNe pas retarder la sanction chirurgicaleNe pas retarder la sanction chirurgicale