Skenario ACase history:A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complain of pale and abdominal distention.She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in Kayu Agung general Hospital and always goit blood transfusion.her younger brother,7 years old,looks taller than her.Her uncle was died when he was 21 years old due to similar disease like her.Physical Examination:Compos mentis,anemis (+),wide epicanthus,prominent upper-jawHR: 94x/mnt,27x/mnt,TD:100/70 mmHg,Temp. 36,70CHeart and Lung: within normal limitAbdomen: Hepatic enlargement x ,Spleen : Schoeffner IIIExtremities: pallor palm of hand. Others: normalLaboratory results:Hb: 7,6 gr/dl,Ret: 1,8%,Leucocyte: 10,2x 109/lt,thrombocyte: 267x109/ltDiffcount: 0/2/0/70/22/6Blood film: anisocytosis,poikylocytosis,hypochrome,target cell (+)MCV: 64 (fl),MCH: 21 (pg),MCHC: 33 (gr/dl),SI within normal limit,TIBC within normal limit,serum Ferritin: within normal limit.I. Klarifikasi Istilah Distensi abdomen : Peregangan abdomen karena keadaan patologi. Transfusi darah : Pemasukan darah lengkap atau kompenen darah secara langsung ke dalam aliran darah Anemis : Keadaan anemia (Keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen di jaringan tubuh Epicanthus : lipatan kulit vertical pada sisi nasal yang kadang-kadang menutup kantus( sudut pada kedua ujung fisura antara kedua kelopak mata) di sebelah dalam. Prominent upper-jaw : penonjolan dari rahang atas Anisocytosis : Adanya eritrosit dengan variasi ukuran yang besar sekali di dalam darah Poikylocytosis : Adanya eritrosit dengan variasi bentuk yang abnormal di dalam darah Hypochrome : Penurunan hemoglobin di dalam eritrosit sehingga warnanya menjadi pucat abnormal Target cell : Eritrosit yang abnormal,dimana eritrosit tersebut tipis bila diwarnai menunjukan warana yang gelap dan ada cincin hemoglobin perifer biasanya dijumpai pada penyakit anemia,thalasemia,dan hemoglobinopati MCV (Mean Corpuscular Volume) : Ukuran atau volume rata-rata eritrosit MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) : Jumlah rata-rata hemoglobin di dalam eritrosit MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) : Perhitungan rata-rata hemoglobin di dalam eritrosit SI (Serum iron) : Tes laboratorium medis yang mengukur jumlah besi yang berikatan dengan transferin TIBC (Total Iron Binding capacity) : Tes untuk mengukur jumlah zat besi dalam darah (kurang atau berlebih)

II. Identifikasi Masalah1. Seorang anak perempuan,9 tahun datang ke RSMH dengan keluhan pucat dan distensi abdomen.2. Dia tinggal di Kayu agung dan pernah di rawat 2 kali sebelumnya (2009 dan 2010) di RS Kayu Agung dan Selalu mendapat transfusi darah.3. Riwayat penyakit keluarga: Saudara laki-lakinya,7 tahun lebih tinggi darinya Pamannya meninggal saat usia 21 tahun akibat penyakit yang sama dengannya.4. Pemeriksaan Fisik5. Pemeriksaan laboratorium

III. Analisis Masalah1. Apa penyebab pucat dan distensi abdomen?a. Penyebab pucat Penyebab pucat : Berkurangnya volume darah berkurangnya hemoglobin vasokonstriksi untuk memenuhi kebutuhan organ vitalPenyebab lain: Anemia hipokrom mikrositer anemia defisiensi besi, thalassemia, anemia karena penyakit kronik, anemia sideroblastik. Anemia normokrom normositer anemia pasca perdarahan akut, anemia aplastik, anemia hemolitik yang didapat, anemia akibat penyakit kronik, anemia pada gagal ginjal, anemia pada sindrom mielodisplastik, anemia pada keganasan hematologic. Anemia makrositer anemia defisiensi asam folat, anemia defisiensi vitamin B12, anemia pernisiosa, anemia pada penyakit hati kronik, anemia pada hipertiroidisme, anemia pada sindrom mielodisplastik.

b. Penyebab distensi abdomenDistensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara atau karena ada massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada penderita thalassemia, distensi abdomen terjadi karena pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly).2. Apa saja penyakit endemis di daerah kayu Agung?Endemik di Kayuagung sebenarnya adalah malaria. Dalam usaha membentuk antibodi melawan malaria (penyakit yang disebabkan oleh parasit yang tumbuh didarah yang ditansmisikan oleh gigitan nyamuk) terjadilah perubahan gen (mutasi) yang dapat menyebabkan penyakit thalassemia. Kenyataannya, carrier dari tiap jenis thalassemia tidak menyebabkan masalah kesehatan. Selanjutnya, mutasi gen meningkatkan kemungkinan selamat dari infeksi malaria. Penduduk yang selamat (pembawa sifat) menurunkan mutasi ini pada keturunannya dan menyebar sepanjang daerah endemik malaria.3. Apa indikasi dan efek samping transfusi darah? Indikasi transfusi darah adalah : 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin.5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik Efek samping transfusi darah: Demam,Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh antibody leukosit,antibody tombosit,atau senyawa pirogen.Untuk menghindarinya dapat dilakukan uji cocok silang antara leukosit donor dengan serum resipien pada pasien yang mendapat transfuse leukosit. Reaksi Alergi,Reaksi anafilaktik yang berat terjadi akibat interaksi antara IgA pada darah donor dengan anti IgA spesifik pada plasma resipien. Reaksi Hemolitik,Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah setelah transfuse akibat darah yang inkompatibel.Reaksi hemolitik juga dapat terjadi akibat transfuse eritrosit yang rusak akibat paparan dekstrose 5%,injeksi air ke dalam sirkulasi,transfuse darah yang lisis,transfuse darah dengan pemanasan berlebihan,transfuse darah beku,transfuse darah yang terinfeksi,transfuse darah dengan tekanan tinggi. Penularan penyakit ,Selain masalah reaksi antigen-antibodi,maka transfuse yang aman juga harus memperhatikan kemungkinan penularan penyakit yang dapat menular melalui darah,seperti HIV,Hepatitis B,Hepatitis C dan virus lainnya. Kontaminasi bakteri,kontaminasi pada eritrosit paling sering disebabkan oleh Yersinia enterocolitica.

4. Mengapa pertumbuhan anak perempuan (9 tahun) ini terhambat?Karena pada thalasemia berat ataupun intermedia terjadi ekspansi eritrosit di sumsum tulang akibat eritropoiesis yang berlebihan sehingga menutup epifisis tulang panjang yang menyebabkan pertumbuhan tingginya terhambat. Sebab lainnya yaitu kurangnya eritrosit yang beredar menyebabkan pengambilan oksigen terganggu sehingga metabolisme tubuh pun terhambat.5. Apakah hubungan riwayat keluarga dengan tempat tinggal? Ada6. Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan penyakit yang diderita?Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia ) atau 16 (Thalassemia ) sehingga kemungkinan paman A juga menderita thalasemia.

7. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan mekanisme keabnormalan?PemeriksaanKasusNilai NormalInterpretasi

Keadaan umum: Kesadaran

Anemis

Morfologi wajahCompos mentis

+

Wide epicanthus prominent upper-jawCompos mentis

-

NormalNormal

Pucat

Ekspansi massif sumsum tulang wajah

Vital sign: HR

RR

TD

Temp94 x/menit

27 x/menit

100/70 mm/Hg

36,7C65-110

20-25

95-110/60-75

36,5-37,5Normal

meningkat

Normal

Normal

Heart and lungWithin normal limitNormalNormal

Abdomen: Hepar

-SpleenEnlargement x

Schoeffner II-

-Hepatomegali

Splenomegali

Ekstremitas: Telapak tanganPucatKemerahanAnemia

Mekanisme Hasil Keabnormalan :Keadaan umum anemis:Berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa berlebihan rantai ini akan mengendap di eritrosit, berkumpul membentuk suatu agregat yang tidak larut di eritrosit yang menyebabkan eritrosit mudah rusak atau permeabilitasnya terganggu (eritrosit lebih rapuh) rentan untuk dilakukan fagositosis Eritrosit yang rusak ini akan mengalami destruksi di limpa dan hati Berkurangnya produksi hemoglobin secara keseluruhan dan mudah rusaknya sel darah merah (mengalami lisis) penderita anemiaWide epicanthus lipatan vertical pada sisi nasal yang melebarProminent upper jaw penonjolan rahang atasAnemia hemolitik produksi eritrosit (eritropoesis) ditingkatkan eritropoesis terjadi di sum-sum tulang ekspansi masiv ke sum-sum tulang wajah dan tengkorak hiperplasia sumsum tulang wajah dan tengkorak bentuk tulang berubah tampak tampilan facies cooley/ facies thalasemiaHepatic enlargement x dan spleen schoeffner IIRantai globin alfa berlebih membentuk agregat tak larut di sitoplasma eritrosit permeabilitas membran eritrosit terganggu eritrosit menjadi lebih rapuh rentan difagositosis hemolisis meningkat eritrosit didestruksi oleh limpa dan hati dan organ retikuloendotelial lain hepatosplenomegali Ekstremitas pucatDefek gen produksi globin terganggu hemoglobin eritropoiesis berjalan tidak efektif eritrosit lebih rapuh-usia memendek hemolitik dari eritosit jumlah eritrosit suplai ke perifer menurun anemia

8. Bagaimana interpretasi kesimpulan hasil laboratorium dan mekanisme keabnormalan?Pemeriksaan

KasusNilai normalInterpretasi

Hemoglobin

Retikulosit

WBC

Platelet

MCV

MCH

MCHC

Darah perifer

Diff. Count

Serum besi

TIBC

Serum ferritin 7,6 gr/dl

1,8%

10.200/mm3

267.000/mm3

64

21

33 %

anisositosis

poikylositosis

hipokrom

target cell (+)

0/2/0/70/22/6

Normal

Normal

Normal12-15,5 g/dl

0,5-1,5 %

5000-10.000/mm3

150-450x103/mm3

80-95 fl

27-33 pg

32-36g/dl

Normal (-)

Normal (-)

Normokrom

Normal (-)

0/2/4/70/25/4

50-150

250-400

50-300Thalasemia,chronic anemia, dll

Meningkat

Normal

Normal

Thalasemia, anemia def. besi, dll

Thalasemia, anemia dll

Normal

Ukuran RBC banyak variasi

Bentuk RBC banyak variasi

RBC tampak lebih pucat

RBC daerah sentral lebih terang

Neutrofil batang menurun

Normal

Normal

Normal

Hemoglobin rendah (anemia)Berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa berlebihan rantai ini akan mengendap di eritrosit, berkumpul membentuk suatu agregat yang tidak larut di eritrosit yang menyebabkan eritrosit mudah rusak atau permeabilitasnya terganggu (eritrosit lebih rapuh) rentan untuk dilakukan fagositosis Eritrosit yang rusak ini akan mengalami destruksi di limpa dan hati Berkurangnya produksi hemoglobin secara keseluruhan dan mudah rusaknya sel darah merah (mengalami lisis) penderita anemiaMCV dan MCH rendahBerkurangnya produksi hemoglobin secara keseluruhan dan mudah rusaknya sel darah merah (mengalami lisis) berkurangnya volume rata rata eritrosit (MCV) dan berkurangnya jumlah Hb rata-rata dalam eritrosit (MCH)Retikulosit MeningkatBerkurangnya produksi hemoglobin secara keseluruhan dan mudah rusaknya sel darah merah yang mature produksi sel darah immature (retikulosit) meningkat, yang merupakan suatu kompensasiAnisositosis (variasi ukuran) dan Poikylositosis (variasi bentuk)Gangguan produksi globin pembentukan agregat globin badan inklusi (berikatan dengan protein membran RBC mengganggu stabilitas dinding RBC bentuk tidak bikonkaf sempurna dan tidak elastis anisositosis dan poikylositosisHipokromSel Target (+)Anisositosis dan poikylositosis rasio luas permukaan lebih besar dari volume Hb terkumpul dan membentuk genangan di tengah (mirip bentuk sasaran) Sel target (+)9. Bagaimana hematopoiesis yang normal? sintesis10. Apa DD kasus ini?Anemia Defisiensi BesiThallasemiaAnemia Sideroblastik

1. Derajat AnemiaRingan-BeratBeratRingan-Berat

2. MCVN/

3. MCHN/

4. Besi Serum 360N/N/

6. Saturasi Transferin20% >20%

7. Besi Sumsum Tulang(-)(+)(+) dengan ring sideroblast

11. Apa WD kasus ini dan cara mendiagnosis? Thalassemia Intermedia12. Apa pemeriksaan penunjang kasus ini? Iron studies Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau talasemia.

Elektroforesis hemoglobinPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif hemoglobin yang ada dalam darah (HbA, HbF, dan HbA2).

Analisis DNA Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.

Pemeriksaan sitogenetikMerupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan setiap deviasi dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan pada jaringan yang diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumlahnya meningkat, dan pada kelenjar getah bening, hati, limpa, serta cairan amnion. Pemeriksaan radiologisGambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar kadang-kadang terlihat brush appearance. Sering pula ditemukan gangguan pneumatisasi rongga sinus paranasalis.

13. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Thalasemia beta : Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia beta banyak dijumpai di daerah mediteranean, timur tengah, india/Pakistan dan asia. Di siprus dan yunani lebih banyak dijumpai varian +, sedangkan di Asia tenggara lebih banyak varian 0. Italia : 10%, Yunani : 5-10%, Cina : 2%, India : 1-5%, Negro : 1%, Asia Tenggara : 5%. Jika dilukiskan pada peta dunia, seolah-olah membentuk sebuah sabuk, dimana Indonesia termasuk di dalamnya. Thalasemia alfa : Sering dijumpai di daerah Asia Tenggara, lebih sering dari thalasemia beta. Di Indonesia, jumlah pembawa sifat thalasemia berjumlah sekitar 5-6%. Palembang : 10%, Makassar : 7-8%, Ambon : 5-8%, Jawa : 3-4%, Sumatera Utara : 1-1,5%. Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia. Di Indonesia berdasarkan parameter hematologi, frekuensi pembawa sifat thalassemia di Sumatera Selatan sekitar 8%.14. Apa etiologi dan faktor resiko kasus ini?Etiologi: Talasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat hemoglobin. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat. Ada banyak kombinasi genetic, mutasi gen globin pada kromosom 16 yang mengkode rantai atau delesi gen globin pada kromosom 11 yang mengkode rantai mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia.

