KLASIFIKASI PANKREATITIS AKUT - 2012Revisi klasifikasi dan definisi Atlanta melalui konsensus internasionalPeter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4 Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8 Acute Pancreatitis Classification Working GroupABSTRACT

Background and objective The Atlanta classification of acute pancreatitis enabled standardised reporting of research and aided communication between clinicians.

Deficiencies identified and improved understanding of the disease make a revision necessary.

Methods A web-based consultation was undertaken in 2007 to ensure wide participation of pancreatologists. After an initial meeting, the Working Group sent a draft document to 11 national and international pancreatic associations. This working draft was forwarded to all members. Revisions were made in response to

comments, and the web-based consultation was repeated three times. The final consensus was reviewed, and only statements based on published evidence were

retained.

Results The revised classification of acute pancreatitis identified two phases of the disease: early and late. Severity is classified as mild, moderate or severe. Mild acute pancreatitis, the most common form, has no organ failure, local or systemic complications and usually resolves in the first week. Moderately severe acute pancreatitis is defined by the presence of transient organ failure, local complications or exacerbation of co-morbid disease. Severe acute pancreatitis is defined by persistent organ failure, that is, organ failure >48 h. Local complications are peripancreatic fluid collections, pancreatic and peripancreatic necrosis (sterile or infected), pseudocyst and walled-off necrosis (sterile or infected). We present a standardised template for reporting CT images.

Conclusions This international, web-based consensus provides clear definitions to classify acute pancreatitis using easily identified clinical and radiologic criteria. The Wide consultation among pancreatologists to reach this consensus should encourage widespread adoption.ABSTRAK

Latar belakang dan sasaran Klasifikasi Atlanta mengenai pankreatitis akut memungkinkan adanya laporan terstandardisasi tentang riset dan bantuan komunikasi antara para klinis. Kekurangan yang diidentifikasi dan perbaikan pemahaman tentang penyakit menjadikan pentingnya diadakan revisi.Metode. konsultasi dilakukan pada 2007 untuk memastikan keikut sertaan menyeluruh para ahli pankreatologis. Setelah pertemuan awal, Kelompok Kerja mengirim dokumen konsep ke 11 himpunan pankreas nasional maupun internasional. Konsep kerja ini diterusken ke seluruh anggota. Revisi dikerjakan untuk menanggapi komentar-komentar dan konsultasi berbasis jejaring yang diulang sebanyak tiga kali. Konsensus akhir telah dikaji dan hanya pernyataan berbasis pada publikasi bukti dipertahankan.Hasil. Revisi klasifikasi untuk pankreatitis akut mengidentifikasi dua fase penyakit: awal dan Lambat. Klasifikasi pada tingkat keparahan yaitu ringan, sedang dan parah. Pankreatitis akut ringan merupakan bentuk yang paling umum, tidak mengalami kegagalan organ, komplikasi lokal maupun sistemik dan biasanya selesai dalam minggu pertama. Pankreatitis akut sedang didefinisikan dengan adanya kegagalan organ sementara, komplikasi lokal atau pemburukan pada penyakit komorbid. Pankreatitis akut berat didefinisikan melalui gagal organ, nekrosis pankreatif dan peripankreatik (sterile or infected), nekrosis pseudokista dan walled off necrosis (sterile or infected). Kesimpulan. Konsensus berbasis jejaring internasional ini memberi definisi yang jelas untuk mengklasifikasikan pankreatitis akut dengan kriteria radiologis dan klinis yang mudah teridentifikasi. Konsultasi di antara para pankreatologis untuk mencapai konsensus ini harus mendorong adopsi yang meluas.LATAR BELAKANG

Simposium Atlanta pada 1992 berupaya menawarkan sebuah konsensus berskala dunia dan secara universal menerapkan sistem klasifikasi untuk pankreatitis akut. Meski Klasifikasi Atlanta berhasil, sebagian dari definisi terbukti membingungkan. Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi gagal organ dan nekrotisasi pankreatitis serta dampak-dampaknya dan juga perbaikan gambaran diagnostik, menjadikannya penting untuk merevisi Klasifikasi Atlanta. Revisi ini meliputi penilaian klinis tentang kepelikan dan memberikan banyak istilah yang obyektif untuk menjelaskan komplikasi pankreatitis akut lokal.

Arti penting studi ini

Apa yang sudah diketahui mengenai pokok bahasan ini ?

Klasifikasi Atlanta tentang pankreatitis akut 1992 sudah ketinggalan

Dua tipe pankreatitis akut telah dijelaskan : pankreatitis odematus akut dan pankreatitis nekrotisasi akut Uraian pankreatitis dan pengumpulan peripankreatis membingungkan dan tidak universal.

Bagaimana tentang temuan baru?

Konsensus global klasifikasi pankreatitis akut menawarkan klasifikasi yang komprehensif tentang pankreatitis akut.

Informasi baru tentang etiologi, patofisiologi, diadakannya uraian radiologis tentang pankreatitis dan pengumpulan peripankreatik .

Perbedaan klasifikasi cairan peripankreatif akut, pseudosis pankreaitf, pengumpulan nekrotik akut dan nekrosis wall-of.

Sampai seberapa dampaknya terhadap praktek klinis pada masa depan yang dapat diduga? Klasifikasi pankreatitis akut ini akan memungkinkan klasifikasi yang konsisten, dan meluas. Uraian tentang pankreatitis dan peripankreatik mengenai gambaran akan memungkinkan terminologi yang konsisten pada semua studi.

Klasifikasi pankreatitis akut ini harus menghindari kebingungan di dalam terminologi yang terlihat lebih dari 20 tahun.

