مدیریت خطا های پزشکی در مراکز درمانی

چارچوب ارائه مطالب در این دوره

ایمنی بیمار چیست؟ چرا ایمنی بیمار مهم

است؟خطای پزشکی چیست؟انواع خطا های پزشکیعلل بروز خطا اقدامات

تعریف ایمنی بیمار

« Patient safety is the avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injury from the process of health care »

Professor Charles A Vincent (2006)

The freedom from accidental injury due to medical care or from medical error. (Institute of Medicine 2000)

تعریف ایمنی بیمار

The National Patient Safety Agency (2003) has described patient safety as the process by which an organization makes patient care safer. This should involve:•Risk assessment •The identification and management of patient related risk •The reporting and analysis of incidents •And the capacity to learn from and follow up incidents and implement solutions to minimize the risk of them recurring.”

http://www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/section5/definition.asp

)م33333اموریت( رس33333الت خ3دمات ارای3ه بیمارس3تان اث3ر بخش و ایم3ن پ3زش3کی

به م3راجعین 3می باشد

چرا ایمنی بیمار مهم است ؟

SafeSafe

EffectiveEffective

“the very first requirement in a hospital [is] that it should do the sick no harm” Notes on hospitals (Florence Nightingale, 1863)


(Haig, 2004)

Safety is like peeling an onion; the more you look, the more you find, the more you find, the more you cry!



شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنیبیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت

مطلوبی قرار ندارد.

References: Brennan et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalised

patients N EnglJ Med1991; 324: 370-376 Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36:

255 -264 Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995;

163:458 -471 Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322: 517-519

هستند 47% بیمارستانها در پزشکی خطاهای نگران .مردم(Kaiser/AHRQ, 2000)

Potassium Chloride Concentrate Errors

44,000-98,000 deaths estimate does NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices)

Deaths from Adverse Events more common than: Breast Cancer Motor Vehicle Accidents AIDS


فراوانی و شیوع خطا های پزشکی

(2006عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور )برداشت از وینسنت ،

میزان عوارض درصد از -جانبی

پذیرش

تعداد پذیرش در بیمارستا

ن

تعداد بیمارستانهای مورد مطالعه

مکان مطالعه

نویسنده

ایاالت 3.72086451 متحده

Brennan et al. (1991)

Wilson et al. (1995) استرالیا1417928*16.6

Vincent et al. (2001) انگلیس10.810142

Schioler et al. (2001)دانمارک9.0109717

Davis et al. (2001) نیوزیلند11.2657913

Michel et al. (2004) فرانسه14.57787

Baker et al. (2004) کانادا7.5374520

برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعهیافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث

شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد. در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه

بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است.

خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه

برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در 20حدود كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

وضعیت کشورهای در حال توسعه

National Patient Safety Agency

Created in 2001 following publication of: An Organisation with a Memory, which looked at

learning from adverse incidents in the NHS;

and

Building A Safer NHS for Patients, which set out the government’s plans to address the recommendations.

درمانی و بهداشتی خدمات در کیفیت های مولفه

Safety Effectiveness Patient-

centeredness Timeliness Efficiency Equity

16-10 یا خطا دچار بیمارستان در بستری بیماران از درصد. شوند می ناخواسته عوارض

. هستند پیشگیری و مدیریت قابل موارد این از نیمی جراحی میرهای و مرگ سوم عمل 3دو از پس بیشتر یا روز

است شده منتقل بخش به بیمار که زمانی دهد می روی جراحی) است؟) پیشگیری قابل آیا

ناایمن مراقبت هزینه

29 متحده ایاالت در فقط سال هر در دالر میلیارد

بریتانیا در سال هرپذیرش = 10 از ٪900 مبتال ،000 بیماران

پوند 1حدود در بیلیون اضافی اقامت های هزینه صرف سال دربیمارستان

متوسط طور اضافی 8.5به روز تخت

های 400 دستگاه به مربوط حوادث در جدی طور به یا و میرند می نفرشوند می مجروح پزشکی

بالینی 450 غفلت پوند میلیون

از بیمارستانی 1بیش عفونتهای صرف پوند بیلیون

Firstly what has the impact been on the patient

Death Disability

Permanent Psychological Damage

عدم موفقيتR اقدامات برنامه ريزي (: Errorخطا )•شده براي دستیابی به اهداف مورد انتظار؛

ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و يا نقص در خودR برنامه

(Medical Error)خطای پزشکی •هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سالمت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد

و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.