Faktor risiko Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor Anak dengan salah satu orang tua thalasemia Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani, Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan. Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina, atau orang Philipina.15. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Sintesis

16. Apa manifestasi klinik kasus ini? Facies thalassemia Pucat Ikterik + / - Hepotosplenomegali berat / ringan Gangguan pertumbuhan tulang + / -

17. Bagaimana tatalaksana kasus ini?a. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan Hb di atas 10 gr/dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosist, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.

b. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet buruk

c. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infus terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian transfusi 10-15 unit darah.

d. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin.

e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.

f. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena tingginya resiko infeksi pasca splenektomi.

g. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan permanent. Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau hepatomegali.

18. Apa komplikasi kasus ini? Apabila terus dilakukan transfuse dan penyerapan besi di usus terus meningkat pasien dapat mengalami kelebihan besi. Hemokromatosis sekunder merupakan penyebab tersering kematian pada decade 2 atau 3# Disfungsi organ

19. Bagaimana prognosis kasus ini? Vitam dan fungsional : dubia ad malam20. Bagaimana tindakan preventif kasus ini?Pencegahan primer : Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan: 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.Pencegahan sekunder : Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus (Soeparman dkk, 1996).Edukasi Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang. Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk kemungkinan thalasemia. Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin, klorpromazin (tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid. Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

21. Bagaimana KDU kasus ini? KDU: 4

IV. HipotesisSeorang anak perempuan,9 tahun,menderita anemia hemolitik akibat penyakit thalassemia intermedia

V. Kerangka Konsep

Kalesi FeAsam folatVitamin CTransfusi PRCThalassemiaHasil pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan fisikGejala klinisRiwayat tempat tinggal di kayu agungAnak perempuan9 tahunRiwayat keluarga:Pamannya meninggal akibat penyakit yang sama

Terapi masa depanTerapi sekarang

SplenektomiRekayasa genetikTransplantasi sumsum tulangPrognosis:Dubia ad malam

VI. Sintesis1.Hematopoiesis

Hematopoiesis adalah proses pembentukan sel darah. Hematopoiesis = proses produksi dan perkembangan sel darah. Induk sel darah = stem sel Hematopoitik steam sel. Fungsi : memproduksi sel darah untuk mengganti sel yang rusak/mati.TEORI PEMBENTUKAN1.TEORI MONOFILATIK Di mana sel darah berasal dari satu sel induk. Dimana sel-sel mesenkim berubah menjadi hemohistioblast bergranula (hemahitioblast myeloid) : mieloblast, eritroblast, megakarioblast. Tidak bergranula (hemohistioblast limfoid) : limfoblast, monoblast. Neomonofilaktik (monofiletik yang baru); Oleh Dounrey, dimana sel mesenkim Mieloblast, megakarioblast, promegakariosit, limfoblast, pronormobast.2. POIFILEKTIKMasing-masing sel darah mempunyai induk steam sel yang tertentu dan terpisah satu sama lain. Sel2 mesenkim itu masing-masing : mieloblast, proeritrosit, eritroblast, megakarioblast, RES (Retikulo Endotelial Sytem)3. TEORI KOMBINASI ANTARA MONOFILEKTIK DAN POLIFILEKTIKa.Duofilektik (oleh Erlich) : Sel Mesenkim mieloblast dan limfoblast b.Triofilektik (Nargali) : Sel Mesenkim mieloblast, pronormoblast, limfoblast.Masing-masing dari ketiga teori di atas, steam sel mengalami regulasi (pengaturan) dengan proliferasi dan deferensiasi menjadi Eritropoietin, Lekopoietein, Trombipoietin.

TEMPAT PEMBUATANJanin0-2 bulan (kantung kuning telur)

2-7 bulan (hati dan limpa)

5-9 bulan (sumsum tulang)

BayiSumsum tulang (pada semua tulang)

DewasaVertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelvis, ujung proximal femur

HEMOPOIESIS PRENATAL1.Stadium Mesoblastik.Tampak kelompok2 pada yolk sac dan jaringan mesenkim embrional smpai minggu ke 10 kehamilan. Bagian dalam mengalami hematogen, eritrosit yang awal sekali (eritrosit primitif). Bagian luar mengalami maturasi (pematangan sel-sel eritrosit) minggu ke 3-102.Stadium Hepatik.Merupakan kelanjutan dari ibu hamil 1,5 bulan.

Keterangan:Minggu ke 6 : Mesenkim >>>parenkim kasar, dst sampai bayi lahir.Pada bulan ke 4, lien, hepar, kelenjar limfe & sumsum tulang sudah memproduksi darahKetika sudah dilahirkan, yang berperan dalam pembentukan darah : kelenjar limfe, sumsum tulang.

HEMATOPOIESIS POSTNATALHematopoiesis moduler, dimulai dari kelahiran normal sumsum tulang aktif membentuk sel. Organ yang Berperan :1. Sumsum Tulang (Born Marrow)a. Sumsum merah, aktif hematopoiesisb. Kuning aktif (Sel endotel, retikulum, lemak)2. Kelenjar Getah Bening (Nodulus Limfaticus)Jarinagn Limfa Limfosit3. Lien, fungsi :a. Proliferasi Limfositb. Destruksi limfosit yag tak terpakai4. Gaster / LambungMenyediakan faktor-faktor intrinsik (Vit. B12) membantu pematangan sel darah. Asam lambung mempermudah absorbsi Fe di dalam darah.5. Hepar Perombakan pigmen empedu Depo Vit. B12 Detosifikasi Proses Pembentukan Darah6. EnteropoietinHormon yang terdapat di dalam ginjal sehingga segala penyakit ginjal terlebih yang berat akan berpengaruh terhadap hormon enteropoietin. Bila hormon ini berkurang, eritrosit juga berkurang meskipun di temapt-tempat produksi yang lain masih baik, tapi karena hormon tersebut diproduksi di ginjal jadi tetap akan berkurang.7. Kelenjar EndokrinMampu mempengaruhi perkembangan & pertumbuhan eritrosit Menstimulasi eritropoiesis : tipoid Hormon Esterogen : bersifat menghambat. Makin banyak jumlahnya dalam darah makin berkurang proses pembentukan eritrosit.8. NutrisiMakanan (KH, proatein, lemak, vitamin, mineral, molekul, as. folat, dll) untuk maturasi/pematangan selm9. RES (Retikulo Endotelia System)2.ThalassemiaThalassemiaThalasemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis Hb yang ditandai dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai globin. Penurunan laju produksi salah satu rantai globin atau rantai (, , , ), mengganggu sintesis Hb dan menyebabkan ketidakseimbangan dengan yang lainnya, yang secara normal dihasilkan rantai globin.Thalasemia diwariskan sebagai sifat kodominan autosomalBentuk heterozigot (talasemia minor atau sifat talasemia) mungkin asimtomatik atau bergejala ringan. Sedangkan bentuk homozigot, talasemia mayor, berkaitan dengan anemia hemolitik yang berat.EtiologiTalasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat hemoglobin. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.

Ada banyak kombinasi genetic, mutasi gen globin pada kromosom 16 yang mengkode rantai atau delesi gen globin pada kromosom 11 yang mengkode rantai mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia.

EpidemiologiDilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia banyak dijumpai dii Mediterania, timur Tengah, India/Pakistan, dan Asia Tenggara. Di Siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian +, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian o. Jika diilukiskan dalam peta dunia, seolah-olah membentuk sebuah sabuk thalasemia, dimana Indonesia termasuk didalamnya. Sedangkan thalasemia sering di jumpai di Asia Tenggara.