Tujuan dari laporan ini untuk mengetengahkan revisi yang diperbarui tentang Klasifikasi Atlanta tentang pankreatitis akut pada orang dewasa (> 18 tahun). Revisi ini dirancang untuk menggabungkan konsep-konsep modern tentang penyakit, untuk menangani bagian kebingungan, untuk memperbaiki penilaian klinis, untuk memungkinkan pelaporan data yang terstandardisasi, untuk membantu evaluasi obyektif tentang pengobatan baru dan untuk memudahkan komunikasi di antara para dokter pengobat dan di antara lembaga-lembaga. Klasifikasi konsensus ini mendefinisikan kriteria untuk diagnosis tentang pankreatitis akut, membedakan kedua tipe pankreatitis akut (pankreatitis oedematus interstitial dan pankreatitis nekrotisasi), mengklasifikasi pankreatitis akut menjadi tiga kategori, dan mendefinisikan morfologi yang tampak pada gambaran pengumpulan pankreatif dan peripankreatif yang muncul sebagai komplikasi tentang pankreatitis akut. Revisi ini tidak dimaksudkan menjadi pedoman manajemen.METODE

Klasifikasi ini dihasilkan oleh proses konsultasi berbasis jejaring, yang dipimpin oleh kelompok kerja lalu menggabungkan tanggapan-tanggapan dari para anggota sebanyak 11 perhimpunan pankreatitis internasional dan nasional. Semua tanggapan ditinjau ulang oleh kelompok kerja, dan prosesnya diulangi dengan pendekatan berbasis jejaring sampai konsep keempat yang baru yang kemudian diselesaikan untuk diserahkan. Uraian lengkap tentang metode ditunjukkan pada Lampiran 1 pelengkap online. Ada banyak perbedaan yang substansial dan penting di dalam dokumen baru ketika dibandingkan dengan konsep kerja pendahuluan yang muncul pada website-website Pancreas Club dan menyebutkan para penulis lain.

Definisi revisi dan klasifikasi pankreatitis akut Definisi dan klasifikasi berikut diusulkan untuk digunakan di dalam komunikasi klinis dan riset.

Definisi tentang diagnosis pankreatitis akut

diagnosa dari pankreatitis akut ditetapkan jika dijumpai dua atau lebih kriteria berikut :(1) nyeri perut yang berat, terjadi secara tiba-tiba dan menyebar ke punggung belakang(2) peningkatan kadar serum amylase atau lipase lebih dari 3x normal(3) dijumpai karakteristik tenang pankreatitis akut pada contrast enhanced computed tomography (CECT), MRI atau trans abdominal ultrasonografiJika rasa nyeri perut yang berat menunjukkan munculnya pankreatitis akut, tetapi amilase serum dan/ atau aktivitas lipase kurang dari tiga kali batas atas normal, gambaran akan diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Jika diagnosis pankreatitis akut terbentuk rasa nyeri perut dan dengan peningkatan di dalam aktivitas-aktivitas enzim pankreatitis serum, CECT biasanya tidaklah diperlukan untuk kamar darurat atau pada perawatan di rumah sakit.

Definisi serangan pankreatitis akut

Terjadinya pankreatitis akut didefinisikan sebagai saat timbulnya nyeri perut (bukan saat masuk ke rumah sakit). Interval waktu antara onset nyeri perut dan pertama masuk ke rumah sakit harus diperhatikan. Ketika pasien dengan penyakit parah dipindahkan ke rumah sakit tersier, interval antara timbulnya gejala, pertama masuk dan pemindahan harus diperhatikan. Data yang direkam dari sebuah rumah sakit perawatan tersier harus di-stratifikasi agar memungkinkan pertimbangan terpisah pada hasil pasien yang dirawat secara langsung dan mereka dirawat dengan memindahkan dari rumah sakit lain (lihat Lampiran 2).

jenis pankreatitis akut Pankreatitis akut dapat dibagi menjadi dua tipe : pankreatitis odematus interstisial dan pankreatitis nekrotisasi.Pankreatitis odematus interstisial

Pankreatitis odematus interstisial sebagian besar pasien dengan pankreatitis akut yaitu pembesaran pancreas yang difus, penyangatan kontras homogen dari parenkim pancreas (CECT), inflamasi lemak peripancreas, dapat dijumpai cairan peripancreatik , gejala klinis hilang dalam satu minggu. (Gambar 1 dan 2). Pankreatitis nekrotisasi

Sekitar 5 10% pasien terjadi nekrosis pada parenkim dan jaringan peripancreatik, (Gambar 3, 4, dan 5). CECT setelah satu minggu pada parenkim pancreas tampak gambaran area tanpa penyangatan menunjukkan nekrosis.