خطا

روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش error of“نمی رود خطادراجرای درمان

execution” روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا

”error of planning“در برنامه ریزی برای بیمار

در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای

پزشکی رخ دهد

خطاهای پزشکی دو نوعند:

اشتباه در تشخیصاشتباه در تشخیص

خطاه ای

پزشکی

خطاه ای

پزشکی

خطای انسانیخطای انسانی

خطای سیستمیخطای سیستمی

ثبتثبت

تجویزتجویز

تشخیصتشخیص

درماندرمان

فقدان تشخیصفقدان تشخیص

تاخیر در تشخیصتاخیر در تشخیص

استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات

روشها

استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات

روشها

مسیر اشتباه بالینیمسیر اشتباه بالینی

دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه

دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه

دوز نامناسببیش از حد کمتر از

حد

دوز نامناسببیش از حد کمتر از

حد

ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

روابط و هماهنگیروابط و هماهنگی

خطای مدیریتی سازمانی

ساختار/فرآیند

خطای مدیریتی سازمانی

ساختار/فرآیند

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

Human Commissionانجام اقدام اشتباه داروی اشتباهاندیکاسیون اشتباه روش انتقال اشتباه به بیمار مثال تزریق وریدی بجای

عضالنیطول مدت درمان یا فواصل اشتباهنام بیمار یا اطالعات اشتباه از او

Human Omissionعدم اقدام اشتباه ناتوانی در تنظیم دوزعدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز عدم تجویز روش استفاده توسط بیمارعدم ذکر اطالعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:

خط3ای فع3ال (Active Failure ): اق3دام ی3ا ع3دم اق3دام ص3ورتگ3رفت3ه توس3ط ارا3ئ3ه دهن3دگان 3خ3دمات 3بهداش3تی و 3درم3انی ک3ه فعالیته3ای ن3ا این 3اق3دامات ب3اش3د. دا3ش3ته ت3ا3ثیرات س3وء3 مس3تقیمی تو3ان3د آ3نه3ا می و ک3ا3ری3 زی3اد3 ، 3ب3ار3 ا3ز ع3وامل3ی همچ3ون خ3س3تگ3ی، اس3تر3س ای3م3ن مت3أثر3

آموزش ناکافی هستند.

( پنه3ان کن3ترل :( Latent Failureخط3ای از ک3ه خطاه3ایی و م3دیر3یتی ت3ص3میمات 3نادرس3ت از نا3ش3ی و خارج3ن3د ع3ملگ3ر مس3تقیم ض3عف س3اختاری 3در س3ازم3ان ه3ا می3 باش3ند.3 این 3خطا3ه3ا ش3ا3مل م3واردی 3

تج3ه3یزا3ت، 3نگه3داری3 3نامن3اس3ب نص3ب3 3ناد3ر3س3ت ط3راحی 3ض3ع3یف، م3انن3د ب3ا گ3ون3ه3 خط3اه3ا ای3ن م3د3یریت3ی3 غل3ط3 هس3تند.ا3ثرات3 ت3ص3می3مات و وس3ا3یل

تأ3خیر نمایان می شود3 و می 3توا3ن آ3نها را دا3رای اثر3 تأخیری دانست.

: انواع خطا از نظر تمایز

طبقه بندی انواع خطاها ) بر اساس مدل ریزن(

اقدامات غیر ایمن اقدامات غیر ایمن

اقدامات غیر عمدی

اقدامات عمدی اشتباه

تخلف

انواع اصلی خطاها

خطاهای مبتنی بر مهارت (عدم حضور ذهن و تمرکز )

خطاهای مبتنی بر مهارت(کارکرد نادرست حافظه)

برمبتنیخطاهای • قاعده و دانش

عادی •همراه دلیل•

بی دقتی •کینه توزانه •

لغزش

سهوی خطای

(Violation )تخلف routine violation-تخلف عادی 1 باید صورت می گرفت و o انجام ندادن روتین قسمتی از کار که قانونا

ممکن است مورد پذیرش ضمنی واحد یا سازمان نیز باشد. این نوع خطاها اغلب به دلیل سیستم، روش اجرایی و یا وظیفه ای

که به خوبی طراحی نشده یا توضیح داده نشده است رخ می دهند.

