ARTÍCULO CLÍNICO

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INTRODUCCIÓN

Síndrome de Miller Fisher: A propósito de un caso clínico.Miller Fisher syndrome: Apropos of clinical case.Francisco Labbé I.1, Nicole López S.2, Daniela Mella F.2, Eduardo López A.3 (1) Estudiante de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile.(2) Interna de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile.(3) Neurólogo. Servicio de Neurología, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 29 de septiembre de 2011. Aceptado el 15 de noviembre de 2011.

RESUMENINTRODUCCIÓN: El síndrome de Miller Fisher es la variante más frecuente del síndrome de Guillain Barré, llegando a una prevalencia del 5% de entre todas sus variantes. Fue descrito por Charles Miller Fisher en 1956, quien lo expuso como una varian-te inusual de una polineuritis idiopática aguda. Se caracteriza por la presentación aguda de una polineuropatía, asociada a la tríada de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; pudiendo progresar a un compromiso respiratorio con riesgo vital. PRESENTACIÓN DEL CASO: En el siguiente artículo, se expone el caso clínico de un paciente pesquisado en una revisión retrospectiva de los egresos del servicio de neurología del Hospital Clínico Hermin-da Martin, el que fue diagnosticado como síndrome de Miller Fisher. Se trata del caso de un paciente varón de 77 años, con antecedentes de cardiopatía no precisada e hipercolesterolemia, que se presenta en policlínico de neurología con disartria, ataxia, paraparesia y oftalmoplejía. DISCUSIÓN: Se realizará un análi-sis contrastado entre la presentación, evolución, tratamiento y datos pesquisados durante su estadía, en relación al manejo y características encontradas en la bibliografía consultada.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Miller Fisher, Polineuropatías, Oftalmoplejía.

ABSTRACTINTRODUCTION: Miller Fisher syndrome is the most common variant of Guillain Barré syndrome, reaching a prevalence of 5% among all its variants. It was described by Charles Miller Fis-her in 1956, who exposed him as an unusual variant of acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. It is characteri-zed by acute onset of polyneuropathy, associated with the triad of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia, and may progress to life-threatening respiratory compromise. CASE REPORT: The following article presents a case of a patient researched in a re-trospective review of the hospital discharges of the department of neurology of Hospital Clínico Herminda Martin, who was diagnosed as Miller Fisher syndrome. This is the case of a 77 years old male patient with a history of unspecified coronary heart disease, and hypercholesterolemia, who was presented in the emergency unit with dysarthria, ataxia, paraparesis and ophthalmoplegia. DISCUSSION: We will make an analysis con-trast between the presentation, treatment and data collected made during his stay, in relation to the handling and features found in the literature.

KEY WORDS: Miller Fisher syndrome, Polyneuropathies, Ophthalmoplegia.

ARTÍCULO CLÍNICO

El síndrome de Guillain Barré (SGB) se define como una poli-neuropatía periférica autoinmune de instalación aguda, carac-terizada clínicamente por una debilidad muscular simétrica pro-gresiva, acompañada por reflejos osteotendinosos ausentes o muy deprimidos (1,2). Para su estudio se divide comúnmente en cuatro subitpos: polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA), neuropatia axonal motora aguda (NAMA), neuro-patía axonal motora y sensitiva aguda (NAMSA), y el síndrome de Miller Fisher (SMF); este último, caracterizado por una tría-da clásica que consiste en el comienzo agudo de oftalmoplejía, ataxia y pérdida de reflejos osteotendíneos, con debilidad parcial en extremidades y tronco (3). Dentro de las variantes del SGB, el SMF corresponde al cinco por ciento de las variantes, aunque esta cifra varía dependiendo del lugar geográfico (4).

Existen muy pocos reportes a nivel latinoamericano respecto a las características clínicas del SMF, sin embargo, los datos exis-tentes no distan en gran medida de aquellos que pueden ser en-contrados comúnmente en distintos reportes, según los cuales afectaría más a hombres que a mujeres con una relación de 2:1, siendo la edad de aparición más comúnmente descrita entre 13 a 78 años, con un promedio de 40 años (4,5). Además, tiene una predominancia estacional, siendo más frecuente en otoño y

primavera, y aunque su etiología aún es una incógnita, algunos estudios muestran una marcada asociación a una infección res-piratoria alta o digestiva, desarrollándose el cuadro neurológico entre los 10 a 14 días después de la infección (6). Los patógenos que más claramente se han asociado a esta infección previa son Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae, citomegalovirus y Micoplasma pneumoniae (7). El siguiente artículo tiene por objeto analizar las características clínicas y terapéuticas encontradas en un caso diagnosticado como síndrome de Miller Fisher para realizar un contraste en-tre los hallazgos y la información que se puede encontrar en la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino de 77 años, con antecedentes previos de cardiopatía isquémica de etiología no precisada e hipercoles-terolemia, además de infección respiratoria alta diagnosticada y tratada aproximadamente 1 mes previo al cuadro clínico actual, consulta por disartria y alteración de la marcha. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro que resulta normal, siendo derivado a su hogar con posterior control en policlínico de neurología. Vuelve al día siguiente por dificultad