Di Indonesia, diperkirakan jumlah pembawa sifat thalasemia sekitar 5-6% dari jumlah populasi. Palembang; 10%, Makassar; 7,8%, Ambon; 5,8%, Jawa; 3-4%, SumateraUtara;1-1,5%.

Gambar Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.Klasifikasi Thalassemia alfaEmpat gen dilibatkan di dalam membuat globin alfa yang merupakan bagian dari hemoglobin, Dua dari masing-masing orangtua. Thalassemia alfa terjadi dimana satu atau lebih varian gen ini hilang. Orang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent carriers dan tidak punya tanda penyakit. Orang dengan dua gen mempengaruhi disebut thalassemia trait atau thalassemia alfa . akan menderita anemia ringan dan kemungkinan menjadi carrier Orang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan menderita anemia sedang sampai anemia berat atau disebut penyakit hemoglobin H. Bayi dengan empat gen dipengaruhi disebut thalassemia alfa mayor atau hydrops fetalis. Pada umumnya mati sebelum atau tidak lama sesudah kelahiran.

Thalassemia BetaMelibatkan dua gen didalam membuat beta globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalmi variasi. Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta thalassemia minor,Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooleys yang ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau anemia Cooleys).Anemia Cooleys, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooleys di Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .Tatanama KlinisGenotipePenyakitGenetika Molekular

Talasemia

Talasemia mayorTalasemia 0 homozigot (0 /0); talasemia + homozigot (+ /+)Parah, memerlukan transfusi darah secara berkalaDelesi gen yang jarang pada 0 /0Defek pada pemrosesan transkripsi atau translasi mRNA -globin

Talasemia minor0 /+ /

Asimtomatik dengan anemia ringan atau tanpa anemia; ditemukan kelainan SDMDelesi gen yang jarang pada 0 /0Defek pada pemrosesan transkripsi atau translasi mRNA -globin

Talasemia

Sillent carrier-/Asimtomatik: tidak tampak kelainan SDMTerutama delesi gen

Sifat talasemia -/ (Asia);-/- (Afrika kulit hitam)Asimtomatik; seperti talasemia minorTerutama delesi gen

Penyakit HbH--/-Anemia berat, tetramer -globin (HbH) terbentuk di SDMTerutama delesi gen

Hidrops fetalis--/--Letal in uteroTerutama delesi gen

Patogenesis ThalassemiaThalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen-. Karena ada 2 pasang gen-, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen- maka akan timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen- lebih kompleks dibandingan dengan kelainan gen- yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan penyakit thalassemia-, sedangkan gangguan pada sintesis rantai- disebut thalassemia-. Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin- ataupun- jika terjadi pada satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban sifat (trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga thalassemia minor tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti sama alnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa anemia ringan. Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 17,5 g/dl dan pada wanita: 12 14 g/dl. Namun emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah ilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 100 g/dl, MCH: 27 34 g/dl.Patogenesis anemia pada talasemia betaTerdapat dua faktor yang patogenesis anemia pada talasemia-.1. Berkurangnya sintesis -globin menyebabkan pembentukan HbA kurang memadai sehingga konsentrasi Hb keseluruhan (MCHC) per sel berkurang, dan sel tampak hipokromik.2. Yang jauh lebih penting adalah komponen hemolitik pada talasemia-. Hal ini bukan disebabkan oleh tidak adanya -globin, tatapi oleh kelebihan relatif rantai -globin, yang sintesisnya normal. Rantai yang tidak berpasangan membentuk agregat tak-larut yang mendendap di dalam SDM. Badan sel ini merusak membran sel, mengurangi plastisitas, dan menyebabkan SDM rentan terhadap fagositosis oleh sistem fagosit mononukleus. Yang terjadi tidak saja kerentanan SDM matur terhadap dekstruksi prematur, tetapi juga kerusakan sebagian besar eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya badan inklusi yang merusak membran. Desktruksi SDM intramedula (eritropoiesis inefektif) ini menimbulkan efek merugikan lainnya: peningkatan penyerapan zat besi dalam makanan yang berlebihan sehingga para pasien kelebihan beban zat besi.

Patogenesis anemia pada talasemia alfa1. Sebagian besar talasemia disebabkan oleh delesi lokus gen -globin. Karena terdapat 4 gen -globin fungsional, terdapat 4 derajat kemungkinan talasemia .2. Apabila tiga gen -globin hilang, terdapat kelebihan relatif -globin atau rantai non -globin lainnya. Kelebihan -globin (atau rantai -globin pada awal kehidupan) membentuk tetramer 4 dan 4 yang relatif stabil yang masing-masing di kenal sebagai HbH dan Hb Bart. Tetramer ini tidak terlalu merusak membran dibandingkan dengan rantai -globin yang bebas. Oleh karena itu, anemia hemolitik dan eritropoiesis yang inefektif cenderung lebih ringan pada talasemia daripada talasemia . Sayangnnya, HbH dan Hb Bart memiliki afinitas yang terlalu tinggi terhadap O2 sehingga keduanya kurang efektif untuk menyalurkan O2 ke jaringan.Patofisiologi: Penyebab anemia pada thalasemia bersifat primer dan sekunder Primer: berkurangnya sintesis HbA dan eritroipoeisis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit . Sekunder: karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekuler menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. Pada thalassemia-b, kekurangan produksi rantai beta menyebabkan kekurangan pembentukan a2b2 (Hb A); kelebihan rantai-a akan berikatan dengan rantai-g yang secara kompensatoir Hb F meningkat; sisanya dalam jumlah besar diendapkan pada membran eritrosit sebagai Heinz bodies dengan akibat eritrosit mudah rusak (ineffective erythropoesis).

Patogenesis pada kasus:

Patofisiologi:Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (,,,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.Karena dua tipe rantai globin ( dan non-) berpasangan antara satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel. Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia. Karena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati karena pada tipe-tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal secara struktural dan juga karena defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin tertentu. Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Reduksi bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (complete absence). Sebagai contoh, apabila rantai hanya sedikit diproduksi, tipe thalassemia-nya dinamakan sebagai thalassemia-+, sedangkan tipe thalassemia- menandakan bahwa pada tipe tersebut rantai tidak diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik). Defisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil, yang mengarah ke gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb : heme atau globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier, karena pada penderita ini jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal. Pada tipe trait thalassemia- yang paling umum, level Hb A2 (2/2) biasanya meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai oleh rantai bebas yang eksesif, yang mengakibatkan terjadinya kekurangan rantai adekuat untuk dijadikan pasangan. Gen , tidak seperti gen dan , diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam kemampuannya untuk memproduksi rantai yang stabil; dengan berpasangan dengan rantai , rantai memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,5-3% dari total Hb). Sebagian dari rantai yang berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2, dimana sisanya (rantai ) akan terpresipitasi di dalam sel, bereaksi dengan membran sel, mengintervensi divisi sel normal, dan bertindak sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi dari sel darah merah. Tingkat toksisitas yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri (misalnya toksisitas dari rantai pada thalassemia- lebih nyata dibandingkan toksisitas rantai pada thalassemia-).Dalam bentuk yang berat, seperti thalassemia- mayor atau anemia Cooley, berlaku patofisiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. Kelebihan rantai bebas yang signifikan akibat kurangnya rantai akan menyebabkan terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang (eritropoesis inefektif).