Pankreatitis edematosa Interstisial. Bentuk dari komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik (acute collection of peripancreatic fluid) dan pesudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Pada pasien yang menderita pankreatitis akut, organ pankreas mengalami pembesaran difus oleh karena proses edema inflamasi. Pada pemeriksaan CECT parenkim pankreas memperlihatkan gambaran penyangatan homogen, terkadang ditemukan cairan di bagian tepi atau yang dikenal sebagai acute peripancreatic fluid collection. Sementara itu, gejala klinis pankreatitits edematosa interstisial biasanya akan berkurang dalam minggu pertama. Namun apabila akumulasi cairan tersebut tidak diserap, cairan akan dilapisi oleh dinding inflamasi yang dikenal sebagai pseudokista pankreas. Pseudokista terjadi sekitar 10% dari pankreatitis akut dan bertanggung jawab terhadap sekitar 80% lesi kistik pankreas. Jumlah pseudokista bisa tunggal atau multipel, dan berada di dalam atau di luar pankreas dengan ukuran bervariasi.7, 10 Pankreatitis nekrosis. Pankreatitis nekrosis merupakan komplikasi lokal yang terjadi pada sekitar 10%20% pasien dengan pankreatitis akut. Pankreatitis nekrosis ditandai dengan adanya jaringan nekrotik di parenkim dan atau di peripankreatik. Diagnosis pankreatitis nekrosis ditegakkan melalui pencitraan dan didefinisikan sebagai adanya > 30% kurang atau tidak adanya penyangatan (non-enhancement) pada pemeriksaan menggunakan CECT. Jaringan yang mengalami nekrosis dapat berasal dari parenkim pankreas atau jaringan peripankreas dan secara morfologis berupa debris atau cairan yang terlokalisir, dikenal sebagai acute necrotic collection. Pankreatitis nekrosis dapat bersifat steril (steril necrosis) atau terinfeksi (infected necrosis). Pankreatitis nekrosis steril terbentuk sekitar 10-14 hari dari onset sakit. Setelah kurang lebih 4 minggu acute necrotic collection mengecil (namun jarang sekali menghilang) dan dilapisi oleh dinding inflamasi yang tebal dan kokoh yang berisi debris dan cairan, dikenal sebagai walled-off necrosis. Pada kondisi tertentu pankreatitis nekrosis yang semula bersifat steril dapat terkontaminasi mikroorganisme yang berubah menjadi pankreatitis nekrosis terinfeksi, yang mempunyai risiko mortalitas mencapai 20%30%. Diagnosis pankreatitis nekrosis terinfeksi ditegakkan melalui aspirasi jarum halus dipandu dengan CT scan. Selain itu, adanya infeksi dapat diduga apabila pada pemeriksaan CECT didapatkan gambaran gas di parenkim pankreas atau peripankreas.

Gambar 1 Seorang pria usia 63 tahun dengan pankreatitis akut edema interstitial. Terdapat lemak menumpuk peripankreatik (panah) tanpa pengumpulan cairan peripankreatik akut; penampilan pankreas yang heterogen karena edema.

Gambar 2 (A) Seorang wanita usia 38 tahun dengan pankreatitis akut interstitial edema dan pengumpulan cairan akut peripankreatik (APFC) di anterior kiri ruang pararenal (panah putih menunjukkan perbatasan APFC). Pankreas meningkatkan sepenuhnya, menebal, dan memiliki penampilan yang heterogen karena edema. APFC mengalami kepadatan cairan tanpa dinding yeng meng-encapsul. (B) Beberapa minggu kemudian, tindak lanjut CT menunjukkan resolusi lengkap dari APFC dengan sisa untaian lemak peripankreatik minimal.

Diagnosis nekrosis pankreas yang terinfeksi penting karena kebutuhan untuk perawatan antibiotik dan kemungkinan intervensi aktif. Adanya infeksi dapat diduga bila ada gas ekstraluminal di pankreas dan atau jaringan peri-pankreas pada CECT (Gambar 6) atau ketika aspirasi gambar terpandu, perkutan, jarum halus (FNA) positif untuk bakteri dan atau jamur pada stain Gram dan kultur. Mungkin ada banyak nanah (pus) yang terkait dengan nekrosis pankreas yang terinfeksi, dan nanah ini cenderung meningkat dengan dengan pencairannya. Klasifikasi Atlanta asli mengusulkan istilah 'abses pankreas' untuk mendefinisikan sebuah 'pengumpulan bahan purulen lokal tanpa material nekrosis yang signifikan. Temuan ini sangat jarang, dan karena istilah ini membingungkan dan belum digunakan secara luas. Istilah 'abses pankreas' tidak digunakan dalam klasifikasi terkini.

Perkembangan infeksi sekunder di nekrosis pankreas dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.

Komplikasi pankreatitis akut

Definisi kegagalan organ

Tiga sistem organ harus dinilai untuk mendefinisikan kegagalan organ : Respirasi, cardiovaskular dan ginjal. Kegagalan organ yang didefinisikan sebagai skor 2 atau lebih untuk salah satu dari tiga sistem organ yang menggunakan modifikasi sistem penilaian Marshall (Tabel 1). Modifikasi sistem penilaian Marshall memiliki segi baik kesederhanaan, diterapkan secara universal di seluruh pusat-pusat internasional, dan kemampuan untuk stratifikasi keparahan penyakit dengan mudah dan objektif. Modifikasi sistem penilaian Marshall lebih disukai untuk sistem penilaian SOFA, yang agar pasien dikelola di unit perawatan kritis dan yang memperhitungkan penggunaan inotropik dan dukungan pernapasan. Kedua metode penilaian memiliki keuntungan untuk dapat digunakan pada presentasi dan diulang setiap hari.

Gambar 3 (A) Pengumpulan nekrotik akut (ANC) pada seorang pria 44-tahun dengan pankreatitis akut nekrotisasi hanya melibatkan jaringan peripankreatik. Perhatikan peningkatan parenkim seluruh pankreas (bintang putih) dan heterogen, komponen peripankreatik non-cair dalam retroperitoneum (panah putih menunjuk pada perbatasan ANC). (B) ANC pada pasien yang sama seperti (A) tetapi digambarkan beberapa minggu kemudian menunjukkan pengumpulan heterogen dengan daerah lemak (panah hitam) dikelilingi oleh densitas cairan dan daerah-daerah yang memiliki redaman yang sedikit lebih besar (panah hitam) dari yang terlihat dalam pengumpulan tanpa nekrosis seperti terlihat pada Gambar 7. Temuan ini khas untuk nekrosis peripankreatik. Panah putih menunjukkan perbatasan ANC; bintang putih menunjukkan peningkatan parenkim pankreas. ANC belum sepenuhnya dikemas

Gambar 4 Tiga pasien yang berbeda (A, B, C) dengan pankreatitis akut necrotisasi dan pengumpulan nekrotik akut (ANC) yang melibatkan parenkim pankreas dan jaringan peripankreatik. Pada ketiga pasien, ada nekrosis parenkim ekstensif (bintang putih) dari tubuh dan ekor pankreas. Pengumpulan heterogen terlihat di jaringan pankreas dan peripankreatik (panah putih menunjuk pada perbatasan ANC) dari anterior kiri ruang pararenal (A, B, C) dan dalam kantung kecil (A, C). Pengumpulan ini yang terakhir merupakan nekrosis peripankreatik.

