SINDROME DE DISTRESS

RESPIRATORIO AGUDO

Dr. Juan Mendoza LaredoMedicina Intensiva

Hospital D.A.C. EsSaludProfesor UPT

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

• EL HALLAZGO CARACTERISTICO ES EL DAÑO ALVEOLAR DIFUSO.

• ALTA MORTALIDAD : 40 - 70 %

• “INJURIA PULMONAR PARENQUIMAL DIFUSA ASOCIADA CON EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO, PROVOCANDO UNA FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA SEVERA”

SDRA CONSENSO AMERICANO- EUROPEO

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcome, and trial coordination. AmJRespirCritCareMed 1994

• INICIO AGUDO• INFILTRADOS BILATERALES• PRESION CAPILAR PULMONAR < 18 mm Hg.

ó• NO SIGNOS CLINICOS DE ICC.• PaO2 / FIO2 < 200

SDRA

SDRADESORDENES CLINICOS ASOCIADOS

INJURIA PULMONAR DIRECTA

- CAUSAS COMUNES: NEUMONIA ASPIRACION CONTENIDO

GASTRICO

- CAUSAS MENOS COMUNES: CONTUSION PULMONAR

EMBOLIA GRASA INJURIA INHALATORIA CASI AHOGAMIENTO

POST CIRUGIA PULMONAR

SDRADESORDENES CLINICOS ASOCIADOS

INJURIA PULMONAR INDIRECTA

• CAUSAS COMUNES : SEPSIS SEVERA

TRAUMA SEVERO CON SHOCK TRANSFUSIONES MULTIPLES

• CAUSAS MENOS COMUNES : BY PASS CARDIO PULMONAR

SOBREDOSIS DE DROGAS PANCREATITIS AGUDA

SRDAFISIOPATOLOGIA

• PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA BARRERA ALVEOLO CAPILAR, CON TRASUDACION DE LIQUIDO RICO EN PROTEINAS A TRAVES DE ESTA, CON DAÑO ALVEOLAR DIFUSO.

• INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DE NEUTROFILOS, Y OTROS MECANISMOS PRO - INFLAMATORIOS: CITOQUINAS.

INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DEL NEUTRÓFILO

• Daño de células epiteliales alveolares:

– PMN se adhiere al endotelio capilar injuriado y migran a través del intersticio hacia el espacio aéreo.

– El espacio aéreo es llenado con fluido rico en proteínas.

– En el alveolo los macrófagos secretan citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8 e IL-10, TNF)

INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DEL NEUTRÓFILO

– Las citoquinas actúan localmente estimulando quemotaxis y activando PMN.

– Macrófago también secreta otras citoquinas.

– La IL-1 puede estimular al fibroblasto para la producción de matriz celular.

INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DEL NEUTRÓFILO

– Los PMN liberan: FR, proteasas, leucotrienos y otras moléculas proinflamatorias como el PAF

– Producción de antiinflamatorios: antagonista del receptor de IL-1, receptor soluble del TNF, Ac contra IL-8, citoquinas como IL-10 e IL-11

– El edema rico en proteína en el alveolo inactiva el surfactante.

estímulo

TNF

IL-1adhesión

TNFIL-1,6,8,10FRPAFPROTEASASPGLTBRADIQUININA

Microtrombosis

ROL DEL NEUTROFILO EN SDRA

• Productos del neutrófilo durante el SDRA incluyen : elastasa, colagenasa, FR, citoquinas etc.

• Algunas enzimas como la elastasa podrían ser importantes mediadores del daño del epitelio alveolar y la progresión a la fibrosis.

• Otras células inflamatorias (macrófagos,

linfocitos, plaquetas) están involucradas en el daño

ROL DEL NEUTROFILO EN SDRA

• Es el leucocito que se encuentra en mayor cantidad en el fluido del LBA en pacientes con SDRA

• En muchos modelos animales (no en todos) el grado de injuria pulmonar, se reduce cuando se disminuye el influjo de neutrófilos

• El SDRA se desarrolla en pacientes neutropénicos

• Los neutrófilos son importantes pero no componentes esenciales en la respuesta a la injuria

LIGANDOS NEUTRÓFILO-CÉLULA ENDOTELIAL

Neutrófilo

L-selectina

E-selectinaP-selectina

PECAM-1ICAM-1,2,3

PECAM-1

Integrinas Mac-1(M2)LFA-1(L2)P150,195(X2)

PSGL-1 ESL-1

Enlace de salidaRápido, precozCorto.

