خطر خطر مدیریت ((ریسکریسک))مدیریت

مدیریت ریسک )خطر( چیست؟مدیریت ریسک )خطر( چیست؟

مسئولیت آن در سازمان شما مسئولیت آن در سازمان شما   با چه کسی است؟با چه کسی است؟

ریسک در بهداشت و درمان چگونه ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟است؟

Error problemQuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt

چه اتفاقي بدي ممكن است رخ دهد؟چه اتفاقي بدي ممكن است رخ دهد؟احتمال آن چقدر است؟احتمال آن چقدر است؟

؟ ؟ خسارت آن چه مقدار استخسارت آن چه مقدار استتوان انجام داد؟توان انجام داد؟‌‌در مورد آن چه كاري ميدر مورد آن چه كاري مي

فراوانی و شیوع خطا های پزشکی

( ، وینسنت از برداشت کشور هفت در شده ثبت جانبی (2006عوارض

نویسندهنویسنده محلمحل

بیمارستانهای بیمارستانهای تعداد تعدادمطالعه مطالعه مورد مورد

پذیرش تعدادبیمارستان در

  

میزان جانبی عوارض) پذیرش) از ٪  

Brennan et al. (1991)Brennan et al. (1991) United States United States 5151 2086420864 3.73.7

Wilson et al. (1995)Wilson et al. (1995) Australia Australia 2828 1417914179 16.6*16.6*

Vincent et al. (2001)Vincent et al. (2001) England England 22 10141014 10.810.8

Schioler et al. (2001)Schioler et al. (2001) Denmark Denmark 1717 10971097 9.09.0

Davis et al. (2001)Davis et al. (2001) New Zealand New Zealand 1313 65796579 11.211.2

Michel et al. (2004)Michel et al. (2004) France France 77 778778 14.514.5

Baker et al. (2004)Baker et al. (2004) Canada Canada 2020 37453745 7.57.5

* later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6%

  

ناایمن مراقبت هزینه

….29 متحده ایاالت در فقط سال هر در دالر میلیارد

بریتانیا در سال هرپذیرش = 10 از ٪900 مبتال ،000 بیماران

اقامت 1حدود های هزینه صرف سال پونددر بیلیونبیمارستان در اضافی

متوسط طور اضافی 8.5به روز تخت

به 400 مربوط حوادث در جدی طور به یا و میرند می نفرشوند می مجروح پزشکی های دستگاه

بالینی 450 غفلت پوند میلیون

از بیمارستانی 1بیش عفونتهای صرف پوند بیلیون

درصد به چه معنی درصد به چه معنی 44--22میزان عوارض جانبی میزان عوارض جانبی است؟ است؟

Brenan (2000)Brenan (2000)

0.10.1ارزش ارزش % %: :

ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه11

در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگودر هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو

نامه گم شده در هر ساعت نامه گم شده در هر ساعت16،00016،000

چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت22،00022،000

تجویز دارو اشتباه هر سال تجویز دارو اشتباه هر سال20،00020،000

عمل جراحی نادرست در هر هفته عمل جراحی نادرست در هر هفته500500

نوزاد در هنگام تولد هر روز نوزاد در هنگام تولد هر روز5050 افتادن افتادن

درصد را نشان درصد را نشان 44--22 ضرب شود میزان خطای ضرب شود میزان خطای 4040--2020در در می دهدمی دهد

16-1016-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.

.نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند روز یا بیشتر پس روز یا بیشتر پس 33دو سوم مرگ و میرهای جراحی دو سوم مرگ و میرهای جراحی

از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است )آیا قابل پیشگیری است؟(بخش منتقل شده است )آیا قابل پیشگیری است؟(

آمRار حRاکی از آن اسRت کRه درصRد غیرقابRل اغماضRی از

سRالمت نظRام سیسRتم های بRا مواجهRه در بیمRاران

بخصRوص بیمارسRتان ها دچRار عRوارض و صRدمات ناشRی

اینکRه سRازمان های بRرای خRدمات می گردنRد. ارائRه از

بهداشRتی- درمRانی بعنRوان مراکRز قابRل اطمینRان تلقی

گردنRد بایسRتی یRک نظRام اثRربخش مRدیریت ریسRک جهت

بیمRار ایمRنی ارتقRای و سیسRتمی نقRایص شناسRایی

طراحی و اجرا گردد.