Gambar 5 Pengumpulan nekrotik akut (ANC) pada wanita usia 47 tahun dengan pankreatitis akut nekrotisasi melibatkan parenkim pankreas itu sendiri. Panah putih tipis menunjukkan pengumpulan yang agak heterogen baru dikembangkan, di wilayah pankreas, tanpa perpanjangan jaringan peripankreatikDefinisi komplikasi lokal

Berdasarkan klasifikasi Atlanta 2012, secara morfologi pankreatitis akut dibedakan menjadi dua, yaitu pankreatitis edematosa interstisial dan pankreatitis nekrosis Pankreatitis edematosa Interstisial. Bentuk dari komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik (acute collection of peripancreatic fluid) dan pesudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Pada pasien yang menderita pankreatitis akut, organ pankreas mengalami pembesaran difus oleh karena proses edema inflamasi. Pada pemeriksaan CECT parenkim pankreas memperlihatkan gambaran penyangatan homogen, terkadang ditemukan cairan di bagian tepi atau yang dikenal sebagai acute peripancreatic fluid collection. Sementara itu, gejala klinis pankreatitits edematosa interstisial biasanya akan berkurang dalam minggu pertama. Namun apabila akumulasi cairan tersebut tidak diserap, cairan akan dilapisi oleh dinding inflamasi yang dikenal sebagai pseudokista pankreas. Pseudokista terjadi sekitar 10% dari pankreatitis akut dan bertanggung jawab terhadap sekitar 80% lesi kistik pankreas. Jumlah pseudokista bisa tunggal atau multipel, dan berada di dalam atau di luar pankreas dengan ukuran bervariasi.7, 10 Pankreatitis nekrosis. Pankreatitis nekrosis merupakan komplikasi lokal yang terjadi pada sekitar 10%20% pasien dengan pankreatitis akut. Pankreatitis nekrosis ditandai dengan adanya jaringan nekrotik di parenkim dan atau di peripankreatik. Diagnosis pankreatitis nekrosis ditegakkan melalui pencitraan dan didefinisikan sebagai adanya > 30% kurang atau tidak adanya penyangatan (non-enhancement) pada pemeriksaan menggunakan CECT. Jaringan yang mengalami nekrosis dapat berasal dari parenkim pankreas atau jaringan peripankreas dan secara morfologis berupa debris atau cairan yang terlokalisir, dikenal sebagai acute necrotic collection. Pankreatitis nekrosis dapat bersifat steril (steril necrosis) atau terinfeksi (infected necrosis). Pankreatitis nekrosis steril terbentuk sekitar 10-14 hari dari onset sakit. Setelah kurang lebih 4 minggu acute necrotic collection mengecil (namun jarang sekali menghilang) dan dilapisi oleh dinding inflamasi yang tebal dan kokoh yang berisi debris dan cairan, dikenal sebagai walled-off necrosis. Pada kondisi tertentu pankreatitis nekrosis yang semula bersifat steril dapat terkontaminasi mikroorganisme yang berubah menjadi pankreatitis nekrosis terinfeksi, yang mempunyai risiko mortalitas mencapai 20%30%. Diagnosis pankreatitis nekrosis terinfeksi ditegakkan melalui aspirasi jarum halus dipandu dengan CT scan. Selain itu, adanya infeksi dapat diduga apabila pada pemeriksaan CECT didapatkan gambaran gas di parenkim pankreas atau peripankreas. Definisi komplikasi sistemik

Pemburukan co-morbiditas yang sudah ada sebelumnya, Komplikasi sistemik dinilai berdasarkan adanya eksaserbasi dari penyakit penyerta yang sudah ada, seperti: penyakit jantung koroner atau penyakit paru obstruktif kronis, yang dipicu oleh pankreatitis akut.

Gambar 6 Seorang pria berusia 47 tahun dengan pankreatitis nekrotisasi akut dikomplikasi dengan nekrosis pankreas yang terinfeksi. Ada pengumpulan yang heterogen, nekrotik akut (ANC) di daerah pankreas dan peripankreatik (panah putih menunjuk perbatasan ANC) dengan adanya gelembung gas (panah putih), biasanya merupakan tanda patognomonik dari infeksi nekrosis (nekrosis terinfeksi ).