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ARTÍCULO CLÍNICOARTÍCULO CLÍNICOSíndrome de Miller Fisher: A propósito de un caso clínico.

respiratoria, dolor torácico y disminución en sensibilidad de ex-tremidades superiores. Consulta seis días más tarde por aumen-to de disartria y aparición de ptosis palpebral derecha. Se solicita una nueva TAC de cerebro, que resulta normal. Es hospitalizado en el servicio de medicina del Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán para estudio.

Los primeros días se constata persistencia del cuadro clínico de ingreso, con instauración de una cefalea intensa. Se encuentra afebril y no presenta alteraciones distintas al ingreso respecto del examen físico general y segmentario. Al examen neurológico, no presenta signos meníngeos.

Se realizan exámenes complementarios incluyendo: hemograma, electrocardiograma, velocidad de eritrosedimentación, determi-nación de proteína C reactiva, perfil lipídico, perfil hepático, aná-lisis bioquímicos (glicemia, creatininemia, nitrógeno ureico en sangre, ácido úrico), hemoglobina glicosilada, electrolitos plas-máticos, pruebas de coagulación, hormonas tiroideas, antígeno prostático, y orina completa, los que resultan normales.

Se realiza interconsulta a neurología en la que se pesquisa y constata ptosis bilateral mayor a derecha y mirada fija, paresia facial bilateral sutil, además de abolición de reflejos osteotendí-neos y ataxia en la marcha. Se sospecha síndrome de Miller Fis-her y se piden exámenes para confirmar diagnóstico, entre ellos: electromiografía, punción lumbar, TAC de tórax y panel reuma-tológico (factor reumatoideo, anticuerpos antiestreptolisina O y anticuerpos antinucleares).

Se traslada al servicio de neurología del mismo recinto asis-tencial para facilitar su estudio. Durante la estancia presenta mejoría lenta y progresiva. Los exámenes de laboratorio básico continúan normales. La TAC de tórax y el panel reumatoideo re-sultan normales. El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) no evidencia disociación albúmino-citológica. Se realiza un estudio electromiográfico 21 días posterior a su ingreso hospitalario que evidencia una polineuropatía desmielinizante, y en menor grado axonal, sensitivo-motora (de predominio sensitivo moderado a severo), con mayor compromiso de extremidades inferiores, se-gún indica el informe. Con estos exámenes se realiza el diagnós-tico de síndrome de Miller Fisher.

Se mantiene tratamiento sintomático, que consta de reposo se-misentado, régimen papilla, kinesioterapia motora, profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina, y evaluación de fun-ción respiratoria por posible necesidad de ventilación mecánica, aspirina, salbutamol, complejo vitamínico B, famotidina y pa-racetamol en caso de que lo requiera. El paciente evoluciona de manera satisfactoria, presentando mejoría clínica, por lo que se decide su alta médica el décimo día después del estudio electro-miográfico. A su egreso, sólo presenta leve ataxia.

DISCUSIÓNEn el estudio del SMF, los principales diagnósticos diferenciales a considerar son la encefalopatía de Wernicke, la encefalitis de Bickerstaff, y el síndrome de Tolosa Hunt, cuyas características se indican en la Tabla 1.

Dentro de los antecedentes del paciente expuesto en el caso, se menciona una infección del tracto respiratorio superior recien-te, lo cual se condice con lo expuesto en distintos artículos que

relacionan el SMF con infecciones respiratorias altas en un 76%, infección de tracto digestivo en un 4%, fiebre en un 2%, y sin asociación de sintomatología infecciosa en un 18% (8). En algu-nos artículos se mencionan casos en que la infección y la apari-ción del síndrome coincidieron en el mismo periodo (9).

La teoría más aceptada para explicar la patogenia del SMF es el mimetismo molecular mediado por autoanticuerpos anti-GQ1b, debido a que existen oligopolisacáridos en ciertas bacterias que se asemejan al anticuerpo GQ1b, y que al estar presentes en el organismo generarían una reacción cruzada en ciertos tejidos nerviosos diana, como el nervio óptico y los nervios oculomo-tores (10).