تعاریفهر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند مخاطرهمخاطره -

باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شوددست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود

احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار ریسکریسک -گرفتن در معرض آسیبگرفتن در معرض آسیب

نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب شدتشدت –به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتدبه اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد

احتمال رخ دادن یک رویداد -احتمال رخ دادن یک رویداداحتمالاحتمال-

Oops no ramp….

Design out the problem (design solution)

Problems with labellingProblems with labelling

Improving Labelling and Improving Labelling and PackagingPackaging

reduce errorsreduce errors

A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs

ضرورت هاي مديريت ريسكضرورت هاي مديريت ريسك ي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد استkي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد است در تمامkدر تمام

شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است

عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است

وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است

درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به

مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد

هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان

به شركت را به حداقل رساند به شركت را به حداقل رساند

علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سالمتسالمت

افزایش ایمنی بیمارافزایش ایمنی بیمار

افزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنانافزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنان

فشارهای رقابتی در بازار سالمتفشارهای رقابتی در بازار سالمت

فشار مداوم هزینه های داخلیفشار مداوم هزینه های داخلی

ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشوددولت مطالبه میشود

علل نیاز به مدیریت ریسک )ادامه(علل نیاز به مدیریت ریسک )ادامه(

افزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت های افزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت هایقانونیقانونی

بررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت بررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیتمنفی را نشان می دهدمنفی را نشان می دهد

تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد

چهار روش مدیریت ریسکچهار روش مدیریت ریسک

اجتناب از خطراجتناب از خطر

به حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی به حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفیخطرخطر

انتقال خطرانتقال خطر

پذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطرپذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

به طور گسترده ای در به طور گسترده ای در بخش عمومی و بخش بخش عمومی و بخش خصوصی استفاده می خصوصی استفاده می

شودشود

و • مالی امورسرمایه

گذاری

بیمه•

مراقبت •سالمت

سازمانهای •عمومی

دولت•

و • مالی امورسرمایه

گذاری

بیمه•

مراقبت •سالمت

سازمانهای •عمومی

دولت•

ریسک مدیریت از کسی ریسک چه مدیریت از کسی چهکند؟ می کند؟ استفاده می استفاده

مدیریت ریسک در حوزه سالمتمدیریت ریسک در حوزه سالمت

: : تعریفتعریف انجام فعالیت های بالینی و انجام فعالیت های بالینی و

، ، شناساییشناساییاداری برای اداری برای کاهش خطر کاهش خطر ، و ، و ارزیابیارزیابی ، ، بیمارانبیمارانبه به آسیب آسیب

مالقات کنندگان مالقات کنندگان ، و ، و کارکنانکارکنانو خطر از دست دادن خود و خطر از دست دادن خود

سازمانسازمان

((Joint commission, 2007Joint commission, 2007 ) )

مدیریت ریسک در مراقبت مدیریت ریسک در مراقبت سالمتسالمت

مدیریت خطر :مدیریت خطر : شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و

ارزیابی خطراتارزیابی خطرات

ووانتخاب با صرفه ترین روش :انتخاب با صرفه ترین روش :

تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناساییشناسایی

چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟کاهش آسیب است؟

شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد

High Reliability Organizations(HROs)High Reliability Organizations(HROs)

مانند پاالیشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت مانند پاالیشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردیهوانوردی

استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسیعوامل انسانیعوامل انسانی

رویکردهای مدیریت خطر

رویکرد مدیریت ریسکرویکرد مدیریت ریسک

" بالدرنگ” "بالدرنگ” و و واکنشی"واکنشی"رویکردهای "رویکردهای"

آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده)واکنشی()واکنشی(است است

جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی کهمراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد

)بالدرنگ()بالدرنگ(

مرحله در فرایند مدیریت ریسکمرحله در فرایند مدیریت ریسک 7 7

زمینه سازیزمینه سازی ریسکریسکشناسایی شناسایی ریسکریسکتحلیل تحلیل ریسکریسکارزیابی ارزیابی استراتژی جهت کاهش، حذف و یا استراتژی جهت کاهش، حذف و یا

ریسکریسکانتقال انتقال بررسی ونظارت مداومبررسی ونظارت مداومموثر و مشاورهموثر و مشاوره ارتباطاتارتباطات

