Twisting of loop of intestine around its mesenteric attachment site may occur at various sites in the GI tract

Most commonly: sigmoid & cecum

Rarely: stomach, small intestine, transverse colon

Results in partial or complete obstruction

May also compromise bowel circulation resulting in ischemia

Sigmoid volvulus most common form of GI tract volvulus

Accounts for up to 8% of all intestinal obstructions

Most common in elderly persons (often neurologically impaired)

Patients almost always have a history of chronic constipation

· Pathophysiology

Redundant sigmoid colon that has a narrow mesenteric attachment to posterior abdominal wall allows close approximation of 2 limbs of sigmoid colon à twisting of sigmoid colon around mesenteric axis

Other predisposing factors

Chronic constipation

High-roughage diet (may cause a long, redundant sigmoid colon)

Roundworm infestation

Megacolon (often due to Chagas dz)

20-25% mortality rate

Peak age > 50 yrs.

Second largest group à children

Torsion usually counterclockwise ranging from 180 – 540 degrees

Luminal obstruction generally @ 180 degrees

Venous occlusion generally @ 360 degrees à gangrene & perforation

Signs and symptoms

May present as abdominal emergency

Acute distension

Colicky pain (often LLQ)

Failure to pass flatus or stool (constipation is prevailing feature)

Vomiting is late sign

Distention may compromise respiratory & cardiac function

May also present with surprisingly few signs and symptoms in bedridden and debilitated

Physical examination

Tympanitic abdomen

Abdominal distention

+/- palpable mass

· Diagnosis

Abdominal plain films usually diagnostic

Inverted U-shaped appearance of distended sigmoid loop

Largest and most dilated loops of bowel are seen with volvulus

Loss of haustra

Coffee-bean sign à midline crease corresponding to mesenteric root in a greatly distended sigmoid

Sigmoid volvulus – bowel loop points to RUQ

Cecal volvulus – bowel loop points to LUQ

Dilated cecum comes to rest in left upper quadrant

Bird’s-beak or bird-of-prey sign à seen on barium enema as it encounters the volvulated loop

CT scan useful in assessing mural wall ischemia

Photo on left shows large, dilated loop of large bowel with an inverted U-shape

with walls between two volvulated loops pointing from LLQ toward RUQ;

Photo on right shows same patient with decompressed sigmoid volvulus following insertion of rectal tube

· Differential Diagnosis

Large bowel obstruction due to other causes à sigmoid colon CA

Giant sigmoid diverticulum

Pseudoobstruction

· Complications

Colonic ischemia

Perforation

Sepsis

· Treatment

o Derotation & decompression by barium enema or with rectal tube, colonoscope, or sigmoidoscope if no signs of bowel ischemia or perforation

Laparoscopic derotation or laparotomy +/- bowel resection

Cecopexy à suture fixation of bowel to parietal peritoneum may prevent recurrence

Recurrence rate after decompression alone à 50%

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sigmoid volvulus

Memutar loop usus sekitar situs lampiran mesenterika yang dapat terjadi di berbagai tempat di saluran pencernaanPaling umum: sigmoid & sekumJarang: lambung, usus kecil, usus besar melintangHasil obstruksi sebagian atau lengkapJuga dapat mengganggu sirkulasi usus yang mengakibatkan iskemiaVolvulus bentuk sigmoid paling umum dari saluran pencernaan volvulusMencakup hingga 8% dari semua penghalang ususPaling umum pada orang tua (sering neurologis terganggu)Pasien hampir selalu memiliki sejarah sembelit kronis• PatofisiologiKolon sigmoid Redundant yang memiliki lampiran mesenterika sempit untuk posterior dinding perut memungkinkan perkiraan dekat dari 2 anggota badan à kolon sigmoid memutar dari kolon sigmoid sekitar sumbu mesenterikaLain faktor predisposisiKronis sembelitTinggi serat diet (dapat menyebabkan usus besar, panjang sigmoid berlebihan)Cacing gelang infestasiMegacolon (sering karena Chagas dz)20-25% tingkat kematianUsia puncak> 50 thn.Kedua kelompok anak à terbesarTorsi biasanya berlawanan mulai 180-540 derajatObstruksi luminal umumnya @ 180 derajatVena oklusi umumnya @ 360 derajat à gangrene & perforasiTanda dan gejalaDapat hadir sebagai darurat perutAkut distensiNyeri kolik (sering LLQ)Kegagalan untuk lulus flatus atau feses (sembelit adalah fitur yang berlaku)Muntah adalah tanda akhirDistensi dapat membahayakan fungsi pernafasan & jantungMungkin juga hadir dengan tanda-tanda dan gejala sangat sedikit di terbaring sakit dan lemahPemeriksaan fisik