Produksi Rantai GlobinUntuk memahami perubahan genetik pada thalassemia, kita perlu mengenali dengan baik proses fisiologis dari produksi rantai globin pada orang sehat atau normal. Suatu unit rantai globin merupakan komponen utama untuk membentuk Hb : bersama-sama dengan Heme, rantai globin menghasilkan Hb. Dua pasangan berbeda dari rantai globin akan membentuk struktur tetramer dengan Heme sebagai intinya. Semua Hb normal dibentuk dari dua rantai globin (atau mirip-) dan dua rantai globin non-. Bermacam-macam tipe Hb terbentuk, tergantung dari tipe rantai globin yang membentuknya. Masing-masing tipe Hb memiliki karakteristik yang berbeda dalam mengikat oksigen, biasanya berhubungan dengan kebutuhan oksigen pada tahap-tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia. Pada masa kehidupan embrionik, rantai (rantai mirip-) berkombinasi dengan rantai membentuk Hb Portland (22) dan dengan rantai untuk membentuk Hb Gower-1 (22).Selanjutnya, ketika rantai telah diproduksi, dibentuklah Hb Gower-2, berpasangan dengan rantai (22). Hb Fetal dibentuk dari 22 dan Hb dewasa primer (Hb A) dibentuk dari 22. Hb fisiologis yang ketiga, Hb A2, dibentuk dari rantai 22.

Gambar 2. Gen rantai yang berduplikasi pada kromosom 16 berpasangan dengan rantai-rantai non- untuk memproduksi bermacam-macam Hb normal.

Patofisiologi selulerKelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun, konsekuensi akumulasi dari produksi rantai globin yang berlebihan berbeda-beda pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia-, rantai yang berlebihan, tidak mampu membentuk Hb tetramer, terpresipitasi di dalam prekursor sel darah merah dan, dengan berbagai cara, menimbulkan hampir semua gejala yang bermanifestasi pada sindroma thalassemia-; situasi ini tidak terjadi pada thalassemia-.Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia- adalah rantai pada tahun-tahun pertama kehidupan, dan rantai pada usia yang lebih dewasa. Rantai-rantai tipe ini relatif bersifat larut sehingga mampu membentuk homotetramer yang, meskipun relatif tidak stabil, mampu tetap bertahan (viable) dan dapat memproduksi molekul Hb seperti Hb Bart (4) dan Hb H (4). Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini mempengaruhi perbedaan besar pada manifestasi klinis dan tingkat keparahan dari penyakit ini.Rantai yang terakumulasi di dalam prekursor sel darah merah bersifat tidak larut (insoluble), terpresipitasi di dalam sel, berinteraksi dengan membran sel (mengakibatkan kerusakan yang signifikan), dan mengganggu divisi sel. Kondisi ini menyebabkan terjadinya destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah. Sebagai tambahan, sel-sel yang bertahan yang sampai ke sirkulasi darah perifer dengan intracellular inclusion bodies (rantai yang berlebih) akan mengalami hemolisis; hal ini berarti bahwa baik hemolisis maupun eritropoesis inefektif menyebabkan anemia pada penderita dengan thalassemia-.Kemampuan sebagian sel darah merah untuk mempertahankan produksi dari rantai , yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian rantai yang berlebihan untuk membentuk Hb F, adalah suatu hal yang menguntungkan. Ikatan dengan sebagian rantai berlebih tidak diragukan lagi dapat mengurangi gejala dari penyakit dan menghasilkan Hb tambahan yang memiliki kemampuan untuk membawa oksigen.Selanjutnya, peningkatan produksi Hb F sebagai respon terhadap anemia berat, menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah pada penderita dengan thalassemia-. Peningkatan level Hb F akan meningkatkan afinitas oksigen, menyebabkan terjadinya hipoksia, dimana, bersama-sama dengan anemia berat akan menstimulasi produksi dari eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari massa eritroid yang inefektif akan menyebabkan ekspansi tulang berat dan deformitas. Baik penyerapan besi dan laju metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk menambah gejala klinis dan manifestasi laboratorium dari penyakit ini. Sel darah merah abnormal dalam jumlah besar akan diproses di limpa, yang bersama-sama dengan adanya hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi, akan menyebabkan splenomegali masif yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya hipersplenisme.Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi dengan transfusi darah secara teratur, maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat eritropoesis inefektif dapat dicegah atau dikembalikan seperti semula. Memberikan sumber besi tambahan secara teori hanya akan lebih merugikan pasien. Namun, hal ini bukanlah masalah yang sebenarnya, karena penyerapan besi diregulasi oleh dua faktor utama : eritropoesis inefektif dan jumlah besi pada penderita yang bersangkutan. Eritropoesis yang inefektif akan menyebabkan peningkatan absorpsi besi karena adanya downregulation dari gen HAMP, yang memproduksi hormon hepar yang dinamakan hepcidin, regulator utama pada absorpsi besi di usus dan resirkulasi besi oleh makrofag. Hal ini terjadi pada penderita dengan thalassemia intermedia.Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi. Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini tidak terjadi pada penderita thalassemia- berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload.Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia- yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Sebagai contoh, penderita thalassemia- intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama. Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan protein pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti pada thalassemia berat, transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. Besi ini cukup berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan hati, mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage).

Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel:

Thalassemia melibatkan dua gen (kromosom 11) didalam membuat beta globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalami variasi. 1. Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta thalassemia minor,2. Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooleys yang ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau anemia Cooleys).3. Anemia Cooleys, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooleys di Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .

Faktor risiko Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor Anak dengan salah satu orang tua thalasemia Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani, Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan. Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina, atau orang Philipina.Manifestasi klinik:Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot) menunjukkan gejala-gejala berupa: Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantiana dari produksi ranta ke rantai . Hepatosplenomegali akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hiperplasia sumsum tulang yang hebat menyebabkan terjadinya facies thalasemia, dengan wajah yang khas mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent like mouth), bibir agak tertarik, maloklusi gigi. Hambatan pertumbuhan dan perkembangan, anak menjadi kurus bahkan kurang gizi.

Gambar Karakteristik Wajah Anak dengan ThalasemiaMANIFESTASI KLINISa. Thalasemia mayorAnemia berat menjadi nyata pada umur 3-6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hiduyp tanpa ditransfuse. Pembesaran hati dan limfa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra medular dan kelebihan beban besi. Limpa yang membesar meningkatkan kebutuhan darah dengan menambah penghancuran sel darah merah dan pemusatan (pooling) dan dengan menyebabkan pertambahan volume plasma. Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sum-sum merah berupa detormitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat tranfuse darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang frontal dan zigomantion serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Gejala lain yang tampak ialah lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai dengan umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat tranfuse darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.b. Thalasemia IntermediaKeadaan klinis lebih baik dan gejala lebih ringan daripada thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 10,09/dl). Gejala detormitas tulang, hepatomegali dan spienomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.c. Thalasemia Minor atau troit (pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositin, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.DIAGNOSISAnamnesis :Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan.1. Riwayat keluarga2. Riwayat transfuse3. Tempat tinggal4. Riwayat pertumbuhan5. Riwayat pengangkatan limpa

Pemeriksaan Fisik :1. Perawakan pendek2. Pigmentasi kulit3. Pucat4. Ikterus ringan mungkin ada5. Hepatosplenomegali6. CardiomegaliPemeriksaan penunjang :1. Hb : 3-9 g/dl2. Eritrosit : anisositosis, poikilositosis, dan hipokromia berat.3. Sering dijumpai sel target dan tear drop cell.4. Normoblas (eritrosit berinti) banyak dijumpai terutama pasca splenektomi5. Gambaran sumsum tulang memperlihatkan eritropoesis yang hiperaktif.6. Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin, dimana pada talassemia ditemukan Hb Barts dan HbH, sedangkan pada talassemia kadar HbF bervariasi antara 10-90%.7. Pemeriksaan khusus : Analisis globin chain synthesis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah tepi : Hb rendah dapat sampai 2-3 g% Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas. Retikulosit meningkat. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) : Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.3. Pemeriksaan khusus : Hb F meningkat : 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).4. Analisis DNA Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.