::فرایند مدیریت ریسک فرایند مدیریت ریسک

Establish the contextEstablish the context

Identify the risksIdentify the risks

Analyse the risksAnalyse the risks

Evaluate the risksEvaluate the risks

Treat the risksTreat the risks

Mon

itori

ng

an

d r

evie

wM

on

itori

ng

an

d r

evie

w

Com

mun

icati

on

& c

on

su

ltati

on

Com

mun

icati

on

& c

on

su

ltati

on

1. What hazards are there?

2. Who might be harmed?

3. How could individuals be harmed?

4. What is the level of risk?

5. Are existing precautions adequate?

6. Record your findings

7. Review assessment/

management of risks and

revise

کدام یک از منابع اطالعاتی را برای شناسایی خطرات کدام یک از منابع اطالعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟استفاده کنیم؟

تجارب قبلی تجارب قبلی

افراد با تجربه در سازمانافراد با تجربه در سازمان

اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش هایاجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...

بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانحثبت شده، شکایات...ثبت شده، شکایات...

...، مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...مصاحبه ها ، نظرسنجی ها

درصد از خطرات را تحت درصد از خطرات را تحت 100100ما نمی توانیم ما نمی توانیم پوشش قرار دهیم پوشش قرار دهیم

از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یاآن ها را به حداقل برسانیم؟آن ها را به حداقل برسانیم؟

ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟داریم؟

“ '' و ” احتمال های واژه معانی دقیقا آن شرح. شود“ می شامل را خطر شدت

 در هماهنگ رویکرد تضمین موجب ارزیابیمیگردد ان پایش و بررسی و ریسک آینده ارزیابی

ارزیابی ریسکارزیابی ریسکارزیابی ریسکارزیابی ریسک

توانیم می ، ریسک تحلیل و تجزیه و شناسایی از پسکنیم : ارزیابی

احتمالشدت

ارزیابی ریسکارزیابی ریسکارزیابی ریسکارزیابی ریسک

قطعی تقریبااحتماال

متوسط بعید

نادر؟

قطعی تقریبااحتماال

متوسط بعید

نادر؟

نهایت بیباال بسیار

متوسطکم

قابل اغماض؟

نهایت بیباال بسیار

متوسطکم

قابل اغماض؟

تعیین از از احتمال و شدت )نتیجه( پس توان می. نمود استفاده خطر سطح تنظیم جدول یک

ارزیابی ریسکارزیابی ریسکارزیابی ریسکارزیابی ریسک

ExtremeVery high

Moderate Low Negligible

Almost certain

Severe Severe High MajorModerat

e

Likely Severe High MajorSignifica

ntModerat

e

Moderate

High MajorSignifica

ntModerat

eLow

Unlikely MajorSignifica

ntModerat

eLow Very low

RareSignifica

ntModerat

eLow Very low Very Low

. ' « » کنید ' استفاده خطر سطح تنظیم را این مثل جدول یک توانید می شما فرجام و تشابه تشکیل از .پس ' « » کنید ' استفاده خطر سطح تنظیم را این مثل جدول یک توانید می شما فرجام و تشابه تشکیل از پس

ارزیابی ریسکارزیابی ریسک

سطح ریسکسطح ریسکهیچ عملی مورد نیاز نیستهیچ عملی مورد نیاز نیست ناچیزناچیز هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیستهیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیستقابل تحمل قابل تحمل اقدامات کاهش خطر باید اجرا شوداقدامات کاهش خطر باید اجرا شود متوسط متوسطفعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش اساسیاساسی

. . نشودنشود شروعشروعیابد یابد

فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش تحمل ناپذیر تحمل ناپذیریابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست

فعالیت به کلی انجام نگرددفعالیت به کلی انجام نگردد

اهمیت هر خطر با استفاده از سه اهمیت هر خطر با استفاده از سه عاملعامل

Risk Treatment:Risk Treatment:

از از عاقالنهعاقالنهاستفاده استفاده خالقیت و خالقیت نوآوری و نوآوری

خطرات مدیریت خطرات در مدیریت در

مرحله در فرایند مدیریت ریسکمرحله در فرایند مدیریت ریسک 7 7

زمینه سازیزمینه سازی ریسکریسکشناسایی شناسایی ریسکریسکتحلیل تحلیل ریسکریسکارزیابی ارزیابی استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال

ریسکریسکبررسی ونظارت مداومبررسی ونظارت مداومارتباطات موثر و مشاورهارتباطات موثر و مشاوره