Tympanitic perutPerut distensi+ / - Massa teraba• DiagnosisFilm plain abdominalis biasanya diagnostikInverted U-berbentuk lingkaran penampilan sigmoid buncitLoop terbesar dan paling melebar dari usus terlihat dengan volvulusKehilangan haustraKopi-kacang tanda à garis tengah lipatan sesuai dengan akar mesenterika dalam sigmoid sangat buncitSigmoid volvulus - poin lengkung usus ke kuadran kanan atasCecal volvulus - poin lingkaran usus untuk LuqSekum Dilated datang untuk beristirahat di kuadran kiri atasPemandangan luas-paruh atau burung-of-mangsa à tanda dilihat pada barium enema karena pertemuan loop volvulatedCT scan berguna dalam menilai iskemia dinding mural

Foto di sebelah kiri menunjukkan besar, lingkaran membesar dari usus besar dengan terbalik U-bentuk dengan dinding antara dua loop volvulated menunjuk dari LLQ menuju kuadran kanan atas; Foto di sebelah kanan menunjukkan pasien yang sama dengan volvulus sigmoid didekompresi setelah penyisipan tabung dubur• DiagnosisObstruksi usus besar karena penyebab lain kolon sigmoid à CARaksasa sigmoid diverticulum

Pseudoobstruction• KomplikasiKolon iskemiaPerforasiKeracunan darah • Pengobatan o derotation & dekompresi dengan enema barium atau dengan tabung dubur, kolonoskop, atau sigmoidoscope jika ada tanda-tanda iskemia usus atau perforasiLaparoskopi atau laparotomi derotation + / - reseksi ususCecopexy à jahitan fiksasi usus ke peritoneum parietal dapat mencegah kekambuhanKekambuhan setelah à tingkat dekompresi saja 50%

Uncommon

May occur in children due to congenital diaphragmatic defects

In adults, rarely occurs before age 50

Most common cause of gastric volvulus in adults are diaphragmatic defects

Stomach twists on itself

Etiologies

Abnormality of the suspensory ligaments of the stomach

Gastrohepatic

Gastrosplenic

Gastrocolic

Gastrophrenic

Unusually long gastrocolic and gastrohepatic mesentery

Classified as one of two types--organoaxial or mesenteroaxial

Type

Appearance

Description

Remarks

Organoaxial

Twist occurs along a line connecting the cardia and the pylorus--the luminal (long) axis of the stomach

· Most common type.

· Usually associated with diaphragmatic defects.

· Vascular compromise more common.

Mesenteroaxial

Twist occurs around a plane perpendicular to the luminal (long) axis of the stomach from lesser to greater curvature

· Chronic symptoms more common.

· Diaphragmatic defects less common.

