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L o g o SINDROME METABOLICO EN EL ADULTO MAYOR

Dra. Elizabeth G. Aliaga Díaz

Médico Geriatra

Instituto de Gerontología

Universidad Peruana Cayetano Heredia

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AGENDA

RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL AM 1

EPIDEMIOLOGIA EN AMERICA LATINA Y PERU 2

ETIOPATOGENIA 3

TRATAMIENTO 4

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INTRODUCCIÓN

RESISTENCIA

PERIFÉRICA A LA

INSULINA.

El SM se caracteriza por la aparición en forma simultánea o secuencial de

diversas alteraciones metabólicas, e inflamatorias a nivel molecular, celular o

hemodinámico asociadas a la presencia de resistencia a la insulina y de

adiposidad de predominio visceral.

SM es una asociación de problemas que por sí solos generan un riesgo para la salud y

que en su conjunto se potencializan.

SINDROME

METABÓLICO

DISFUNCIÓN DEL

TEJIDO ADIPOSO

Clin Geriatr Med 24 (2008) 437-454

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INTRODUCCIÓN

Identifica a un grupo de sujetos en quienes la intervención médica, fundamentalmente a

través de los cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso, va a tener un enorme impacto

en fases preclínicas

Identificar de forma sencilla a sujetos con elevado riesgo de desarrollar diabetes mellitus

tipo 2 y/o enfermedad vascular arteriosclerótica en el corto-medio plazo.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1998

OMS

2001

ATP III

2005

FID

2009

ALAD

1999

EGIR

Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes y Síndrome Metabólico 2012

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SINDROME METABÓLICO

OBESIDAD

CENTRAL

DISLIPIDEMIA HTA DIABETES

EL ELEMENTO CENTRAL ES LA

RESISTENCIA A LA INSULINA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

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RESISTENCIA A LA INSULINA EN ADULTO MAYOR


LA RESISTENCIA A LA INSULINA AUMENTA CON LA

EDAD

LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES UN FACTOR DE RIESGO

INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD CV

Los genes implicados en el envejecimiento podrían estar implicados en la aparición de alteraciones metabólicas.

El síndrome de fragilidad se ha asociado con las características de síndrome metabólico

La resistencia a la insulina y los marcadores de inflamación son los que mas se asocian a decline funcional

Factores psicosociales y disregulación metabólica: el pobre soporte emocional y eventos negativos en la vida previos.

La disminución de la actividad mitocondrial y de la fosforilación en aproximadamente 40%, explicarían la

asociación entre el envejecimiento y la resistencia a la insulina

Aging and disease Vol 3, Number 3, 269-279. June 2012

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ETIOPATOGENIA DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA


El sindrome de resistencia a la insulina en la población geriatrica es influenciado por multiples factores y

constituye un reisgo CV. FFAs, free fatty acids; TNFa, tumor necrosis factor-a

L o g o

ETIOPATOGENIA DEL SINDROME METABÓLICO

Medicine. 2013;11(40):2402-9

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PATOGENIA DEL SINDROME METABÓLICO

Scientifica Volume 2012, Article ID 525374, 17 pages

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LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD

La obesidad se relaciona con aumento de las adipoquinas

inflamatorias, que alteran la sensibilidad a la insulina.

Los adipocitos producen ADIPOQUINAS

Las ADIPOQUINAS tiene efectos locales y sistémicos en la

homeostasis de la insulina.


La obesidad conduce a la resistencia a la insulina debido a que

aumenta la liberación de ácidos grasos libres.

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RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD

La infiltración grasa en las fibras musculares se asocia con mayor resistencia

a la insulina.

PERIMETRO DE CINTURA COMO INDICADOR DE LA GRASA VICERAL

La cuantía de la grasa visceral por TC tiene una excelente correlación con el

perímetro de cintura (r:0.80).


La resistencia ala insulina observada en el envejecimiento puede estar relacionada

con la adiposidad (incremento de la masa grasa) per se.