::رویکرد واکنشی رویکرد واکنشی تحلیل ریشه ای علل وقایعتحلیل ریشه ای علل وقایع

رویکرد مدیریت ریسکرویکرد مدیریت ریسک

““Reactive” Reactive” and and “Proactive”“Proactive” approachesapproaches

learning from things that has gone learning from things that has gone wrong wrong (Reactive) (Reactive)

preventing potential risks from preventing potential risks from impacting in the service that the health impacting in the service that the health organization provides organization provides (Proactive)(Proactive)

رویکرد مدیریت ریسکرویکرد مدیریت ریسک

" بالدرنگ” "بالدرنگ” و و واکنشی"واکنشی"رویکردهای "رویکردهای"

آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده)واکنشی()واکنشی(است است

جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی کهمراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد

)بالدرنگ()بالدرنگ(

Adverse incident Adverse incident اتفاق ناخواستهاتفاق ناخواسته

Adverse event Adverse event اتفاق منجر به آسیباتفاق منجر به آسیب

Near missNear miss نزدیک بود کهنزدیک بود که ... ... Medical errorMedical errorخطای پزشکیخطای پزشکی

NegligentNegligent قصور و کوتاهیقصور و کوتاهی

Violation, Fraud Violation, Fraud ،خطای عمدی، خطای عمدی

تخلفتخلف

SafetySafety ایمنیایمنی

آسیب های نا خواستهآسیب های نا خواسته:اتفاق منجر به آسیب:اتفاق منجر به آسیب آسیب های ناخواسته به بیماران ناشی از مداخله آسیب های ناخواسته به بیماران ناشی از مداخله

پزشکی است که شامل هرگونه اقدام توسط پزشکی است که شامل هرگونه اقدام توسط کارکنان بهداشت و درمان ، از جمله کارکنان کارکنان بهداشت و درمان ، از جمله کارکنان

اداری و پرسنل پشتیبانی و نگهداری "... اداری و پرسنل پشتیبانی و نگهداری "... Institute of Medicine Institute of Medicine

Sentinel eventSentinel event ::” حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت ” حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت

جدی جسمی یا روانی یا خطرناشی از آن می جدی جسمی یا روانی یا خطرناشی از آن می ““گرددگردد

Joint CommissionJoint Commission

Sentinel eventsSentinel events انجام پروسیژر بر روی بیماراشتباه یا انجام پروسیژر بر روی بیماراشتباه یا

عضواشتباهعضواشتباه

ابزار جراحی بجا مانده در بدنابزار جراحی بجا مانده در بدن

آمبولی درون عروقی منجر به مرگآمبولی درون عروقی منجر به مرگ

واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ABOABO

  

Sentinel eventsSentinel events

مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمانمرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمان

تحویل کودک به خانواده غیرتحویل کودک به خانواده غیر

خودکشی بیمار دربخش بستریخودکشی بیمار دربخش بستری

خطای دارویی منجر به مرگ بیمارخطای دارویی منجر به مرگ بیمار

چرا ریشه یابی علل ؟چرا ریشه یابی علل ؟

حوادث ناخواسته و جانبی از عالیم یک ضایعه حوادث ناخواسته و جانبی از عالیم یک ضایعه پاتولوژیک در سازمان است پاتولوژیک در سازمان است

نارسایی در یک سازمان می تواند موجب وقفه نارسایی در یک سازمان می تواند موجب وقفهچند سیستم کاری شودچند سیستم کاری شود

باید به شرایط و اقدامات توجه کردباید به شرایط و اقدامات توجه کرد

عللعلل )علل تقریبی )سطحی یا واضح( علل تقریبی )سطحی یا واضح

PProximate (Superficial or obvious) causesroximate (Superficial or obvious) causes

علل ریشه ای )عللی که منجر به علل علل ریشه ای )عللی که منجر به عللتقریبی می شود(تقریبی می شود(

Root Cause(s)Root Cause(s)

روابط بین عللروابط بین عللThe interrelationship of causesThe interrelationship of causes

علت ریشه ای چیست؟علت ریشه ای چیست؟

اساسی ترین عامل یا اساسی ترین عامل یا علت ریشه ای علت ریشه ایعوامل سببی است که در صورت اصالح عوامل سببی است که در صورت اصالح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری

می شود.می شود.

http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspxCM-Basics.aspx

تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادثتجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث

(RCA) (RCA)

روش تحقیقی که اجازه می دهد تا روش تحقیقی که اجازه می دهد تاسازمان با روش گذشته نگر به شناسایی سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی

عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اندچرا برخی نتایج رخ داده اند