Fase pankreatitis akut

Berat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respon inflamasi sistemik yang diperantarai oleh keseimbangan antara sitokin pro inflammatory dan anti-inflammatory, dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik. Pada keadaan dimana sitokin pro inflammatory lebih dominan daripada sitokin anti-inflammatory [IL-10, IL-1 receptor antagonist (IL-1ra) dan soluble TNF receptors (sTNFR)] keadaan yang terjadi adalah pankreatitis akut berat.1 Pada umumnya perjalanan klinis pankreatitis akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu fase awal dan fase lanjutFase Awal

Fase awal Fase awal terjadi pada minggu pertama. Pada fase ini terjadi sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sebagai akibat respons tubuh terhadap lesi pankreas lokal. Apabila SIRS menetap maka ada risiko yang sangat besar terjadi gagal organ. Faktor yang menentukan berat ringannya pankreatitis akut selama fase awal adalah adanya dan berapa lama terjadi gagal organ. Gagal organ yang terjadi < 48 jam (transient organ failure) memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan apabila gagal organ bersifat persisten (> 48 jam). Komplikasi pankreatitis lokal jarang terjadi pada fase ini, seandainya terjadi komplikasi lokal, komplikasi ini tidak menentukan beratnya pankreatitis.7 Pada fase awal penyebab kematian adalah karena respons inflamasi (SIRS) yang memicu terjadinya gagal organ.Fase LambatTahap Lambat berlangsung beberapa minggu sampai bulan. Fase akhir ditandai dengan adanya SIRS yang persisten atau oleh karena komplikasi lokal dari pankreatitis akut. Fase lambat hanya terjadi pada pankreatitis sedang sampai berat.7 Kematian pada fase lambat umumnya akibat sepsis, disebabkan oleh karena pankreatitis nekrosis akut yang mengalami infeksi.

Tabel 1

Perubahan Sistem Penilaian Marshall untuk Disfunsi Organ

Box 1. Revisi definisi morfologi 1. Pankreatitis edema intersisial

Peradangan parenkim pada pankreas akut dan jaringan peripankreas,nekrosis jaringan tanpa kriteria CECT.

peningkatan pankreas parenkim oleh agen kontras intravena Tidak ada temuan nekrosis peripankreatik (lihat di bawah ini) Lihat angka-angka 1 dan 2

2. Pankreatitis nekrosis

Peradangan yang terkait dengan nekrosis parenkim pankreatitis dan/ atau kriteria CECT nekrosis peripankreatik. Kurangnya peningkatan parenkim pankreas oleh agen kontras intravena atau

Adanya temuan nekrosis peripankreatik (lihat bawah ini - ANC dan WON)

Lihat angka-angka 3, 4, 5 dan 8

3. APFC (acute peripancreatic fluid collection)

Cairan Peripankreatik berhubungan dengan pankreatitis edema interstitial tanpa nekrosis peripankreatik terkait. Istilah ini hanya berlaku untuk daerah cairan peripankreatik terlihat dalam 4 minggu pertama setelah serangan pankreatitis edema interstitial dan tanpa gambaran pseudokista.

Kriteria CECT (contrast enhanced computed tomography) Terjadi dalam pengaturan pankreatitis edema interstitial

Pengumpulan homogen dengan densitas cairan

Dibatasi oleh bidang fasia peripankreatik yang normal Ada dinding yang dapat diuraikan yang mengenkapsul pengumpulan Berdekatan dengan pankreas (tidak ada ekstensi intrapankreatik) Lihat Gambar 2

4. Pseudokista pankreas

Pengumpulan cairan yang telah dikemas dengan dinding peradangan yang akurat biasanya berada di luar pankreas dengan sedikit atau tidak ada sama sekali nekrosis. biasanya terjadi lebih dari 4 minggu setelah onset pankreatitis interstitia edema hingga mature. Kriteria CECT (contrast enhanced computed tomography) Dibatasi dengan baik, biasanya bulatan atau oval Kepadatan cairan homogen Tidak ada komponen non-fluid Dinding teruraian dengan baik; yaitu, benar-benar dikemas Pematangan biasanya membutuhkan > 4 minggu setelah onset pankreatitis akut; terjadi setelah pankreatitis edema interstitial Lihat Gambar 7

5. ANC (acute necrotic collection)

Pengumpulan mengandung sejumlah variabel dari kedua cairan dan nekrosis berhubungan dengan nekrosis pankreatitis; necrosis dapat melibatkan parenkim pankreas dan / atau jaringan peripankreasKriteria CECT (contrast enhanced computed tomography) Terjadi hanya dalam pengaturan nekrotisasi pankreatitis akut Kepadatan heterogen dan tidak cair berbagai derajat di lokasi yang berbeda (beberapa muncul homogen awal dalam kursus mereka)

ada dinding fi ng de encapsulating pengumpulan

Lokasi-intrapankreatik dan / atau extrapankreatik Lihat Gambar 3-5

6. WON (walled-off necrosis)

Pengumpulan pankreatitis yang telah dikemas dan matur atau nekrosis peripankreas yang telah menjadikan dinding peradangan terurai dengan baik. WON biasanya terjadi 4 minggu setelah onset nekrosis pankreatitis.

Kriteria CECT (contrast enhanced computed tomography) Heterogen dengan densitas cairan dan tidak cair dengan berbagai tingkat lokasi (sebagian mungkin muncul homogen)

Dinding yang terurai dengan baik Lokasi - intrapankreatik dan atau extrapankreatik Pematangan biasanya membutuhkan 4 minggu setelah onset pankreatitis nekrotisasi akut. Lihat Gambar 8

Fase I,ditandai dengan terjadinya SIRS selama 2 minggu (early phase). Fase II, ditandai dengan adanya keadaan imunosupressi CARS (late phase).Definisi keparahan pankreatitis akut

Ada alasan penting untuk mendefinisikan dan men-stratifikasi beratnya pankreatitis akut. Pertama, pada saat masuk untuk perawatan, penting untuk mengidentifikasi pasien dengan pankreatitis akut yang berpotensi parah yang membutuhkan pengobatan dini agresif. Kedua, dalam pengaturan perawatan sekunder, dokter perlu mengidentifikasi pasien tersebut untuk kemungkinan pemindahan ke perawatan spesialis. Ketiga, untuk spesialis yang menerima arahan tersebut, ada keuntungan untuk men-stratifikasi pasien menjadi sub-subkelompok berdasarkan adanya kegagalan organ dan komplikasi lokal atau sistemik.