5. Pemeriksaan sitogenetikMerupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan setiap deviasi dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan pada jaringan yang diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumlahnya meningkat, dan pada kelenjar getah bening, hati, limpa, serta cairan amnion.6. Pemeriksaan radiologisGambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar kadang-kadang terlihat brush appearance. Sering pula ditemukan gangguan pneumatisasi rongga sinus paranasalis.12. Penatalaksanaana. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan Hb di atas 10 gr/dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosist, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan. b. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet burukc. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infus terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian transfusi 10-15 unit darah. d. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin.e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.f. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena tingginya resiko infeksi pasca splenektomi.g. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan permanent. Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau hepatomegali.h. Terapi endokrini. Imunisasi hepatitis Bj. Koenzim Q10 dan Talasemiak. Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di dalam tubuh akibat talasemia, menyebabkan timbulnya aktifasi oksigen atau yang lebih dikenal dengan radikal bebas. Radikal bebas ini dapat merusak lapisan lemak dan protein pada membram sel, dan organel sel, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kerusakan dan kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di organ-organ vital dalam tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar pituitari. Oleh sebab itu penggunaan antioksidan, untuk mengatasi radikal bebas, sangat diperlukan pada keadaan talasemia. l. Dari penelitian yang dilakukan oleh Siriraj Hospital, Universitas Mahidol , Bangkok, Thailand, ditemukan bahwa kadar koenzim Q 10 pada penderita talasemia sangat rendah. Pemberian suplemen koenzim Q 10 pada penderita talasemia terbukti secara signifikan mampu menurunkan radikal bebas pada penderita talasemia. Oleh sebab itu pemberian koenzim Q 10 dapat berguna sebagai terapi ajuvan pada penderita talasemia untuk meningkatkan kualitas hidup.m. Terapi genetik (masih dalam penelitian)3.Anemia HemolitikAnemia Hemolitik Non Imun1. Membranopati1. Sferositosis herediter (HS)HS biasanya disebabkan oleh defek pada protein pembentuk membrane eritrosit, akibat defisiensi spectrin, ankryn dan atau protein pita 3 atau protein 4.2. Hal ini menyebabkan defek vertical atau kehilangan membrane lemak dan luas permukaan secara progresif diikuti pembentukan mikrosferosit, Akinbat kelainan tersebut terjadi peningkatan fragilitas osmotic eritrosit menyebabkan bentuk eritrosit yang bulat dan hilangnya permukaan membrane. Terjebaknya eritrosit dalam limpa sehingga mati premature. 1. Eliptositosis herediter Defek dasanya adalah kegagalan heterodimer spektrin untuk berganbung dengan dirinya sendiri menjadi heterotetramer. Sejumlah mutasi genetic yang mempengaruhi interaksi horizontal telah terdeteksi. Eliptositosis homozigot atau heterozigot ganda bermanifestasi dengan anemia hemolitik berat disertai mikrosferosit, poikiolositosis serta splenomegali.

1. Enzimopati1. Defek jalur Emden Meyerhoff 1. Defisiensi Piruvat Kinase (PK)Eritrosit menjadi kaku karena berkurangnya ATP. Beratnya anemia sangat bervariasi (Hb 4-10 g/dl) dan menyebabkan gejala yang relative ringan karena pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kanan akibat peningkatan kadar 2,3-DPG intrasel. Ikterus klinis biasa ditemukan dan batu empedu sering didapatkan. Sediaan apus darah menunjukkan poikilositosis dan prickle cell yang terdistorsi, terutama pasca splenektomi1. Defek jalur Heksosa Monofosfat1. Defisiensi G6PDGlukosa-6-fosfat-dehidrogenase (G6PD) berfungsi mereduksi NADPH sambil mengoksidasi glukosa-6-fosfat. Ini adalah satu-satunya sumber NADPH dalam eritrosit dan NADPH diperlukan untuk produksi glutation tereduksi sehingga defisiensi enzim ini menyebabkan eritrosit rentan terhadap stress oksidasi. 1. Hemoglobinopati1. Sickle cellSel sabit adalah sekelompok kelainan hemoglobin dengan pewarisan gen globin- sabit. Hal ini terjadi dikarenakan adanya mutasi titik pada posisi 6 dalam rantai sehingga terjadi subtitusi valin menggantikan asam glutamate.Pada HbS (22S) tidak larut dan membentuk kristal apabila terpajan tekanan oksigen yang rendah. Hemoglobin sabit terdeoksigenasi berpolimerasi menjadi serat-serat panjang. Eritrosit mengerut membentuk sabit dan dapat menyumbat berbagai tempat di mikrosirkulasi atau pembuluh darah besar, menyebabkan terbentuknya infark di berbagai organ (karena menyumbat sehingga aliran darah menjadi tidak lancar dan pasokan oksigen ke daerah tersebut berkurang sehingga terjadilah infark).1. Thalassemia Akan dibahas tersendiri

1. Hemoglobinuria Nocturnal Paroksismal (PNH)Penyebab kelainan ini adalah defisiensi enzim PIG-A (phosphatidilynositol glycan class A) yang diperlukan untuk sintesi protein pengikat sel. Protein yang merupakan bagian terluar sel melekat pada membrane sel dengan bantuan protein glikosilfosfatidinositol (GPI) dan PIG-A dibutuhkan untuk sientesis protein tersebut. Bila terdapat gangguan pembentukannya protein permukaan yang melindungi sel dari komplemen hilang, sehingga memudahkan penghancuran sel darah. Presentase sel darah merah yang mengalami kerusakan menentukan beratnya penyakit.

1. Hemolisis MikroangiopatiKerusakan membrane eritrosit secara mekanik dalam sirkulasi darah karena adanya fibrin atau mikrotomi trombosit yang tertimbun di eritrosit sehinggal eritrosit terperangkap dalam jala-jala tersebut.