همچنین می تواند در تحلیل رویداد های  همچنین می تواند در تحلیل رویداد های مورد مورد Near missesNear misses ”نزدیک بود که ” ”نزدیک بود که ”

استفاده قرار گیرداستفاده قرار گیرد

هدف از تجزیه و تحلیل علت هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ایریشه ای

: به منظور اگاهی ازاینکه :به منظور اگاهی ازاینکه

چه اتفاقی افتاده است؟چه اتفاقی افتاده است؟

چرا اتفاق افتاد است؟چرا اتفاق افتاد است؟

چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود آن در آینده انجام شود

به جای عملکرد فردی به جای عملکرد فردی فرایند و سیستم ها فرایند و سیستم ها تمرکز بر تمرکز بر

تجزیه و تحلیل علت ریشه تجزیه و تحلیل علت ریشه (RCA)(RCA)ایای

RCARCAبخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است بخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است

یک فرایند پرسشی است یک فرایند پرسشی است Questioning Questioning ProcessProcess

سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند.کند.

RCA TechniquesRCA Techniques

5 Whys 5 Whys Safeguard analysisSafeguard analysis Change analysis Change analysis Causal factor tree analysis Causal factor tree analysis Failure mode and effects analysis Failure mode and effects analysis Ishikawa diagram (the fishbone Ishikawa diagram (the fishbone

diagram or cause and effect diagram or cause and effect diagram) diagram)

Fault tree analysis Fault tree analysis

) )5whys5whys55)چرا( چرا

: رویکرد سیستماتیک سوال :رویکرد سیستماتیک سوال

  چگونه است که؟  چگونه است که؟  چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟  چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟

چرا بلیط پارکینگ چرا بلیط پارکینگ55نمونه ای از نمونه ای از

I have just been given a parking ticket

Parked in a 10 minute max parking zone and

time expired

Bakery had forgotten to extend maintenance

contract

The till was inoperative Till had not been

serviced by manufacturers

Root Cause

Why ?

Why ?

Why ?

Why ?

Why ?

Held up in a queue at

the local bakery

تحلیل و تحلیل تجزیه و تدابیرحفاظتیتدابیرحفاظتیتجزیه

منبع عارضه

تدابیر محافظتیSafeguar

ds

تدابیرحفاظتیتدابیرحفاظتیمراحل تحلیل مراحل تحلیل

ایجاد یک رویداد و ایجاد یک رویداد و منابع بالقوه یا قطعی منابع بالقوه یا قطعی شناسایی شناساییمتعاقب آنمتعاقب آنعارضه های قطعی یا بالقوه عارضه های قطعی یا بالقوه شناسایی شناسایی

تدابیرحفاظتی )تدابیرحفاظتی )شناسایی شناسایی((SafeguardsSafeguards موجود و موجود وتعیین اثربخشی آنهاتعیین اثربخشی آنها

ضعیف ضعیفتدابیرحفاظتیتدابیرحفاظتی برنامه ریزی برای تقویت برنامه ریزی برای تقویت

جدیدجدیداز تدابیرحفاظتی از تدابیرحفاظتی شناسایی و استفاده شناسایی و استفاده

نمودار استخوان ماهینمودار استخوان ماهیFishbone DiagramFishbone Diagram

: در سر ماهی :در سر ماهیمنطقه یا فرایند مورد مطالعهمنطقه یا فرایند مورد مطالعه

: در تیغه های اصلی :در تیغه های اصلیگروه های مختلف ریسک و یا دسته بندی های مختلف گروه های مختلف ریسک و یا دسته بندی های مختلف

ریسکریسک

: در هر تیغه کوچک :در هر تیغه کوچکریسک های ویژه مشخص شده برای هر دسته بندیریسک های ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی

نمودار استخوان ماهینمودار استخوان ماهی

Fishbone diagram with the NPSA-NHS Fishbone diagram with the NPSA-NHS risk categories in HEALTHrisk categories in HEALTH

سئواالت مورد نظرسئواالت مورد نظر

دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟ دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟

چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟است؟

آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟ آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟

آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟است؟

علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟است؟

سئواالت مورد نظرسئواالت مورد نظر

آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟

آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟

اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟نا خواسته مفید بوده است؟

آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟

آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟

فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ایفرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ای

سازماندهی تیمسازماندهی تیم جمع آوری اطالعات جمع آوری اطالعات تعریف رویدادتعریف رویداد تعیین علل سطحی تعیین علل سطحی شناسایی علل ریشه ای شناسایی علل ریشه ایشناسایی استراتژی های کاهش خطرشناسایی استراتژی های کاهش خطراستقراراستراتژیها استقراراستراتژیها ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته