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CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL DIFERENCIAS ETNICAS

Población Organismo (referencia) Hombres, cm Mujeres, cm

Europea (origen) IDF >= 94 >= 80

Caucásica WHO >= 94

>= 102

>= 80

>= 88

Estados Unidos NA AHA/NHLBI (ATP III) > 102 > 88

Canadá Health Canada >= 102 >= 88

Europa European Cardiovascular Societies

>= 102 >= 88

Asia (incluye Japón) IDF >= 90 >= 80

Asia WHO >= 90 >= 80

Japonés Japanese Obesity Society >= 85 >= 90

China Cooperative Task Force >= 85 >= 80

Mediterráneo, Medio Este IDF >= 94 >= 80

Africa IDF >= 94 >= 80

América Central y del Sur IDF >= 90 >= 80

Alberti K.G.M.M. et al Circulation 2009 (Octubre 20); 120: 1640-1645 IDF International Diabetes Federation

WHO World Health Organization

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OBESIDAD EN EL ADULTO MAYOR

Un hallazgo importante en el síndrome metabólico es la OBESIDAD.

• Deficit <23

• Normal 23 y < 28

• Sobrepeso 28 y 31,9

• Obesidad >= 32

OBESIDAD

CENTRAL

IMC

ATP

FID

• Perímetro de cintura >= 88 en mujeres

• Perímetro de cintura >= 102 en varones

• Perímetro de cintura > 80 en mujeres

• Perímetro de cintura > 90 en varones

Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica en el adulto mayor 2013

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EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia del SM aumenta con la edad, de forma considerable en las mujeres.

Cardiovascular Diabetology 2009, 8:52

PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN AMERICA LATINA

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PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN PERU

Figura 1. Prevalencia de síndrome metabólico,

según factores de riesgo. Criterios ATP III.

Acta Med Per 26(4) 2009

Lambayeque: SM 28,3% en mayores de 30 años, siendo mas frecuente en mujeres 29,9% que en varones 23,1%.

Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005

Lima Metropolitana: en una población urbana, de 30 a 92 años, se encontró una prevalencia de 14,4%, el 16,3% en el género femenino y 10% en el masculino..

Metabolic Syndrome and Related Disorders ,Mar 2006, Vol. 4, No. 1 : 1 -6

Trujillo: La prevalencia ajustada para la edad del SM fue 16,1%,

Metabolic Syndrome and Related Disorders ,Mar 2006, Vol. 4, No. 1 : 1 -6

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PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN PERU

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO, SEGÚN GÉNERO

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO POR GRUPOS DE EDAD, SEGÚN GÉNERO

An Fac Med Lima 2007; 68(1)

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EXCESO DE PESO EN MIEMBROS RESIDENTES EN LOS HOGARES DE LA MUESTRA

ENAHO. PERÚ, 2009-2010

EPIDEMIOLOGIA

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia de Obesidad en el adulto mayor es de 14.2, siendo mayor en mujeres.

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ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

RR (1.61 – 1.78)

DIABETES

MELLITUS

RR (3.2– 12.1)

Punto final clínico primario

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Beaglehole R et al Lancet 2008; 372: 1988

Muertes proyectadas según causa : 2004, 2015, 2030

Alto ingreso Intermedio ingreso Bajo ingreso

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Perú : 1990 -2020 Proyecciones de la mortalidad según etiologías

INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIO VASCULARES

PERINATALES EXTERNAS OTRAS 0

10

20

30

40

50

60 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020

Torres Lao RE Oficina General de Epidemiología – Ministerio de Salud

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Velásquez A et al Rev Peru Med Exp Salud Publica 2009; 26(2): 222-31

CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN CATEGORÍA DE DIAGNÓSTICO

AVP años de vida perdidos por muerte prematura AVD años vividos con discapacidad

L o g o

Eberly L et al. Diabetes Care 2006; 29: 123-130

SINDROME METABÓLICO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

MRFIT A 18 AÑOS

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

Mort CV Mort EC

Mortalidad

Sindrome Metabolico (+) vs (-) HR IC 95%

Hiperglicemia 1.54 1.34 – 1.58

HDL-c bajo 1.45 1.17 – 1.54

IMC 1.34 1.17 – 1.54

Hipertension Arterial 1.25 0.98 – 1.58

Trigliceridos elevados 1.06 0.88 – 1.3

Hombres con Sindrome Metabolico

Mortalidad Cardiovascular

MRFIT: hombres 53 +/- 5.9a

4,588 SM(+) vs 6,362 SM(-)