Anemia Hemolitik AutoimunDEFINISIAnemia hemolitik autoimun merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.PATOFISIOLOGIPerusakan sel sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui aktivasi sistem komplemen, aktivasi sistem komplemen atau kombinasi keduanya.Aktivasi Sistem KomplemenKomplemen (einzim di serum) adalah sistem yang terdiri dari sejumlah protein penting yang berperan dalam pertahanan pejamu. Letaknya di dalam plasma dan membran sel. Sifatnya larut dalam air dan merupakan sistem imun non spesifik dalam keadaan tidak aktif yang dapat diaktifkan oleh berbagai bahan seperti LPS bakteri. Dapat juga berperan dalam sistem imun spesifik yang setiap waktu dapat diaktifkan.Aktivasi komplemen :1. Menghasilkan berbagai mediator (aktif) reaksi berikutnya1. Sebagai protein pengontrol1. Tidak ada aktivitas enzimatikAktivasi komplemen menghasilkan molekul efektor : Anafilaktosin, Kemotaksin, Adherens Imun, Opsonin, MAG. Aktivasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskular yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Diaktifkan melalui jalur lektin, jalur klasik dan jalur alternatif. Jalur klasik Antibodynya IgM, IgG, 1gG, 1gG1. IgM Aglutinin dingin, berikatan dengan polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh.1. IgG Aglutinin hangat, berikatan pada suhu tubuh.Molekul sistem komplemen :1. Cgrs: Permeabilitas vaskular 1. C : Aktifkan kinin1. Ca dan Ca: Kemotaksis yang mengerahkan leukosit dan juga berupa anafilatoksin yang dapat merangsang sel mast melepaskan histamin dan mediator lainnya.1. Cb: Opsonin dan adherens imun1. Ca: Anafilaktosin lemah1. Cb: Opsonin1. C C C : Kemotaksis1. C C : Melepas sitosilin yang dapat menghancurkan sel (lisis)Aktivasi Jalur KlasikKompleks imun antibodi dan antigenBerikatan dengan C inaktifC menjadi aktif)Cb, 2b akan memecah C menjadi fragmen Cb dan Ca

C3b mengalami perubahan konfrontional C juga membelah menjadi Cd,9 , Ccsehingga mampu berikatan dengan partikel yang C3d + C3q tetap berikatan di membran mengaktifkan komplemen (SDM berlabel antibodi) SDM dan merupakan produk final aktv C3C3b bentuk kompleks dengan Cb, 2b, jadi Cb,2b,3b (C convertase)C convertase akan memcah c5 menjadiCb Ca (anafilaktik)Penghancuran membran inflamasiJadi kompleks penghancuran membran terdiri dari molekul Cb, C, C, C dan C, kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran terganggu (air, ion masuk sehingga sel bengkak)Aktivasi Jalur Alternatif1. Dimulai dari C ( molekul yang tidak stabil, ada terus menerus berada didalam atau spontan pada permukaan sel, maka harus dibuat inhibitor pada kondisi normal. Patogen tidak mempunyai inhibitor C1. Tidak melalui tiga reaksi pertama jalur klasik (C, C, C)Bakteri, jamur, virus, parasit, agregat IgAAktifkan CTerbentuk Ca dan CbCb berikatan dengan membran SDMFaktor B melekat pada Cb dan oleh D faktor B dipecah menjadi Ba dan BbBb (protease serin)Melekat pada Cb bentuk Cb, bb

Cb, Bb lalu akan memecah molekul C lagi menjadi Ca dan CbC akan berikatan dengan Cb dan oleh Bb dipecah jadi Ca dan Cb Ca Cb berperan dalam penghancuran membranInflamasiAktivasi Selular yang Menyebabkan Hemolisis EkstravaskularJika sel darah merah di sensititasi dengan IgG yang tidak berikatan komplemen atau berikatan dengan komplemen namun tidak aktivasi komplemen lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel sel RES.EtiologiBelum pasti, kemungkinan karena gangguan central toleranceDiagnosisDilakukan pemeriksaan untuk deteksi autoantibodi pada eritrosit1. Direct Antiglobulin TestSel eritrosit pasien di cuci dari protein protein yang melekat dan di reaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen terutama IgG dan Cd. Bila permukaan ada IgG atau Cd terjadi aglutinasi (+).1. Indirect Antiglobulin TestUntuk mendeteksi autoantibodi pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel sel reagen. Immunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel sel reagen dan dapat di deteksi dengan antiglobulin serta dengan terjadinya aglutinasi.KLASIFIKASIAnemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat1. 70% kasus1. Autoantibodi bereaksi pada suhu 371. 50% pasien disertai penyakit lainGejala dan Tanda1. Gejala anemia terjadi perlahan1. Ikterik (40% pasien)1. Demam1. Nyeri abdomen1. Urin gelap karena hemoglobinuria1. Splenomegali (50-60%)1. Hepatomegali (30%)1. Limfamegali (25%)Laboratorium1. Hb < 7 g/dl1. Comb direct (+)1. Autiantibodi hangat (+) IgG, bereaksi dengan semua sel darah merah normalPrognosis dan SurvivalSebagian kecil yang sembuh komplit, sebagian besar kronik tetapi mampu dikendali.Terapi1. Kortikosteroid 1 1,5 mg / KgBB / hari. Nilai normal dan stabil akan tercapai pada hari ke 30. Dosis diturunkan tiap minggu sampai dosis 10 20 mg / hari (secara selang selang sehari)1. Splenektomi. Bila steroid tidak kuat atau tidak bisa tappering off selama 3 bulan. Setelah spelenktomi diberi kortikosteroid.1. Immunosupressi. Azathioprin 50 200 mg / hari atau siklofosfamid 50 150 mg / hari.1. Danazol Dipakai bersama steroid (prednison 600 800 mg/hari). Bila terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau di hentikan dan dosis danazol diturunkan menjadi 200 mg 400 mg / hari.1. Terapi transfusi. Jika kondisi syok dan hb < 3 g/dl, sambil menunggu immunoglobuln dan steroid berefek.Anemia Hemolitik Tipe DinginHemolisis diperantarai antibodi dingin, yaitu aglutinin dingin dan antibodi Donath landsteiner. Pada umumnya aglutinin tipe dingin memiliki titer yang sangat rendah dan titer ini akan meningkat pesat pada fase penyembuhan infeksi. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis.Secara karakteristik punya aglutinin IgM monoklonalSpesifitas terhadap antigen I / iAntigen I / i bertugas sebagai reseptor mycoplasmaMenyebabkan perubahan presentasi antigen dan produksi antibodiGambaran Klinis1. Terjadi aglutinasi pada suhu dingin. 1. Hemolisis berjalan kronik. 1. Anemia ringat Hb 9 12 g/dl. 1. Terdapat tanda akrosianosis dan splenomegaliLaboratorium1. Anemia ringan1. Sferositosis1. Polikromatosis1. Test Comb (+)1. Anti I, Anti i , Anti - prPrognosisBaikTerapi1. Hindari udara dingin1. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantuAnemia Hemolitik Imun Diinduksi ObatTerdapat beberapa mekanisme :1. Hapten / penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat.Obat akan melapisi eritrosit Terbentuk antibodi terhadap obatEritrosit dilapisi obat di permukaanyaAntibodi beraksi terhaap eritrosit tersebutEritrosit hancur dirusak limpa1. Pembentukan kompleks ternaryIkatan Obat + Eritrosit Neoantigen (Ikatan Eritrosit dan antigen lemah)Penstabilan ikatan tersebutTerbentuk kompleks ikatan obat + eritrosit + antibodiAktivasi sistem komplemenHemolisis1. Induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicuMetildopaInduksi autoantibodi spesifik terhadap antigen Rh pada permukaan SDMSel darah merah dilapisi autoantibodi, bukan obat metildopaAktivasi sistem komplemen Lisis1. Akibat Oksidasi Hb. Terjadi akibat reaksi oksidan (zat zat oksidatif). Tandanya ditemukan methemoglobin, sulfohemoglobin dan Heinz bodies. Contoh obat NitrofurantoinPasien yang diterapi sefalosporin biasanya tes comb (+), karena adsorpsi non immunologis, immunoglobulin, komplemen, albumin, fibrinogen.Gambaran Kinis1. RPO (+)1. Pasien (1) dan (3) terdapat hemolisis ringan hingga sedang1. Pasien (2) terjadi hemolisis berat, mendadak dan gagal ginjal.1. Bila pasien sudah pernah terpapar obat, hemolisis sudah dapat terjadi pada pemaparan dosis tunggal.Laboratorium1. Anemia1. Retikulosis1. MCV tinggi1. Tes Coomb (+)1. Lekopenia1. Trombositopenia1. Hemoglobinuria1. HemoblobinemiaTerapi1. Menghentikan pemakaian obat1. Kortikosteroid + transfusi pada kondisi beratAnemia Hemolitik Aloimun Karena TransfusiHemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut disebabkan karena ketidaksesuaian ABO eritrosit (salah donor).GejalaDalam beberapa menit (akut) pasien akan sesak nafas, demam, nyeri pinggang, mengigil, mual, muntah, syok.4.Transfusi darahA. DefinisiTransfusi Darah adalah proses pemindahan darah dari seseorang yang sehat (donor) ke orang sakit (resipien) yang diberikan secara intravena melalui pembuluh darah(1). Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap dan komponen darah. Transfusi darah dapat dikelompokkan menjadi 2 golongan utama berdasarkan sumbernya,yaitu transfusi allogenic dan transfusi autologus. Transfusi allogenic adalah darah yang disimpan untuk transfusi berasal dari tubuh orang lain. Sedangkan transfusi autologus adalah darah yang disimpan berasal dari tubuh donor sendiri yang diambil 3 unit beberapa hari sebelumnya, dan setelah 3 hari ditransferkan kembali ke pasien(2).Transfusi darah masifPerdarahan masif ialah perdarahan lebih dari sepertiga volum darah dalam waktu lebih dari 24 jam.Definisi dari transfusi darah masif masih belum jelas dan banyak versi, seperti (2):1. Transfusi darah sebanyak lebih dari 1-2 kali volum darah dalam waktu lebih dari 24 jam.2. Transfusi darah lebih besar dari 50% volum darah dalam waktu singkat (misalnya, 5 unit dalam 1 jam untuk berat 70 kg)

