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Insuficiencia cardiaca en diabéticos. Consideraciones diagnósticas y terapéuticas

Dr. Juan F. Delgado

0

1

2

3

CV death All-cause mortality

DM

vs

no-D

M(H

R 9

5%CI)

At least 68% diabetic >65 years die of heart disease1

1Centers for Disease Control and Prevention 20112Seshasai SR, et al. N Engl J Med. 2011;364:829-41

Mortality risk associatedwith diabetes (n=820,900)2

Nichols et al. Diabetes Care 2004;27:1879-84

A retrospective cohort study of 8,231 patients with T2DM and 8,845

nondiabetic who did not have CHF

Mortalidad CV en pacientes con DM

Crespo M, et al. Rev Esp Cardiol. 2015;68:785-93

McMurray J, et al. Oral Presentation ACC 2018

HFrEF: prevalencia de diabetes

Influencia de la diabetes y la interacción diabetes-género en el riesgo de muerte en pacientes hospitalizados con IC congestiva

Ida Gustafsson et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:771-7

Marwick, TH, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:339-51

Diabetic heart failure

Ernande et al. Arch Cardiovasc Dis 2012;105:218-25

1. Estudios histológicos postmortem introdujeron el concepto de MCD

2. Estudios epidemiológicos demostraron que la diabetes es un factor de riesgo independiente para IC (aunque hay factores de confusión)

3. Estudios experimentales exploraron la fisiopatología demostrando un efecto negativo de la diabetes a nivel cardiaco

4. Alteración del contenido del miocardio (fibrosis miocárdica y esteatosis) mediante técnicas no invasivas

5. Estudios no invasivos (especialmente la ecocardiografía) demostraron una forma preclínica de cardiopatía diabética con sutiles alteraciones en la morfología del VI, remodelado, función sistólica y diastólica

Cardiomiopatía diabética: ¿mito o realidad?

Detección de pacientes con DM2 asintomáticos: enfermedad de la arteria coronaria y función VI

0,6%/año muerte cardiaca o infarto no fatal.Solo 33 pacientes tuvieron defectos

significativos de perfusión y pocos eventos: VPP 12 %

LH Young et al. JAMA. 2009;301(15):1547-55 Ernande, L. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(14):1704-16

Implicaciones clínicas de fenotipos ecocardiográficos de pacientes

asintomáticos con T2DM y ausencia de enfermedad cardiovascular conocida

DIAD Study

Screening en DM2 asintomática


1. In asymptomatic patients, routinescreening for coronary artery disease is not recommended as it does notimprove outcomes as long as atherosclerotic cardiovascular diseaserisk factors are treated

2. Consider investigations for coronaryartery disease in the presence of any of the following: atypical cardiacsymptoms (e.g., unexplained dyspnea, chest discomfort); signs or symptoms of associated vascular disease includingcarotid bruits, transient ischemic attack, stroke, claudication, or peripheralarterial disease; orelectrocardiogramabnormalities(e.g., Q waves)

Diabetes Care 2018;41(1):S81-S104

DM2 y síntomas

Consideraciones:

Deterioro funcional objetivoEstudio de estructura y función cardiaca:ü ECGü Ecocardiograma, TDI y strein longitudinal

• Disfunción diastólica• Disfunción sistólica• Anomalías de la geometría ventricular

ü RM cardiaca

Péptidos natriuréticosExclusión de isquemia miocárdica (ergometría con bajo VPN, ecocardiograma de estrés muy específico y estudios de perfusión miocárdica SPET-MIBI con la mayor sensibilidad)


Tratamiento de la IC en pacientes con DM:IC con FEVI deprimidaIC con FEVI preservada e intermedia

Tratamiento de la DM en pacientes con IC:Programas de intervención en el estilo de vidaTiazolidinedionasInhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (iDPP-4)SulfonilureasInsulinaGLP1MetforminaInhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

Estrategias terapéuticas en la diabetes asociada a IC

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016;37:2129-200

Algoritmo terapéutico de HFrEFsintomática (NYHA Clase II-IV)

Shekelle PG, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1529-38

Efecto de los IECA y BB sobre la mortalidaden HFrEF en base al estado de diabetes

ACE inhibitors

Beta-Blockers

Zannad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:11-21

EMPHASIS-HFEplerenona enIC sistólica ysíntomas leves

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376:875-85

Ivabradina y resultados en IC crónica(SHIFT): estudio aleatorizado controladocon placebo

Ghali JK, et al. J Card Fail. 2007;13:769-73

Efecto de la CRT sobre los resultadosen pacientes diabéticos

McMurray JJ, et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004

Análisis del subgrupo preespecificado

Seferovic JP, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:333-40

Cambios en la media de HbA1c Tiempo de inicio de la insulina


TratamientoHFpEF y HFmrEF

Efectos cardiovasculares de la intervención intensiva sobre el estilo de vida en la diabetes tipo 2: estudio AHEAD

Look ARG, et al. N Engl J Med2013;369:145-54

Heart failure in diabeteseffects of anti-hyperglycaemic drug therapy

Gilbert RE, et al. Lancet. 2015;385:2107-17

Lago RM, et al. Lancet 2007;370:1129-36

Comparación del riesgo de ICC y muerte CV

Scirica BM, et al. Circulation 2014;130:1579-88

iDPP-4: saxagliptina e insuficiencia cardiacaSAVOR-TIMI 53

MB Rehman, Diabetes&Metqbolism 2017;43(1):48-58

iDPP-4: metanálisis del SAVOR-TIMI 53, EXAMINE y TECOS

Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca

Elliot P, et al BMJ. 2009;339:b4731

Sulfonilureas

Insulina


GLP-1: agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 Lixisenatida, liraglutida, semaglutida y exenatida

Bethel et al. Diabetes & Endocrinology 2018;6(2):105-13

Metformina en pacientescon diabetes e IC crónica

Crowley MJ, et al. Ann Intern Med. 2017;166:191-200

Metformina redujo la mortalidad por todas las causas: HR 0,78 (0,71-0,87)

SGLT2: hospitalizaciónpor insuficiencia cardiaca


HR 0.65(95% CI 0.50, 0.85)

p=0.0017

Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373:2117-28

Hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con vs. sin insuficiencia cardiaca al inicio

Elnzucchi S, et al. Presentation AHA Congress 2015

3,1

12,3

1,8

10,4

2

4

6

8

Patie

nts h

ospi

taliz

ed

fo

rhea

rtfa

ilure

(%

)

HR=0.75(0.48-1.19)14

12

0Patients withoutHF at baseline

Patients withHF at baseline

10

HR=0.59(0.43-0.82)


Radholm K, et al. Circulation 2018 (online)

Hospitalización por insuficiencia cardiaca

Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377:644-57

Kosiborod M, et al. Oral Presentation

ACC 2018

Kosiborod M, et al. Circulation 2017 (online first)

Hospitalización por IC en CVD REAL: SGLT2 vs. oGLD

Conclusiones

La IC y la DM son altamente prevalentes. En torno a un tercio de pacientes con IC crónica son diabéticos

La morbimortalidad CV asociada a DM incluye la enfermedad aterosclerótica y la IC. Así mismo, la DM ensombrece el pronóstico por IC

Existen bases racionales para considerar la existencia de miocardiopatía diabética

El screening cardiovascular del paciente diabético sin síntomas, por el momento carece de eficacia

El tratamiento médico de la IC según guía de práctica clínica, es igualmente eficaz en el paciente diabético

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