Berdasarkan Klasifikasi Atlanta 2012, tingkat keparahan pankreatitis akut dibagi menjadi tiga, yaitu pankreatitis akut ringan, sedang dan berat (Kotak 1 dan 3)Pankreatitis akut ringan

Pankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak adanya gagal organ dan komplikasi lokal atau sistemik. Sekitar 80% perjalanan klinis pankreatitis akut bersifat ringan dan akan membaik secara spontan dalam 3-5 hari.13 Pasien dengan klinis demikian tidak memerlukan pemeriksaan CECT dan angka mortalitas relatif rendah, sehingga dapat dipulangkan pada fase awal perjalanan pankreatitis akut. Pankreatitis akut sedangPankreatitis akut sedang Pasien pankreatitis akut sedang sampai berat ditandai dengan adanya gagal organ, komplikasi lokal atau sistemik yang bersifat sementara (< 48 jam). Umumnya pankreatitis tipe ini akan membaik tanpa intervensi atau paling tidak memerlukan perwatan yang lebih lama, dengan angka mortalitas jauh lebih rendah dibandingkan pankreatitis akut berat.KOTAK 2 sign of systemic inflamatory response syndrome (SIRS)Kotak 2 Tanda-tanda pada gejala respon peradangan sistemik (SIRS)

SIRS - didefinisikan dengan kehadiran dua atau lebih kriteria :

Denyut jantung > 90 kali / menit

Suhu inti 38C

Jumlah darah putih < 4000 atau > 12000 / mm3

Pernapasan > 20 / menit atau PCO2 < 32 mm Hg13

Pankreatitis akut berat

Pankreatitis akut berat terjadi pada 15%20% kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ yang bersifat persisten. Apabila tidak dijumpai tanda gagal organ, adanya komplikasi pankreatitis nekrosis dapat dikatagorikan sebagai pankreatitis berat. Pasien dengan gagal organ persisten yang timbul dalam beberapa hari dari onset sakit risiko mortalitasnya mencapai 30%50%. Kegagalan organ yang berkembang selama fase awal ini digerakkan oleh aktivasi sitokin sehingga menyebabkan SIRS (Kotak 2). Perkembangan beratnya pankreatitis akut

Saat masuk untuk perawatan, pankreatitis ringan diidentifikasi oleh adanya kegagalan organ. Ketika kegagalan organ hadir dalam 24 jam pertama (dan kegagalan organ yang terjadi selama minggu pertama dari pankreatitis akut biasanya hadir pada masuk perawatan di rumah sakit), mungkin sulit untuk menentukan kelas keparahan akhir, karena tidak diketahui apakah pasien akan terbukti mengalami kegagalan organ terus-menerus atau sementara; pasien tidak memiliki pankreatitis ringan dan harus diklasifikasikan dan diperlakukan awalnya sebagai berpotensi memiliki pankreatitis akut berat. Jika kegagalan organ selesai dalam waktu 48 jam (menunjukkan hanya kegagalan organ sementara), pasien harus diklasifikasikan sebagai memiliki pankreatitis akut cukup parah. Jika pasien mengalami gagal organ terus-menerus, mereka harus diklasifikasikan sebagai mengalami pancreatitis akut berat. Selama fase awal, tingkat keparahan pankreatitis akut dapat ditinjau kembali setiap hari, ketika pankreatitis masih berkembang. Titik waktu yang tepat untuk mengevaluasi kembali adalah 24 jam, 48 jam dan 7 hari setelah masuk ke rumah sakit.

KOTAK 3

Kotak 3 Tingkat keparahan

Pankreatitis akut ringan Tidak ada kegagalan organ Tidak ada komplikasi lokal atau sistemikPankreatitis akut sedang Kegagalan organ yang selesai dalam waktu 48 jam (kegagalan organ sementara) dan / atau komplikasi lokal atau sistemik tanpa kegagalan organ yang terus menerus.Pankreatitis akut berat Kegagalan organ yang terus menerus (> 48 jam) Kegagalan organ Tunggal Kegagalan organ Ganda Sementara komplikasi lokal dapat diidentifikasi pada awal fase, umumnya tidak perlu untuk mendokumentasikan komplikasi lokal dengan penggambaran selama minggu pertama. Alasannya adalah sebagai berikut. Pertama, kehadiran dan tingkat nekrosis pankreas dan peri pankreatitis mungkin tidak didefinisikan secara jelas pada penggambaran selama beberapa hari pertama penyakit. Bila perlu, CECT 5-7 hari setelah masuk perawatan lebih handal dalam membangun kehadiran dan tingkat nekrosis pankreas. Kedua, sejauh mana perubahan morfologis dan nekrosis tidak langsung sebanding dengan keparahan kegagalan organ. Ketiga, bahkan jika penggambaran selama minggu pertama mengidentifikasikan kehadiran pengumpulan cairan pankreatitis atau nekrosis pankreas, secara umum tidak ada perawatan yang diperlukan untuk kondisi ini pada waktu itu.