18.4 a de seguimiento

L o g o

Mottillo S et al JACC 2010; 56: 1113-1132

Sindrome metabólico y riesgo cardiovascular

Meta-análisis con criterios revisados NCEP

87 ensayos y 951,083 pacientes

Grupos,

definiciones

Enfermedad

cardiovascular

Mortalidad

cardiovascular

Mortalidad

toda causa

Infarto de

miocardio

Stroke

Todos 2.35 2.40 1.58 1.99 2.27

NCEP 2001 2.51 1.85 1.54 1.69 2.43

NCEP 2001

modificado

2.44 4.28 1.74 2.49 2.03

NCEP 2004

revisado

1.93 2.91 1.63 1.97 2.92

NCEP 2004

modificado,

revisado0

--- 2.37 1.32 --- ---

Hombres 2.14 1.94 1.42 2.01 2.00

Mujeres 2.87 2.55 1.86 2.57 2.59

Sin DM tipo 2 --- 1.75 1.32 1.62 1.86

1.5

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METAS DEL TRATAMIENTO

Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes y Síndrome Metabólico 2012

1. Prevenir la enfermedad CV mediante la reducción del riesgo atribuible al SM.

2. Prevenir la diabetes mediante la reducción del riesgo atribuible al SM

3. Corregir sus componentes mediante el alcance de metas de normalidad

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA

DESREGULACIÓN METABÓLICA ES LA

PREVENCIÓN

MANEJO DE

FACTORES

METABÓLICOS

DIETA MEDITERRANEA

PUFA

ALCOHOL

EJERCICIOS

MANEJO DE

FACTORES

AMBIENTALES

CAMBIOS DE

ESTILOS DE VIDA

TRATAMIENTO

MEDICO

DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA

GLICEMIA ALTERADA

ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL

ESTADO PROTROMBOTICO

ESTADO PROINFLAMATORIO


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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

DIETA EN LA POBLACION GENERAL:

SOBREPESO: • de 300 a 500 Kcal/d, logrando una de 250 Gr/ss. • Dieta >1000 – 1200 kcal/día para mujeres y 1200 –

1600 kcal/día para hombres. OBESIDAD • Lograr un déficit de 500 a 1000 Kcal/d sobre el

consumo real del paciente, pérdida de peso de 500

gramos a 1 Kg / ss.

La restricción dietética y la pérdida de peso no son recomendables, porque los resultados pueden conducir a una mayor fragilidad y la inadecuada ingesta de micronutrientes

La dieta mediterranea no solo disminuye el desarrollo de DM sino tambien de otras enfermedades crónicas.

Las dietas restrictivas no son recomendadas en la población geriatrica. Sin embargo la dieta mediterranea si: consiste en el alto consumo de grasas saturadas, alto consumo de fibra.


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PUFA: acido grasos poliinsaturados Pescado: acido eicosapentaenoico y docosahexaenoico. vegetales, aceites y frutos secos: ácido alfa-linolénico PUFA

El consumo de 3 a 12 g de PUFA diaria como complemento a la dieta de pacientes que tienen niveles elevados de triglicéridos se ha demostrado que logran disminuir los triglicéridos.

Los suplementos de aceite de pescado han demostrado disminuir en forma estadísticamente significativa los triglicéridos en un casi un 30% sin aumentar significativamente la glucosa en ayunas o hemoglobina A1c.

En la población geriátrica este beneficio es particularmente beneficioso debido los altos niveles de TG no solo se asocian a elevado riesgo CV , disminuyen también el rendimiento cognitivo.


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Los estudios sobre el consumo moderado o alto de alcohol y su asociacion con DM son contradictorios (en población geriátrica).

ALCOHOL



TABACO El tabaco es un factor de riesgo independiente para ECV (1A)

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En la población general la practica de ejercicios de moderada a alta intensidad se ha demostrado que mejora el perfil de riesgo cardíaco, a través de la mejora en la composición corporal EJERCICIOS

Los ejercicios permiten disminuir la hemoglobina glicosilada independientemente de la masa corporal.

Debido limitaciones funcional , el ejercicio aeróbico puede ser difícil para el paciente de edad avanzada. Los ejercicio de Resistencia están recomendados en la población geriátrica.

