cancer en el adulto mayor
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El CÁNCER es un conjunto de enfermedades en lascuales el organismo produce un exceso de célulasmalignas (conocidas como cancerígenas ocancerosas), con crecimiento y división más allá delos límites normales, (invasión del tejido circundantey, a veces, metástasis).La METÁSTASIS es la
propagación a distancia, porvía fundamentalmentelinfática o sanguínea, de lascélulas originarias delcáncer, y el crecimiento denuevos tumores en los lugaresde destino de dichametástasis.TUMOR BENIGNO no soncélulas cancerosas tipo detumor no crece en formadesproporcionada ni agresiva;no invade tejidos adyacentes yno hace metástasis a tejidos uórganos distantes
TUMORES MALIGNOSson cancerosos puedeninvadir y dañar tejidos yórganos cercanos al tumor.Las células cancerosaspueden separarse deltumor maligno y entrar alsistema linfático o al flujosanguíneo, que es lamanera en que el cánceralcanza otras partes delcuerpo
EPIDEMIOLOGIA
El cáncer puede afectar a todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los más comunes se incrementa con la edad. El cáncer causa cerca del 13% de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cáncer, 7,6 millones de personas murieron de cáncer en el mundo durante 2007.
Más del 65 % de todas lasneoplasias malignas ocurre eneste grupo, que representasolamente el 12 % de lapoblación nacional
En Canadá, representa el 15 % del total
EE.UU. el 16 % (población blanca) y el 10 % (población negra).
Ecuador, es el 10 % Costa Rica el 6%. iguales cifras
se reportan en Colombia,muchos países europeos,asiáticos y en Australia
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LA INCIDENCIA de neoplasiasmalignas es mayor a medida quelos países alcanzan mayoresniveles de desarrollo económicoy social. En Suecia y EE.UU.,alrededor del 70 % de loscánceres se presenta en elviejo, lo cual no ocurre en lospaíses de menor desarrollo, enlos cuales no rebasa el 60 %. EnCuba, más del 65 % de todaslas neoplasias malignas ocurreen este grupo, el cualrepresenta solamente el 12 %de la población nacional.
MORTALIDAD, se reporta enEE.UU. que el 67 % de todaslas muertes por cáncercorresponde a la poblaciónmayor de 65 años.
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El problema del DIAGNÓSTICOPRECOZ de la enfermedad
El envejecimiento no parece ser lacausa fundamental de laenfermedad; la exposición anumerosos cancerígenos, es lo cualincrementa el riesgo para elcáncer.
La presencia de síntomas de variasenfermedades crónicas puedeenmascarar las manifestacionestempranas de las neoplasiasmalignas
En muchos casos, los ancianos noreciben todos los beneficios de losprogramas de detección precozpara el cáncer. Ello se debe adiversas razones sanitarias y laexistencia de una política de saludque, en líneas generales, está másdirigida a la terapéutica .
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En los países desarrollados y envías de desarrollo (como es elcaso de Cuba), se observa unmarcado incremento en lapoblación mayor de 60 años, comoresultado del desarrollo de lossistemas de salud.
En los países desarrolladosmujer a los 70 años tiene unaexpectativa media de vida de12 a 15 años,hombre es de 8 a 10 años.Paralelamente, se eleva laincidencia de casos de cáncer
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Aunque se presenta entodos los grupos deedad, el cáncer esconsiderado engeneral como"enfermedad delviejo"
TRES TIPOS PRINCIPALES DE CÁNCER POR SEXO
La incidencia de los tres tipos principales de cáncer también se mantuvo bastante estable entre los diversos grupos raciales y étnicos. En las personas de raza negra, blanca e indoamericana y nativas de Alaska los tres tipos de cáncer diagnosticado con más frecuencia en el 2005 fueron el cáncer de próstata, de mama femenino y de pulmón. Las personas asiáticas y de las islas del Pacífico tuvieron más probabilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de mama femenino, seguido del de próstata y de pulmón. Entre los hispanos, las tasas de incidencia más altas fueron para los cánceres de próstata, mama, colorrectal (colon) y de pulmón
TRES TIPOS PRINCIPALES DE CÁNCER POR RAZA O GRUPO ÉTNICO
Riesgo elevado de desarrollar un cáncer de
mamas
Riesgo elevado de desarrollar cáncer de
cuello
Riesgo elevado de desarrollar un cáncer de
ovario
•Edad•Antecedentesfamiliares de cáncer demamas o disposicióngenética de ovarios•Menorquina temprana,primer embarazo atermino de 30años,menopausia tardía•Nuliparidad•Ingesta de alcohol•Antecedentes decáncer de mamas ocolorrectal
•Múltiplesparejas sexuales•Relacionessexuales antesde los 20 años•Infección porHPV(virus depapiloma)•tabaquismo
•Edad•Antecedentesde cáncer demamas ocolorrectal•Antecedentesfamiliares decáncer deovarios•Paridad baja.