مثالی از یک تخلف روتین در زندگی روزمرهعدم استفاده از راهنمای ماشین هنگام پیچیدن از خیابان اصلی به فرعی

:مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلفعدم چک هویت بیماری که مدت زیادی است در بخش بستری است و

همه او را می شناسند.

(Violation )تخلف

reasoned violation - تخلف با دلیل2 گاهی بنابر دالیل خوب و مثبت، از پروتکل یا پروسیجر

مربوطه انحراف صورت می گیرد. مثالی از یک تخلف دارای دلیل در زندگی روزمره

عبور یک راننده از چراغ قرمز به دلیل این که بیمار وی در وضعیت اورژانسی است.

: مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف دارای دلیلتیم اتاق عمل برای یک عمل اورژانسی و حیاتی اسکراب نکرده

o بیمار دچار عفونت گردد. و گان نمی پوشند، اما بعدا

(Violation )تخلف reckless violation-تخلف از روی بی دقتی و بی پروایی 3انحراف عمدی از رفتار قابل قبول دلیل این کار سئوال برانگیز و صدمه محتمل است.با این حال قصد فرد صدمه نمی باشد

مثالی از این تخلف در زندگی روزمرهاستفاده از موبایل هنگام رانندگی

: مثالی از این نوع تخلف در بخش بهداشت و درمانیکی از کارکنان بدون چک کردن، خون و فرآورده های خونی را به

بیمار تزریق کند

(Violation )تخلف

violation malicious - تخلف کینه توزانه 4 انحراف عمدی از یک پروتکل و پروسیجر هدف فرد خاطی آسیب رساندن و صدمه زدن است، هر

چند که این نوع تخلف ها بسیار کم است، با این حال پیامدهای ناگوار و جدی به دنبال دارند.

مثالی از یک تخلف کینه توزانه در زندگی روزمرهآسیب رساندن به اموال عمومی، خط انداختن بر روی وسایل

نقلیه

: مثالی در بخش بهداشت و درمان از این نوع تخلفDr. Death: The Beverley Alittand Harold Shipman cases





تخلف




لغزش

سهوی خطای




mistake اشتباه knowledge based mistake-اشتباه مبتنی بر دانش1 فرد آموزش و تجربه کافی برای برخورد با مساله را

ندارد. مثال“ انجام زایمان توسط فرد دوره ندیده در یک شرایط

اورژانس

Rule based mistake- اشتباه مبتنی بر قاعده 2 آشناست، اما راه حل اشتباه به کار گرفته o مساله تقریبا

می شود.

علل زمینه ساز: عدم تجربه و آموزش ناکافی





تخلف




لغزش

سهوی خطای




lapseخطای سهوی- مبتنی بر مهارت – خطا در حافظه )حذف

نادرست یک برنامه(

فراموش کردن چک پرونده بیمار قبل از دادن دارو•

فراموش کردن جای پارک خودرو •

slips لغزش-

خطا در حضور ذهن و تمرکز مبتنی بر مهارت -

محاسبه غلط دوز دارو توسط پرستار به علت عدم تمركز •و حواس پرتی

اشتباه در زدن راهنما •

علل زمینه ساز این دو خطا: اختالالت هیجانی، مشکالتحسی، خستگی استرس

خطا چگونه رخ می دهد ؟

مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن

Patient Safety IncidentPatient Safety Incident

How do accidents happen?Swiss Cheese Model

Latent FailuresService Delivery Problems‘Accidents waiting to happen’


How do accidents happen?

Performance influencing factorsContributing factors‘stuff happens’


How do accidents happen?

Active failuresCare delivery problems‘someone made a mistake……..