Rodamiento lentodel neutrófilosujetándose

Adhesión firme

Unión dirigiéndoseal intracelulardiapedesis

Dominio Ig

DominioEGF

Lectina Gruposazúcar

Célula endotelial

EPITELIO ALVEOLAR NORMAL

• Células tipo I:– 90% de la superficie, aplanadas.– Poca tolerancia a la injuria.

• Células tipo II:– 10% de la superficie, cuboideas.– Mayor tolerancia a la injuria, proliferan y se

diferencian a tipo I luego de la injuria.– Producción de surfactante, transporte agua y iones.

EPITELIO ALVEOLAR INJURIADO

• Pérdida de la integridad e inundación alveolar.

• Poca capacidad de tipo II para remover el fluido, producir o recambiar surfactante.

• Pérdida de la barrera. • Si la injuria es severa la reparación epitelial es

insuficiente o desorganizada, y puede conducir a fibrosis.

Macrófago alveolar

NeumocitoII

NeumocitoI

Sistemasurfactante

M. Basal epitelial

Intersticio

Fibroblasto

M. Basal endotelial

CélulaEndotelial

Eritrocito

Capilar

Alveolo normal

Plaquetas Neutrófilo

Fibroblasto C. endotelial injuriada

edematosa

Fluído rico en pr-

Desprendimiento epitelio bronquial

NeumocitoINecrótico o apoptótico

NeumocitoIIintacto

Surfactante inactivado

M. Basal denudada

LtFRPAFPr-

Detrituscelulares

TNFIL1

MIF TNFIL8

IL6IL10

Fibrina

Mem. hialina

Neutrófilo migrando

Proteasas

Intersticio edematoso

IL8

IL8

Procolágeno

Alveolo injuriadoFase aguda

Mediadores que participan en la migración del neutrófilo y sus efectos

Efectos Citoquinas

TNF Induce P-selectina, ICAM-1 e IL-8 , desprendemineto de P-selectina, expresión de CD18 sobre los PMN, inhibición de quemotaxis de PMNIL-1 Induce P-selectina, ICAM-1, desprendimientode L-selectina, expresión de CD18 sobre PMNIFNγ Induce P-selectina, ICAM-1, desprendimiento de L-selectina, expresión de CD18 sobre los PMN

Quemoatractantes PAF Quemotaxina del PMN, induce expresión de moléculas de adhesión del PMNLTB4 Quemotaxina del PMN, induce expresión de moléculas de adhesión del PMNFMLP Quemotaxina del PMN, induce expresión de moléculas de adhesión del PMN, desintetiza receptores CXCC5a Quemotaxina del PMN, induce moléculas de adhesión PMN, desintetiza PMN para otros quemoatractantes.

Quemoquinas IL-8 Factor quemotáctico PMN humano, conejo y bovino, induce desprendimiento de L-selectina y expresión de CD18 en PMN, la administración sistémica inhibe la migración de PMN in vivo

Patología del SDRA

• Fase exudativa: En la primera semana después del inicio de los síntomas. Hay daño alveolar difuso.

• Fase proliferativa: En la segunda semana después del inicio de la insuficiencia respiratoria. Hay organización del exudado y fibrosis.

• Fase fibrótica: Puede empezar desde día 10 de iniciada la injuria. Fase de cicatrización.

Resumen de cambios histopatológicos en ARDSG J Bellingan. Thorax 2002

Fase exudativa Fase proliferativa Fase fibrótica

Macroscópico Pesado, rígido, oscuro Pesado, oscuro Empedrado

Microscópico Membranas hialinas Ruptura de la barrera Fibrosis Edema Edema Macrófagos Neutrófilos Proliferación de cél. Linfocitos alveolares tipo II Daño epitelial>endotelial Infiltración miofibrobl. Organización de la matriz Neutrófilos Arquitectura acinar desordenada Colapso alveolar Cambios enfisematosos en parche Alveolos llenos con cél. y matriz organizándose. Apoptosis epitelial FibroproliferaciónVasculatura Trombos locales Pérdida de capilares Adelgazamiento de la íntima muscular Hipertensión pulmonar Vasos tortuosos

neutrófilo

capilar

hematíe

Memb.basal

Memb.basal

1

2

Fase Aguda

Membranahialina

Cél. Tipo II

colágeno

3 21

Fase de la alveolitis fibrosante

REPOBLACIÓN DEL EPITELIO ALVEOLAR

• Células tipo II pasan a tipo I

• Resorción del edema alveolar; clarificación de la proteína soluble por transporte paracelular; endocitosis de células I

• Macrófagos remueven proteína insoluble y PMN apoptóticos.