( ( 11موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع)موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع)

فرهنگ تنبیهفرهنگ تنبیه

تأثیر احساسی رویداد بر پرسنلتأثیر احساسی رویداد بر پرسنل

اطالعات نا کافی در مورد رویداداطالعات نا کافی در مورد رویداد

زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCARCA

کمبود منابع الزم برای اجرای استراتژی های بهبودکمبود منابع الزم برای اجرای استراتژی های بهبود

مقاومت در برابر تغییرمقاومت در برابر تغییر

((22موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع )موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع )

عدم حمایت از طرف رهبرانعدم حمایت از طرف رهبران

عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی وکیفیت بیمارانکیفیت بیماران

غرورغرور

کمبود دانشکمبود دانش

بيانيه مديريت ريسك در سازمانبيانيه مديريت ريسك در سازمان

بيان اهداف كلي مديريت ريسك بيان اهداف كلي مديريت ريسك

تعريف وظايف و اختيارات تعريف وظايف و اختيارات

هماهنگي منطقي در كنترل ريسك بر مبناي استاندارد در هماهنگي منطقي در كنترل ريسك بر مبناي استاندارد دربخشهاي مختلف سازمانبخشهاي مختلف سازمان

مشخص نمودن و بهبود بخشيدن به كانالهاي ارتباطي و سيستم مشخص نمودن و بهبود بخشيدن به كانالهاي ارتباطي و سيستماطالعاتي اطالعاتي

تسهيل تغيير و تحول درسازمانتسهيل تغيير و تحول درسازمانديدگاه پروفسور كلوين كلوزو جان اوكانل

مزاياي بيانيه مديريت ريسك درسازمانمزاياي بيانيه مديريت ريسك درسازمان

مبنایي براي ارزيابي مسئوليت مديريت ريسكمبنایي براي ارزيابي مسئوليت مديريت ريسك

آگاه سازي مديريت ارشد از حجم خسارات بالقوه درسازمان آگاه سازي مديريت ارشد از حجم خسارات بالقوه درسازمان

و آگاهي از پيچيدگي تصميمات و آگاهي از پيچيدگي تصميمات

تبيين موقعيت بخش مديريت ريسك در ساختار سازمانيتبيين موقعيت بخش مديريت ريسك در ساختار سازماني

مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیماربیمار

on 2 May 2oo7on 2 May 2oo7 ( راه حل ایمنی بیمار ( راه حل ایمنی بیمار 99نه )نه )

the WHO World Alliance for Patient the WHO World Alliance for Patient

Safety (WAPS)Safety (WAPS)in collaborationin collaboration

with WHO Collaborating Centre for with WHO Collaborating Centre for Patient Safety SolutionsPatient Safety Solutions

راه حل ایمنی بیمارراه حل ایمنی بیمار 9 9توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری 1.1.

از خطای داروییاز خطای داروییLook-alike, sound-alike medication namesLook-alike, sound-alike medication names

توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از 2.2.خطاخطا

patient identificationpatient identification

ارتباط موثر در زمان تحویل بیمارارتباط موثر در زمان تحویل بیمار3.3.communication during patient hand-overscommunication during patient hand-overs

انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمارانجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار4.4.performance of correct procedure at correct performance of correct procedure at correct body sitebody site

راه حل ایمنی بیمارراه حل ایمنی بیمار 9 9

کنترل غلظت محلول های الکترولیتکنترل غلظت محلول های الکترولیت5.5.control of concentrated electrolyte solutionscontrol of concentrated electrolyte solutions

اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه 6.6.خدماتخدمات

assuring medication accuracy at transitions in careassuring medication accuracy at transitions in care

اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها7.7.avoiding catheter and tubing misconnectionsavoiding catheter and tubing misconnections

راه حل ایمنی بیمارراه حل ایمنی بیمار99

استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقاتاستفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات8.8.single use of injection devicessingle use of injection devices

بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت 9.9.

مرتبط با مراقبت های سالمتیمرتبط با مراقبت های سالمتیimproved hand hygiene to prevent health improved hand hygiene to prevent health care-associated infectioncare-associated infection

To err is HumanTo err is Human

To cover up is unforgivableTo cover up is unforgivable

To fail to learn is To fail to learn is inexcusableinexcusable