Safety Incident

Controls and defencesBarriers…and no-one stopped them’

Patient Safety Incident

ControlsBarriers

Active failuresCare delivery problems

Performance influencing factorsContributing factors

‘stuff happens’

Latent FailuresService Delivery Problems

‘Accidents waiting to happen’

Swiss Cheese theory exercise

علل وقوع حادثه دیدگاه ریزن

Contributoryعلل دخیل در وقوع رویداد/حادثه Factors -

عواملی که بر روی عملکرد اثر گذاشته ومنجربه ارائه خدمات غیر ایمن و بروز یک رویداد یا

تقسیم حادثه می گردد. این علل به صور زیر .بندی می گردد

Contributory, influencing or causal factors ,are things that contributed to the incident.

عوامل تاثیرگذار Influencing factors فاکتورهای که در :وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است

منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی

(.immediate- proximate causesارائه خدمات می شود )

)عوامل سببی ) یا علیcausal factors : فاکتورهاییهستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع رویداد می گردد )

root causes.)

Contributoryعلل دخیل در وقوع رویداد/حادثه Factors -

Contributory Factors مثالهایی از عوامل دخیل دروقوع حادثه

عوامل مرتبط با بیمار عوامل شخصی عوامل مرتبط با وظیفهعوامل ارتباطیعوامل اجتماعی و مرتبط با تیمعوامل مرتبط با آموزشعوامل مرتبط با منابع و تجهیزاتعوامل مرتبط با شرایط کاریعوامل مدیریتی و سازمانی

علت ریشه ای چیست ؟( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه )عوامل علت )علل

آنها از بروز اصالح یا حذف سببی یا علی( می باشد که o بروز یک خطا در یک فرایند، مجدد یک موقعیت ، مثال

جلوگیری خواهد کرد.

سطحی ) علل علل ریشه ای، زمینه را برای بروز عللبه عبارت واضح یا بالفصل( یک مساله ایجاد می نمایند.

دیگر علل سطحی، خود نشانه و عالمتی از وجود علل ریشه ای هستند.

تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق استکه این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته

نگر علت )علل( بروز یک پیامد مشخص، را بررسی نماید.

http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

شناسایی علل ریشه ای ارتباط بین علل سطحی و علل ریشه ای

علت ریشه ای علتی است که اگر برطرف گردد مسألهشناسایی شده یا به طور کامل حذف می شود با این که

) هم در میزان وقوع آن تا حد چشمگیری کاهش می یابدداخل بخش ها هم در سطح کل سازمان(

رویکرد به خطاهای پزشکی:•

•

خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. به خطا Person Approach دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی [1]

به خطا System Approachدیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی [2]

ند: با یکدیگر متفاوت در موارد ذیلدر این دو رویکرد نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا ،نحوه مدیریت خطا

رویکرد به خطا

رویکرد فردی رویکرد سیستمی

علت اصلی بروز خطاهاضعف ها و نقائص موجود در

سیستم ها است.

تمرکز بر سیستمها به جایافراد

یادگیری از خطاها

تغییر در سیستم = بهبودایمنی

افرادی که مرتکب خطا میشوند، بی دقت و بی مباالت

هستند.

سرزنش و تنبیه فرد خطاکار

کنار گذاشتن فرد خطاکار= بهبود ایمنی

Personal Approach - رویکرد فردی1

پیدا کردن با یک خطا، برخورد اولیهبه طور معمول 1. است. فرد خطا کار و سرزنش کردن وی

رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت 2.o مشخص است. ایجاد آن )فرد خطاکار( کامال

هر فردی به تنهایی با تأکید بر این اصل که3. ، استپاسخگوی عمل خویش

در دنیای طبابت می باشد. سابقه ای طوالنیدارای 4. بر اساس چنین استداللی، در صورت وقوع خطا در یک عمل

، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، جراحیتنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه

بیماران تنها کسی که مؤاخذه دارویاشتباه در مصرف می شود، پرستار خواهد بود.