Transfusi Sangat DaruratBagi pasien dengan perdarahan hebat, waktu yang diperlukan untuk uji silang lengkap terlalu lama atau tidak tersedia darah dengan golongan yang sama. Pilihan yang dapat diberikan adalah PRC golongan O tanpa uji silang (donor universal). Jika PRC O tidak ada, untuk resipien AB dapat diberikan golongan A atau B. Pasien bukan golongan O yang sudah mendapat transfusi O sebanyak > 4 unit, jika perlu transfusi lagi dalam jangka 2 minggu, masih harus tetap diberi golongan O, kecuali telah dibuktikan bahwa titer anti A dan anti-B nya telah turun 15% perlu transfusi karena terdapat gangguan pengangkutan Oksigen. (2)4. Pada orang dewasa yang kehilangan darah sebanyak 20%, dengan kadar Hb normalKehilangan darah sampai 20% dapat menyebabkan gangguan faktor pembekuan(2)

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 65 ml/kgBB.Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30% dapat dihitung sebagai berikut:1. EBV2. Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah3. Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)4. Volume sel darah merah yang hilang (RBCV lost = RBCV preop RBCV 30%)5. Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3Trasfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3Selain cara diatas, terdapat pendapat mengenai penggantian cairan akibat pendarahan sebagai berikut:Berdasarkan berat ringannya perdarahan:1. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10-15% cukup diganti dengan cairan elektrolit2. Perdarahan sedang, perdarahan 10-20% EBV, 15-30% dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid3. Perdarahan berat, perdarahan 20-50% EBV, >30%, harus diganti dengan transfusi darah. D. Darah dan Komponen DarahDarah terdiri dari dua komponen(3):1. Korpuskuler adalah unsur padat darah yaitu sel-sel darah Eritrosit, Lekosit, Trombosit.2. Plasma Darah adalah cairan darah.Fungsi Umum Darah (3):1. Transportasi (sari makanan, oksigen, karbondioksida, sampah dan air)2. Termoregulasi (pengatur suhu tubuh)3. Imunologi (mengandung antibodi tubuh)4. Homeostasis (mengatur keseimbangan zat, pH regulator)Darah asal katanya dari bahasa Yunani haima artinya darah. Seseorang yang membutuhkan sejumlah besar darah dalam waktu yang segera (misalnya karena perdarahan hebat), bisa menerima darah lengkap untuk membantu memperbaiki volume cairan dan sirkulasinya.Darah lengkap juga bisa diberikan jika komponen darah yang diperlukan tidak dapat diberikan secara terpisah.Komponen darah yang paling sering ditransfusikan adalah packed red blood cells (PRC), yang bisa memperbaiki kapasitas pengangkut oksigen dalam darah.Komponen ini bisa diberikan kepada seseorang yang mengalami perdarahan atau penderita anemia berat.Yang jauh lebih mahal daripada PRC adalah frozen-thawed red blood cells, yang biasanya dicadangkan untuk transfusi golongan darah yang jarang.Beberapa orang yang membutuhkan darah mengalami alergi terhadap darah donor. Jika obat tidak dapat mencegah reaksi alergi ini, maka harus diberikan sel darah merah yang sudah dicuci.Jumlah trombosit yang terlalu sedikit (trombositopenia) bisa menyebabkan perdarahan spontan dan hebat. Transfusi trombosit bisa memperbaiki kemampuan pembekuan darah.Faktor pembekuan darah adalah protein plasma yang secara normal bekerja dengan trombosit untuk membantu membekunya darah.Tanpa pembekuan, perdarahan karena suatu cedera tidak akan berhenti.Faktor pembekuan darah yang pekat bisa diberikan kepada penderita kelainan perdarahan bawaan, seperti hemofilia atau penyakit von Willebrand. Plasma juga merupakan sumber dari faktro pembekuan darah.Plasma segar yang dibekukan digunakan pada kelainan perdarahan, dimana tidak diketahui faktor pembekuan mana yang hilang atau jika tidak dapat diberikan faktor pembekuan darah yang pekat. Plasma segar yang dibekukan juga digunakan pada perdarahan yang disebabkan oleh pembentukan protein faktor pembekuan yang tidak memadai, yang merupakan akibat dari kegagalan hati.Meskipun jarang, sel darah putih ditransfusikan untuk mengobati infeksi yang mengancam nyawa penderita yang jumlah sel darah putihnya sangat berkurang atau penderita yang sel darah putihnya tidak berfungsi secara normal.Pada keadaan ini biasanya digunakan antibiotik.Antibodi (imunoglobulin), yang merupakan komponen darah untuk melawan penyakit, juga kadang diberikan untuk membangun kekebalan pada orang-orang yang telah terpapar oleh penyakit infeksi (misalnya cacar air atau hepatitis) atau pada orang yang kadar antibodinya rendah.E.Macam Transfusi DarahSelama transfusi tubuh akan menerima whole blood atau komponen darah seperti: Sel darah merah : sel yang membawa oksigen menuju dan dari jaringan atau organ Platelet : sel yang dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan Plasma : bagian cairan darah yang membantu pembekuan darahMacam-macam transfusi darah:1. Darah Lengkap/ Whole Blood (WB)Diberikan pada penderita yang mengalami perdarahan akut, syok hipovolemik, bedah mayor dengan perdarahan >1500 ml. Darah lengkap ada 3 macam, yaitu:a) Darah segarYaitu darah yang baru diambil dari donor sampai