Riesgo de desarrollar un cáncer de colorrectal
Riesgo de desarrollar un cáncer de la cavidad
oral
Riesgo de desarrollar un cáncer de próstata
•Antecedentespatológicos ofamiliares(familia deprimer grado)•Antecedente desíndrome depoliposis
•Mala higienedental•Consumo detabaco•Consumo dealcohol
•edad•Ser un varónnorteamericano negro
Riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón
Riesgo de desarrollar un cáncer de piel distinto al
melanoma
•Edad•Tabaquismo•Asbestos otras exposiciones , sobre todo antes de los 18 años
•Edad•Nevus displasicos•Antecedentes familiares•Ser blanco y de piel clara•Quemaduras solares graves , sobre todo antes de los 18 años
Gómez Pavón, J; Arranz, C; Martín Gracyzk, APublicado en Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001;36(Supl 1):12-8. - vol.36 núm Supl.1
El paciente anciano presenta una serie de rasgos en laestructura, organización y función de su organismo, que debenser conocidas por el oncólogo terapeuta. Las más importantesson: Los cambios psicológicos : cuadros depresivos, estados
sensoriales deficitarios, pérdidas de memoria, dificultadesen la concentración y en la capacidad cognoscitiva.
El entorno social y familiar : la sensación de soledad yabandono, el recuerdo de la muerte de familiares y amigospor cáncer, la viudez
El crecimiento y la diseminación del tumor son más lentos.Ello puede resultar enmascarado por la comorbilidad y lapolifarmacia. Existe un soporte experimental considerable apartir de datos obtenidos de estudios en animales, loscuales reportan un crecimiento tumoral más lento, menosmetástasis y mayor supervivencia en los ratones más viejos.
Los cambios que ocurren a nivel de la mucosagastrointestinal , no se ha demostrado laexistencia de diferencias significativas en cuantoa la farmacocinética y la farmacodinamia de lasdrogas antitumorales, en relación con lo queocurre en los individuos jóvenes.
La toxicidad de las drogas antineoplásicas seincrementa debido a los trastornos existentes ,con el metabolismo y la excreción así comoenfermedades consuntivas y déficitsnutricionales, que repercuten negativamente enla tolerancia a estos tratamientos.
En general, existe actualmente una tendencia a limitada encuanto a extensión, intensidad y duración; a no emplearmodalidades terapéuticas combinadas; y a ofrecertratamientos modificados, derivados de los esquemasconvencionales, los cuales han sido limitados endependencia de una serie de criterios objetivos ysubjetivos ligados a la edad avanzada (la eficacia de estostratamientos no ha sido comprobada adecuadamente, yaque no abundan los ensayos clínicos bien diseñados queincluyan a pacientes de la tercera edad).
La edad cronológica es unacontraindicación formal pararecibir un tratamiento quirúrgico.Se plantea que después de los 80años es que los riesgos de lacirugía se incrementanconsiderablemente,Los que oscilan en al edad de 70e incluso en mayores sinenfermedades crónicas lasposibilidades se pueden igualaral de un joven
Se debe realizar una evaluación exhaustiva
del paciente en el preoperatorio y tener presente los riesgos de la anestesia, para los cuales, también resulta influyente la comorbilidad y no la edad cronológica en
sí.
Hay dos factores principales que influyen en la elección de la cirugía como modalidad terapéutica en los adultos mayores. En primer lugar, las investigaciones han demostrado que la cirugía en el adulto mayor determina una morbimortalidad parecida a la de los jóvenes cuando se controlan las enfermedades asociadas y otros parámetros fisiológicos. En segundo lugar, los adultos mayores pueden optar por la cirugía en detrimento de otras formas terapéuticas, como la radioterapia
Se observo que las mujeres mayores diagnosticadas de cáncer de mama que participaban en grupos de apoyo preferían la cirugía antes que la cirugía conservadora de mamas, mas laboriosa, seguida de radioterapia adyuvante
Patologías asociadas
Cirugía externa
Sufrimiento psicológico o temor a la
cirugía
Riesgo potencial de la anestesia
Potencias de infección
Particularmente la radioterapia tiene la ventaja de no causar una mortalidadaguda significativa y no parece interferir negativamente con la mayoría de losproblemas médicos del anciano. Por otra parte, los tratamientos radiantesimplican necesidad de traslado cotidiano durante períodos prolongados, locual puede resultar fatigoso para el anciano, quien presenta, confrecuencia, alteraciones mentales y trastornos del estado general.