• Remodelación y fibrosis.

ECUACION DE STARLING

• Qf: Kf (Pcap-Pi) - o (Cocap-Copi)]

• Aumento de la permeabilidad capilar a las proteínas por alteración en la función de la barrera alveolo capilar

• Edema alveolar con alto contenido proteico

MECANICA PULMONAR EN EL SDRA

• Disminución de los volúmenes pulmonares por colapso y por edema alveolar

• Disminución de la distensibilidad estática

• Lesión pulmonar heterogénea

• Zonas pulmonares: sanas, reclutables y enfermas (Gattinoni: baby lung)

SDRA

CIRCULACION PULMONAR

• Hipertensión pulmonar debido a mediadores (tromboxano A2, leucotrienos, radicales libres), y por microembolia

• Puede producirse insuficiencia ventricular derecha

• Hay vasoconstricción hipóxica y alteración en la distribución del aire (zonas menos distendidas son menos ventiladas)

• Alteraciones en la ventilación/ perfusión: V/Q y presencia de shunts

DISPONIBILIDAD Y CONSUMO DE OXIGENO

• DO2 se modifica por el contenido arterial de O2 y el gasto cardiaco

• En el SDRA hay alteración en la relación DO2/VO2

• La fase dependiente de flujo se prolonga

• Para suplir las necesidades metabólicas, se requieren valores supranormales de DO2 : “Deuda de O2”

SDRACLINICA

TIEMPO DE INICIO ES VARIABLE.

• HALLAZGOS INESPECIFICOS: - DISNEA - TAQUIPNEA - TAQUICARDIA - CIANOSIS - ALTERACION MENTAL - OTROS SINTOMAS RELACIONADOS A LA CONDICION PREDISPONENTE

SDRADIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

• NEUMONIA BACTERIANA

• NEUMONIA ASPIRATIVA

• NEUMONIA VIRAL

• INHALACION DE HUMOS

SDRAEXAMENES

• EXAMENES BACTERIOLOGICOS • TAC• ECOCARDIOGRAFIA• BRONCOFIBROSCOPIA• CATETERISMO ARTERIAL PULMONAR

(Swan Ganz

SDRA

SDRAPLAN DE TRABAJO

• AGA: LO MAS IMPORTANTE ES LA HIPOXEMIA REFRACTARIA:

- PaO2 < 60 mm Hg. con FIo2 >0.50 - Hipocapnia

• RX TORAX: INFILTRADO ALVEOLO INTERSTICIAL

• PERFIL LABORATORIAL: SEGÚN FACTORES SUBYACENTES

SDRAMANEJO

• MONITOREO EN UCI

• LINEAS ENDOVENOSAS. FLUIDOTERAPIA

• VENTILACION MECANICA

• TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO

• OTRAS TERAPIAS

SDRAVENTILACION MECANICA

ESTRATEGIA VENTILATORIA DE PROTECCION PULMONAR

• VOLUMEN TIDAL BAJO• PEEP OPTIMO• HIPERCAPNEA PERMISIVA• VENTILACION LIMITADA POR PRESION• VENTILACION CON I/ E INVERSA• VENTILACION PRONA

SDRAVENTILACION MECANICA

ACCP CONSENSO VM 1998

• METODO VENTILATORIO QUE SEA FAMILIAR.• SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO > 90%• PRESION PLATEAU < 35 mm Hg.: MINIMIZAR ALTA PRESION

EN LA VIA AEREA Y EVITAR SOBREDISTENSION ALVEOLAR: MENOR VOLUMEN TIDAL.

• PERMITIR ELEVACION PaCO2 SALVO CONTRAINDICACION.• PEEP: AUMENTA CRF, MEJORA OXIGENACION:

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.• FRACCION INSPIRADA DE O2 (FI02) LO MENOR POSIBLE:

MINIMIZAR LA TOXICIDAD DE O2 (< 0.55).• PREVENIR ATELECTASIAS • USO RACIONAL DE SEDACION Y PARALISIS

NEUROMUSCULAR.

SDRAOTRAS TERAPIAS

• OXIDO NITRICO INHALADO: TRATAMIENTO DE RESCATE EN HIPOXEMIA REFRACTARIA.

• CORTICOIDES: CONTROVERSIA PUEDEN SER UTILES EN LA FASE FIBROPROLIFERATIVA.

• B2 AGONISTAS INHALADOS: REMOCION DEL EDEMA PULMONAR.

• FACTOR DE CRECIMIENTO ESPECIFICO DEL ENDOTELIO: ACELERAR RESOLUCION. FUTURO