Los ejercicios de resistencia mejoran la composición de la masa muscular y mejoran la funcionalidad.

Los ejercicios de resistencia mejoran el control glicémico y lipídico en la población geriátrica.


L o g o

Stamatakis E et al

J Am Coll Cardiol 2011; 57: 292–9

48% 125%

Mortalidad Eventos cardiovasculares

≥ 4 h/d ≥ 2 h/d

horas/día Casos

Eventos

Modelo

1

Modelo

2

Modelo

3

Mortalidad

<2

≥2-<4

≥4

742/36

1204/97

1204/116

1.00

1.11

1.81

1.00

1.11

1.57

1.00

1.14

1.54

Tendencia p <0.001 0.008 0.017

Eventos CVs

<2

≥2-<4

≥4

696/14

2176/84

1072/66

1.00

1.95

2.56

1.00

1.97

2.14

1.00

1.98

2.10

Tendencia p 0.007 0.047 0.062

N = 4,512 (1,945 H) >35 años

19,364 persona-años TS = 4.3 ± 0.5 años

325 muertes x toda causa (153 hombres)

215 eventos cardiovasculares (107 hombres)

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Dosis de ejercicio y RR enfermedad coronaria

14% 20%

150 minutos x semana 300 minutos x semana

Sattelmair J et al Circulation 2011 (Agosto 2)

26 estudios: ejercicio moderada intensidad

25% RR EC con 750 minutos x semana

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ANTIHIPERTENSIVOS

(Reducir riesgo de IM, Stroke, ICC, Muerte Cardiovascular)

En la población >60 años, tratamiento farmacológico para reducir la PA en PAS

<150mm Hg o PAD < 90 mm Hg tratar para dicha meta.

En pacientes hipertensos con EAP el objetivo es : <140/90 (No DM).

: <130/80 (DM, ERC).

Special Communication Clinical Review & Education 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure

Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations).

Journal of the American College of Cardiology. Vol. 61, No. 14, 2013

OBJETIVO: REDUCCION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

L o g o

GRUPOS MAYORES DE PACIENTES TX CON ESTATINA

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínicamente evidente ⇑ intensiva, ⇓ 50%

LDL

Niveles LDL colesterol ≥ 190 mg/dl (hipercolesterolemia familiar) ⇑ intensiva, ⇓ 50%

LDL

DM 40-75 años de edad y LDL colesterol entre 70 – 189 mg/dl y

sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Moderada intensidad ⇓ 30-49% LDL-c

⇑ intensiva , si score riesgo >7.5%

Individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o DM, con LDL-c entre 70 – 189 mg/dl y riesgo a 10 años ECV ≥ 7.5%

Moderada a ⇑

intensiva

Stone NJ et al Circulation 2013 (Noviembre 12, on line)


MANEJO DISLIPIDEMIA

L o g o

En AM con disminución de la tolerancia a glucosa, el ejercicio regular puede reducir el el

riesgo de desarrollar DBM independientemente del IMC.

Nivel de Evidencia 2++. Grado de Recomendación B.


MANEJO DE LA GLICEMIA ALTERADA

Intervención en estilos de vida es preferible a tto con metformina para reducir el riesgo de

DBM-2 en AM no obesos con elevación de niveles de glicemia en ayunas y post prandial.

Nivel de Evidencia 1++. Grado de Recomendación A.

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BIGUANIDAS

La metformina es el único miembro disponible de la clase biguanida. Un efecto frecuente es la disminución de peso probablemente porque inhibe a la oxido nítrico sintetasa.

Aunque la perdida de peso es deseable en los pacientes jóvenes, no lo es en pacientes geriátricos ya que conduce a fragilidad.

La metformina no se recomienda para su uso en personas mayores la edad de 80 años o en personas con insuficiencia renal. Edad por sí, no es contraindicación para uso de metformina. Uso contraindicado en px con función renal deteriorada creatinina > 1.5 mg/dl.

Nivel de Evidencia 2++. Grado de Recomendación B



SULFONILUREAS

Debería ser evitada en casos recientemente diagnosticados de DBM-2 > de 70 años, debido a riesgo de hipoglicemia

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TIAZOLIDINEDIONAS

Incrementan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Se unen a un receptor nuclear: PPAR Regulan la liberación de adipoquinas, resistina y adiponectinas.