No existen muchos estudios sobre la efectividad de la radioterapia en losancianos aunque la respuesta de los tumores malignos a esta modalidadparece ser similar a la que se obtiene en los individuos más jóvenes.
La magnitud de los efectos adversos de las radiaciones ionizantes en lostejidos sanos, tampoco ha sido muy estudiada; sin embargo, según se hareportado en estudios realizados con animales, ésta suele incrementarseentre 10 y 15 %, en relación con los individuos no ancianos. Evidentemente, losefectos indeseables de la radioterapia pueden dar lugar a problemasconsiderables (pérdida de la capacidad gustativa, sequedad de membranasmucosas, náuseas que podrían agravar o desencadenar estados nutricionalesprecarios, y otros, que pueden incrementar la morbilidad y la mortalidad demanera considerable si no son tempranamente diagnosticados).
Piel: posible sequedad descamacion,
infeccion
Mucosa: descamacion, alteraciones del
gusto, menos saliva
Alteraciones nuticionales, perdida de
peso.
Lesion de organos diana(cardiaca
pulmunar)
Debilidad y/o fatiga
Las diferencias observadas en numerosos pacientes desde el punto de vista individual, entérminos de efectividad y respuesta al tratamiento, están en dependencia de los cambiosbiológicos propios del anciano.
Además de la comorbilidad frecuente y las interacciones droga-droga que tienen lugar enmuchos casos, otros fenómenos como la disminución de las concentraciones de albúminaplasmática, por ejemplo, pueden modificar el grado de respuesta tumoral e incrementar latoxicidad a algunas drogas antineoplásicas.
Mientras que la absorción intestinal no suele modificarse significativamente, la distribución delas drogas, su metabolismo hepático y la excreción renal (sobre todo del methotrexate), seafectan en mayor medida, aunque se insiste en que estos cambios dependen siempre delestado general del individuo y que no deben hacerse grandes generalizaciones.
Uno de los factores que más influye en la respuesta al tratamiento y en el incremento de latoxicidad, es la disminución de la celularidad medular, así como de la concentración de losstemcells circulantes pluripotenciales, asociado fundamentalmente a malnutrición u otrasenfermedades crónicas. La médula ósea presenta una sensibilidad mayor a los tóxicos y unacapacidad de recuperación menor que en los individuos jóvenes. Se recomienda el empleocombinado de quimioterapia y factores estimulantes de colonias hematopoyéticas, paracompensar estos déficits funcionales medulares. Asimismo, se recomienda ajustar losregímenes de quimioterapia en cuanto a dosis, intensidad, tipo de droga que se ha de utilizar yduración del tratamiento; pero en modo alguno excluir a estos pacientes de este tipo deterapéutica de manera sistemática y arbitraria.
Nauseas y vómitos que provocan malnutrición
Depleción de la reserva de medula ósea que provoca infecciones
Alopecia que provoca alteraciones en la imagen corporal
Dolor como consecuencia del tratamiento
Estreñimiento debido a la eliminación alterada
Mucositis
numerosos compuestos naturales y sintéticos de recienteintroducción han permitido obtener buenas respuestas yescasas toxicidades. En los pacientes afectados por cualquierade estas neoplasias, la hormonoterapia puede sustituir, enocasiones, a las demás modalidades de tratamiento. Así, encáncer de mama, la introducción del tamoxifen, marcó un hitoen el tratamiento de las pacientes posmenopáusicas añosas,las cuales tienen índices de respuesta elevados yprácticamente ninguna toxicidad limitante del tratamiento.
No obstante, esta modalidad, cuando se aplica aisladamente enun paciente cuyo estado general y edad no permiten utilizarninguna de las demás, debe acompañarse de un seguimientoadecuado y el terapeuta debe tener presente que lasrespuestas pueden ser parciales y que posiblemente seránecesario sustituir un compuesto por otro, o combinar más deuno en muchos casos; de igual forma, deberá tener en cuentaque los compuestos más recientes no están exentos de efectoscolaterales indeseables y que no existen todavía resultadosconcluyentes de muchos de los ensayos clínicos actualmenteen curso a nivel internacional.
Los ancianos enfermos de cáncer representan unapoblación heterogénea, debido a la acumulación deefectos negativos provocada por múltiplesenfermedades. Es por ello que se recomienda que enla elección del tratamiento oncoespecífico debeinfluir más la edad biológica que la edadcronológica del paciente.
Dr. Jorge L. Soriano García, Dr. Guido Carrillo Franco, Dr. José A. Arrebola Suárez y Lic. Antonio Martín
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