Pada tahap akhir dari pankreatitis akut sedang atau berat, komplikasi lokal berkembang lebih lengkap, meskipun beberapa pasien dengan gagal organ persisten dapat sembuh tanpa komplikasi lokal Kehadiran infeksi dalam area nekrosis merupakan penanda meningkatnya risiko kematian. Nekrosis terinfeksi tanpa kegagalan organ terus-menerus, bagaimanapun memiliki tingkat kematian lebih rendah dibanding nekrosis terinfeksi kegagalan organ persisten. Sebuah kajian istematis menemukan 11 kematian (11%) pada 93 pasien dengan nekrosis terinfeksi tanpa kegagalan organ dan mengarah pada rujukan tentang penilaian empat-lapis kepelikan. Analisis dua studi nasional besar dari Belanda menunjukkan lima kematian (6% ) pada 84 pasien dengan nekrosis yang terinfeksi tanpa kegagalan organ.

Penting untuk membedakan karakteristik morfologi yang berbeda pada komplikasi lokal, karena ini komplikasi lokal mungkin memerlukan berbagai intervensi untuk menghindari dampak yang fatal.

Pasien dengan pankreatitis akut sedang dan berat dapat digambarkan secara lebih tepat untuk tujuan studi klinis oleh sifat dan jumlah ciri morfologis dan klinis (Kotak 1 dan 3). (tidak ada, steril atau terinfeksi) dan kegagalan organ persisten (satu atau beberapa). Penggunaan istilah ini akan membantu komunikasi yang jelas dan akan memusatkan perhatian terhadap permasalahan yang memerlukan manajemen dalam setiap kasus.Definisi pankreas dan peripankreatikKlasifikasi sekarang ini, perbedaan penting yang dibuat antara pengumpulan yang terdiri dari cairan saja dibandingkan dengan yang muncul dari nekrosis dan mengandung komponen padat (dan mungkin juga mengandung berbagai jumlah cairan). Di bawah ini, kita mendefinisikan beberapa istilah berikut : Acute Peripancreatic fluid collection (APFC) terjadi pada pankreatitis edema interstitial; pseudokista pankreatitis sebagai komplikasi yang tertunda (biasanya > 4 minggu) pada pankreatitis edema interstitial dan nekrosis, yang mungkin Acute necrotic collection (ANC, pada fase awal dan sebelum demarkasi) atau Walled off necrosis (WON), yang dikelilingi oleh kapsul yang teridentifikasi secara radiologis (yang jarang berkembang sebelum 4 minggu telah lewat dari onset pankreatitis).APFC (Acute Peripancreatic fluid collection) Acute Peripancreatic fluid collection terjadi pada awal-awal penyakit,. Pada CECT, APFC tidak mempunyai dinding granulasiatau jaringan fibrosa. Sering terjadi pada pankreatitis akut atau berat. Dapat mengalami regresi spontan dapat berubah menjadi pseudokista atau abses. Gambar 2Pseudokista pankreas

Istilah pseudokista pankreas adalah kumpulan cairan pankreas yang diliputi dinding tanpa epitel yang terjadi sebagai akibart dari adanya pankreatitis akut (Gambar 7). Diagnosis dapat dibuat biasanya pada kriteria morfologi. Jika dilakukannya aspirasi kandungan kista, biasanya ada aktivitas amilase meningkat tajam. Pseudokista pankreas diduga berasal dari gangguan saluran pankreas utama atau cabang intra-pankreas yang tanpa nekrosis parenkim pankreatitis yang dikenali. Teori ini menunjukkan bahwa kebocoran akibat hasil jus pankreas dalam pengumpulan cairan lokal yang terus menerus, biasanya setelah lebih dari 4 minggu. Ketika ada bukti materi padat nekrotik dalam rongga yang sebagian besar dipenuhi cairan, istilah pseudokista tidak boleh digunakan. Perkembangan kista pseudo pankreas sangat jarang terjadi pada pankreatitis akut, dan dengan demikian istilah pseudokista pankreas dalam pengaturan pankreatitis akut bisa jadi tidak digunakan. Dalam klasifikasi, pseudokista bukan hasil dari ANC (didefinisikan di bawah). Meskipun CECT adalah modalitas penggambaran paling sering digunakan untuk menggambarkan pseudockista, MRI atau USG mungkin diperlukan untuk menjelaskan tidak adanya kandungan yang solid di dalam pengumpulan.

Pseudokista juga dapat muncul dalam keadaan pankreatitis akut nekrotisasi sebagai hasil dari sindrom saluran terputus, dimana nekrosis parenkim pankreas pada leher atau badan kelenjar mengisolasi sisa pankreatitis distal masih layak.Sebuah pseudokista mungkin jelas berminggu-minggu setelah necrosectomy operatif akibat kebocoran lokal dari saluran yang terputus ke dalam rongga necrosectomy. Necrosis tidak ada karena telah dipindahkan oleh necrosectomy sebelumnya.

Acute necrotic collectionSelama 4 minggu pertama, pengumpulan yang mengandung sejumlah variabel jaringan cairan dan nekrotik disebut ANC (Gambar 3, 4, 5) untuk membedakannya dari APFC. Nekrosis dapat melibatkan parenkim pankreas dan/atau jaringan peripankreatik. Pada CECT, pengumpulan nekrotik akut pankreas atau peripankreatik mengandung berbagai jumlah bahan padat dan cairan nekrotik, mungkin ada banyak dan mungkin muncul terlukulasi. ANC bukanlah APFC karena ANC muncul dari pankreatitis nekrotisasi (nekrosis parenkim pankreas dan/ atau jaringan peri-pankreatitis) dan mengandung jaringan nekrotik. ANC dapat berhubungan dengan gangguan saluran pankreas utama dalam zona nekrosis parenkim dan dapat menjadi terinfeksi.