Pese a que la etiología del SMF aún no está precisada, la clínica de este síndrome sí está claramente establecida. Nuestro pacien-te presentó disartria y ataxia en un primer momento, sumán-dose posteriormente arreflexia, oftalmoplejía externa, debilidad muscular generalizada, ptosis palpebral mayor a derecha, pará-lisis facial bilateral sutil, y dificultad respiratoria. Como se men-cionó anteriormente, el SMF se caracteriza por ser de instaura-ción aguda de horas o días, y presentarse por una tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia.

Como se observó en nuestro paciente, la duración de los sínto-mas es variable, siendo 32 días el tiempo promedio entre el inicio y la abolición de la ataxia, y 88 días en el caso de oftalmoplejía. El tiempo de recuperación total es de 2 a 6 meses, obteniéndose finalmente una recuperación total (6).

Dentro de la batería de exámenes comúnmente realizados a los pacientes afectados por SMF, se encuentran la realización de una punción lumbar, estudios electrofisiológicos, estudios serológi-cos, obtención de neuroimágenes, y pesquisa de anticuerpos IgG antigangliósidos GQ1b (6); algunos de ellos realizados en nues-tro paciente.

Los estudios con neuroimagen no arrojan alteraciones, y la serolo-gía se utiliza para la asociación con etiología viral (herpes simple, Epstein-Barr, entre otros). El estudio electrofisiológico por lo ge-neral presenta un patrón predominante de desmielinización, ca-racterizado por un retraso en la latencia (en el 41% de los casos con SMF) y una menor velocidad de conducción motora, presentando algunos pacientes ausencia de respuesta F en los nervios peronea-les y ulnares bilaterales (12); lo cual se comprobó en este caso.

Respecto a la punción lumbar, es posible encontrar una disocia-ción albúmino-citológica en cerca del 50% de los pacientes a la primera semana de instalados los síntomas, y en un 80% luego de 2 semanas, con un valor promedio de 62 mg/dL(12); hallaz-gos no encontrados en este paciente.

Entre todos los exámenes de laboratorio, el estudio de anticuer-pos hoy en día constituye el pilar fundamental para realizar el diagnóstico de esta patología. La detección de anticuerpos IgG antigangliósidos GQ1b es el parámetro indicado, puesto que su presencia, en distintas series, se encuentra presente por sobre el 90% de los pacientes con SMF (13). Se encuentran altas concen-traciones de gangliósidos GQ1b en el nervio oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (VI), siendo títulos mayores de 1:40 es-pecíficos de SMF (14).

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ARTÍCULO CLÍNICO Síndrome de Miller Fisher: A propósito de un caso clínico.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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TABLA 1. Diagnósticos diferenciales del síndrome de Miller Fisher (SMF).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SMF

Patología Síndrome Miller Fisher Encefalopatía de Wernicke Encefalitis de Bickerstaff Síndrome de Tolosa Hunt

Etiología Autoinmune Déficit de tiamina Autoinmune Inflamación granulomatosa de seno cavernoso

Cuadro clínico Oftalmoplejía, ataxia, arreflexia

Oftalmoplejía, ataxia,alteraciones confusionales

Oftalmoplejía externa, ataxia, alteración de concien-

cia o hiperreflexia

Oftalmoplejía dolorosa unilateral

Método diagnóstico LCR, anticuerpoantigangliósido

RNM LCR, RNM,EEG con ondas lentas,

anticuerpo antigangliósido

TAC, RNM

LCR: Líquido Cefalorraquídeo; RNM: Resonancia Nuclear Magnética; EEG: Electroencefalograma; TAC: Tomografía Axial Computarizada.

13. Rojas-García R, Gallardo E, Serra-no-Munuera C, de Luna N, Ortiz E, Roig C, et al. Anti-GQ1b antibodies: useful-ness of its detection for the diagnosis of Miller-Fisher syndrome. Med Clin (Barc) 2001; 116 (20): 761-4.

14. Kozminski MP. Miller Fisher variant of Guillain-Barré syndrome: a report of a Case. J Am Osteopath Assoc 2008; 108 (2): 51-52.

CORRESPONDENCIAFrancisco Labbé IbáñezEmail: franclabbe@gmail.com

Este paciente sólo recibió medidas de soporte sintomático du-rante su estancia hospitalaria, tendiendo a la recuperación pro-gresiva. Los datos relativos al tratamiento obtenidos a partir de ensayos clínicos de SMF son escasos, por lo que el manejo se basa en las directrices habituales, similares a las utilizadas para

tratar el síndrome de Guillain Barré, esto es, soporte sintomático que tiende a la resolución espontánea, siendo el uso de inmuno-globulinas o intercambio de plasma medidas excepcionales que eventualmente podrían acelerar la mejoría en la oftalmoplejía y la ataxia, pero no influirían en el resultado final(12).