ادامه رویکرد فردی:

تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد 5. و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است

برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی 6. ، استفاده برای فرد خطاکارذیل مانند

می شود.آموزش اجباری،

هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

System Approach : - رویکرد سیستمی2 در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به

خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم

، نگریسته می شود. بهره بردبه خطا که منحصر به بر خالف رویکرد فردی

یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد به کوششی در جهت تغییر سیستمسیستمی

گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. بررسی و تحلیل عوامل برای این منظور، باید به

زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل پرداخت.سیستم

“We can’t change the human condition, but we can change the conditions under which humans work”.

Prof James Reason

System or person……?

Which dial turns on the burner?System or person……

Stove A

Stove B

Aoccdrnig to a rscheearch at Cmabrigde Uinervtisy, it deosn't mttaer in waht oredr the ltteers in a wrod are, the olny iprmoetnt tihng is taht the frist and lsat ltteer be at the rghit pclae. The rset can be a total mses and you can sitll raed it wouthit porbelm. Tihs is bcuseae the huamn mnid deos not raed ervey lteter by istlef, but the wrod as a wlohe

System or person……?

اقدامات

مانع

مانع : اقدامی کنترلی است که برایپیشگیری از وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر )افراد، اشیا و

ساختمان، وجهه و اعتبار سازمان، جامعه( طراحی و اجرا می گردد .

موانع، کنترل ها و اليه هاي دفاعي

موانع مبتنی بر اعمال انسان •

موانع اجرایی و مدیریتی•

موانع طبیعی•

موانع فیزیکی •

:موانع انسانی مانند

چک کردن دوز دارو قبل از تزریق به بیمار امتحان کردن گرمای آب حمام قبل از

شستشوی بیمار مسن کنترل و مهار بیماران مهاجم

:موانع اجرایی مانند

پروتکل ها و پروسیجرها مانند سیاستهایشناسایی بیمار

آموزش و نظارتامضای حداقل دو نفر برای داروهای ویژه

موانع طبیعی مانند : استفاده از موانع زمانی، فاصله ای، نحوه قرار گرفتن و

ذخیره اشیا/داروها ، نحوه استقرار بیماران مانند : methiciline resistant Staphyloccous aureus (MRSA)ایزوله کردن بیمار

وجود پروسیجر برای تشخیص مرگ بیماران مغزی که به • ساعت 12صورت مستقل توسط دو پزشک انجام می شود و

o تکرار می شو . دبعد مجدداتجویز متوترکسات و وینکریستین در روزهای جدا توسط افراد جدا •• o وجود پروسیجر برای کنترل داروهای تجویز شده در دارخانه مثال

دقیقه( بین چک اولیه نسخه و پیچیدن 10تخصیص زمان کافی )نسخه

موانع فیزیکی مانند :

بارکدها، نگهداری برخی داروها در قفسه های دربسته، دستبند شناسایی بیمار، برنامه های کامپیوتری که تا یک مرحله تمام نشده اجازه ورود به مرحله بعدی را

و ... نمی دهد ) در تکمیل پرونده بیماران(

اثربخشی موانع

اثربخشی موانع می توان گفت که معموالً موانعی که دربر گیرنده اقدامات انسانی و

اجرایی هستند، ضعیف ترین موانع هستند، از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان نیز جائزالخطا است.

موانع اجرایی و و موانع انسانی در بخش بهداشت و درمان بکارگیری( ، دلیل این Weak Failsafeمتداول تر از سایر موانع است )مدیریتی

امر هم به خوبی مشخص نیست ، اما می توان یک دلیل آن را تکیه بیش از حد به فعالیت های انسانی در این بخش دانست .

( از بقیه موانع قوی تر می باشند o Strongدرموانع فیزیکی معموالfailsafe.)

با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشیآنها را افزایش داد) به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی(

:انجام کار خطا را سخت تر کنیم

:انجام خطا را غیر ممکن کنیم

شواهد تغییر ، هر چند جزئی و کوچک، می تواند سبب تغییر فرهنگ از فرهنگ

مبتنی بر ترس به فرهنگ .همکاری و مشارکت گردد

مدیریت خطا های پزشکی در مراکز درمانی

Documents