Estimula la secreción de adiponectina la que aumenta la sensibilidad a la insulina, estabiliza la placa de ateroma, mejora la homocisteinemia.

INHIBIDORES DE LA α

GLICOSIDASA

Pueden aumentar la sensibilidad a la insulina. Tiene un buen perfil de seguridad en el adulto mayor.

Disminuye la DMO. Puede aumentar el riesgo de ICC al aumentar la volemia en personas suceptibles.



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INCRETINAS

Efecto incretina: consiste en la liberación de hormonas intestinales (GLP-1 y GIP-1) inducidas por la glucosa oral, que amplifican la liberación de insulina

Pulsos de insulina rápida y la liberación de insulina se alteran con el envejecimiento.

A pesar de los beneficios en la mejora manejo de la glucosa, la pérdida de peso; en la población geriátrica, no es beneficioso y puede conducir a un empeoramiento de la fragilidad

INHIBIDORES DE LA

DPP IV

Teniendo en cuenta la favorable gastrointestinal perfil y los efectos resultantes sobre el peso, así como la falta de hipoglucemia, el uso de un inhibidor de DPP IV parece una opción terapéutica razonable para los pacientes geriátricos, a pesar de que no existen estudios específicos en la población geriátrica.



Considerar agregar un inhibidor DPP-4 a metformina cuando el uso de sulfonilurias suponga un riesgo inaceptable de hipoglicemia.

Nivel de Evidencia 1+. Grado de Recomendación A

L o g o


TRATAMIENTO

ANTITROMBOTICO

Se recomienda el uso de AAS u otros agentes plaquetarios solo en pacientes con DM2 con elevado riesgo de trombosis arterial y con antecedente de ECV.

En el resto de sujetos con SM el beneficio no es claro

THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY VOL. 91 (7A) APRIL 3, 2003

L o g o

COMPOSICION CORPORAL DEL AM Y RIESGO CARDIOMETABÓLICO

La obesidad sarcopenica es particularmente perjudicial debido a su posible asociación con un estado proinflamatorio.

MASA MUSCULAR

MASA GRASA

OBESIDAD SARCOPÉNICA

Obesidad sarcopenica se asocia con resistencia a la insulina, SM, y ECV.

Archives of Gerontology and Geriatrics 56 (2013) 270–278

L o g o

INDICADORES ANTROPOMETRICOS DE OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO EN AM

OBJETIVO: Examinar la idoneidad de diversos indicadores antropométricos de obesidad para predecir la existencia de SM y determinar valores de corte apropiados de estos indicadores para las mujeres de diferentes edades.

Archives of Gerontology and Geriatrics 55 (2012) 718–723

INDICADORES DE LA OBESIDAD PARA EVALUAR EL NÚMERO DE CRITERIOS DE SM.

CONCLUSION: La obesidad por sí sola no es un predictor fiable de MS en las mujeres

mayores de 65 años.

L o g o “Síndrome Metabólico en Adultos Mayores del Distrito de San Martin de Porres de Lima-Perú”

Es un estudio descriptivo y retrospectivo de análisis secundario de base de datos

• Síndrome metabólico: ATP III y FID • Obesidad por IMC >= 32 • Obesidad abdominal: perímetro abdominal >

88 en mujeres y > 102 en varones.

Figura N°1 Frecuencia del síndrome metabólico

según ATP y FID.

L o g o

Figura N°2: Frecuencia del síndrome metabólico según género.

Figura N° 3: Frecuencia de obesidad central según género.

FID ATP

“Síndrome Metabólico en Adultos Mayores del Distrito de San Martin de Porres de Lima-Perú”

L o g o

Figura N° 4: Frecuencia de obesidad y obesidad central según índices

antropométricos.

%

Obesidad central (FID)

Obesidad central (ATP III)


L o g o

CONCLUSIONES

La frecuencia del síndrome metabólico en la población adulta

mayor es alta, obteniéndose cifras mayores usando los criterios de

la FID en comparación con ATP III, presentándose según ambos

criterios con mayor frecuencia en mujeres.


L o g o

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