Penggambaran berurutan mungkin berguna untuk mengkarakterisasi pengumpulan yang akut. Dalam minggu pertama penyakit, mungkin sulit untuk membedakan antara APFC dengan ANC. Pada tahap ini, kedua jenis pengumpulan mungkin muncul sebagai daerah yang memiliki kepadatan cairan (Gambar 3). Setelah minggu pertama, perbedaan antara kedua jenis pengumpulan penting menjadi jelas sehingga pada tahap nekrosis, pengumpulan peripankreatik terkait dengan nekrosis parenkim pankreas dapat diistilahkan sebagaimana mestinya ANC dan bukan APFC. MRI, USG transkutan atau USG endoscopic dapat membantu untuk mengkonfirmasi adanya kandungan yang solid dalam pengumpulan.

Gambar 7 Seorang pria berusia 40 tahun dengan dua pseudokista dengan kantung kecil 6 minggu setelah episode pankreatitis akut interstitial pada CT (A, B). Catatan putaran untuk pengumpulan cairan homogen, lemah-rendah, bulat ke oval peningkatan rim yang terurai dengan baik (panah putih menunjuk perbatasan pseudokista), tetapi tidak adanya daerah redaman yang lebih besar indikatif dari komponen non-cair. Bintang putih menunjukkan peningkatan pankreas yang normal.

Walled off necrosisWON terdiri dari jaringan nekrotik yang terkandung dalam dinding jaringan reaktif yang meningkat. Ini sudah mature, pengumpulan nekrosis pankreas yang sudah dikemas dan atau nekrosis peripankreatik memiliki dinding peradangan yang akurat (Gambar 8); Biasanya ini terjadi pematangan 4 minggu setelah timbulnya nekrosis pankreatitis. Sebelumnya disarankan nomenklatur telah menunjuk entitas ini sebagai nekrosis pankreas yang terorganisir, necroma, penyerapan pankreas, pseudokista yang terasosiasi dengan nekrosis, dan necrosis, pankreas subakut.

WON berasal dari parenkim pankreas nekrotik dan tau jaringan peripankreatik nekrotik lalu bisa jadi terinfeksi, mungkin ada sebagian dan dapat hadir pada tempat yang jauh dari pankreas. CECT mungkin tidak mudah membedakan antara kandungan padat dan cair dan untuk itu, nekrosis pankreas dan nekrosis peripankreatik dapat didiagnosis sebagai pseudokista pankreas. Untuk tujuan ini, MRI, ultrasonografi transabdominal atau USG endoskopi mungkin diperlukan untuk perbedaan ini. Demonstrasi akan adanya atau tidak adanya komunikasi duktus pankreas tidak diperlukan dalam klasifikasi ini, meskipun penentuan komunikasi duktus tersebut potensial penting, karena dapat mempengaruhi manajemen.

Gambar 8 (A-C) Tiga pasien yang berbeda dengan nekrosis tak berdinding (WON) setelah serangan akut pankreatitis nekrotisasi. Pada ketiga pasien, pengumpulan heterogen, pengumpulan sepenuhnya dikemas tercatat di daerah pankreas dan peripankreatik. (A) komponen non-cair atenuasi tinggi (panah hitam) dalam pengumpulan dicatat. Pengumpulan ini memiliki dinding tipis, akurat dan meningkatkan dinding (panah putih tebal). (B, C) Pengumpulan berair sebagian besar bantalan pankreas telah diamati dengan komponen non-cair yang menunjukkan area lemak yang terperangkap (panah hitam). (D) menunjukkan MRI T2-berimbang yang bersesuaian dengan (C), menunjukkan heterogenitas pengumpulan yang tepat. Panah hitam menunjukkan daerah puing-puing nekrotik yang dikelilingi oleh cairan (warna putih pada gambar T2-tertimbang).

Infected necrosisDiagnosis infeksi (nekrosis terinfeksi) dari ANC atau WON dapat dicurigai melalui proses kegiatan klinis pada pasien atau oleh adanya gas dalam pengumpulan yang dapat dilihat pada CECT (Gambar 6). Gas ekstraluminal ini hadir di daerah nekrosis dan mungkin atau mungkin tidak membentuk gas / tingkat cairan tergantung pada jumlah kandungan cairan yang hadir pada tahap penyakit. Dalam kasus penuh keraguan, aspirasi jarum untuk kultur dapat dilakukan, tetapi beberapa rangkaian telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dapat dikelola tanpa FNA, terutama jika pengeringan perkutan yang merupakan bagian dari manajemen algorithm.KESIMPULAN

Klasifikasi ini merevisi dan memperbarui definisi Klasifikasi Atlanta tentang pankreatitis akut. Salah satu gambaran penting adalah pengakuan bahwa pankreatitis akut merupakan kondisi dinamis yang berkembang, dan bahwa keparahan dapat berubah selama perjalanan penyakit. Pada awal penyakit, SIRS atau kegagalan organ mengindikasikan penyakit yang berpotensi parah. Jika pasien membaik dengan cepat selama fase awal tanpa kegagalan organ dan tanpa komplikasi lokal atau sistemik, penyakit ini didefinisikan sebagai pankreatitis akut ringan. Jika pasien mengalami komplikasi lokal atau sistemik dan tidak memiliki kegagalan organ terus-menerus, penyakit ini didefinisikan sebagai pankreatitis akut cukup parah. Jika pasien mengalami gagal organ terus-menerus, penyakit ini didefinisikan sebagai pankreatitis akut parah dan berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi.

Deskripsi akurat untuk komplikasi lokal termasuk adanya cairan atau nekrosis di atau sekitar pankreas, perjalanan waktu perkembangan da ada dan tidaknya infeksi akan meningkatkan stratifikasi pasien baik untuk perawatan klinis di pusat-pusat khusus maupun pelaporan penelitian klinis.

PAGE 27