Almost always occur with large diaphragmatic hernia like hiatal hernia

Especially, paraesophageal hiatal hernias

In paraesophageal hernias, gastroesophageal junction remains in abdomen while stomach ascends adjacent to the esophagus

Produces “upside-down-stomach”

Gastric volvulus is most common complication of paraesophageal hernias

Also occurs with eventration of the diaphragm

Paralysis of diaphragm

Despite abnormal placement of stomach, it usually does not become obstructed

Sometimes called “partial volvulus” or “torsion” or “chronic volvulus”

Twisting up to 180 degrees may cause no obstruction

Twisting beyond 180 degrees almost always produces obstruction

Clinical findings

Unless acute, patients are frequently asymptomatic

When acute and obstructing

Abdominal pain

Attempts to vomit without results

Inability to pass an NG tube

Together, these three findings comprise the Borchardt triad which is diagnostic of acute volvulus

Reportedly occurs in 70% of cases

Imaging findings

Massively dilated stomach in LUQ possibly extending into chest

Inability of barium to pass into stomach (when obstructed)

Frontal radiograph from an upper GI examination shows the stomach

located in the lower chest in a large hiatal hernia. The greater curvature

of the stomach lies superior to the lesser curvature in an organoaxial twist.

Note that the stomach is not obstructed.

Treatment

Surgery in acute gastric volvulus

In patients with chronic gastric volvulus, surgery is performed to prevent complications

Nonoperative mortality rate = as high as 80%

Mortality rate from acute gastric volvulus = 15-20%

Mortality rate from chronic gastric volvulus ranges up to 13%

Complications

Gastric emphysema

Twisting of stomach may tear spleen from its normal attachments

Perforation is rare

Margulis and Burhenne-Alimentary Tract Roentgenology 2nd Ed, Vol. 1

Dahnert 4th edition

eMedicine Gastric Volvulus by Mohamed Akoad, MD and Richard Golub, MD

Luar biasaDapat terjadi pada anak-anak akibat cacat diafragma bawaanPada orang dewasa, jarang terjadi sebelum usia 50Penyebab paling umum dari volvulus lambung pada orang dewasa yang cacat diafragmaPerut twists sendiriEtiologiKelainan ligamen suspensorium dari perutGastrohepaticGastrolienaleGastrocolicGastrophrenicLuar biasa panjang gastrocolic dan mesenterium gastrohepaticDiklasifikasikan sebagai salah satu dari dua jenis - organoaxial atau mesenteroaxial

Jenis

Penampilan Deskripsi Keterangan

Organoaxial

Putar terjadi sepanjang garis yang menghubungkan kardia dan pilorus - sumbu (panjang) luminal perut· Kebanyakan tipe umum.

· Biasanya terkait dengan cacat diafragma.

· Kompromi Vascular lebih umum.

Mesenteroaxial

Putar terjadi sekitar tegak lurus terhadap sumbu (panjang) luminal lambung dari rendah ke kelengkungan yang lebih besar· Gejala kronis lebih umum.

· Cacat diafragma kurang umum.

Hampir selalu terjadi dengan hernia diafragma besar seperti hernia hiatusTerutama, hiatus hernia paraesophagealPada hernia paraesophageal, persimpangan gastroesophageal tetap di perut, sementara perut naik berdekatan dengan kerongkonganMenghasilkan "upside-down-perut"Volvulus lambung adalah komplikasi yang paling umum dari hernia paraesophagealJuga terjadi dengan eventration diafragmaKelumpuhan diafragmaMeskipun penempatan abnormal perut, biasanya tidak menjadi terhalangKadang-kadang disebut "volvulus parsial" atau "torsi" atau "volvulus kronis"Memutar hingga 180 derajat dapat menyebabkan obstruksi tidak adaMemutar melampaui 180 derajat hampir selalu menghasilkan obstruksiKlinis temuanKecuali akut, pasien sering tidak bergejalaKetika akut dan menghalangiSakit perutUpaya untuk muntah tanpa hasilKetidakmampuan untuk lulus tabung NGBersama-sama, ketiga temuan terdiri triad Borchardt yang diagnostik volvulus akut

Kabarnya terjadi pada 70% kasusTemuan pencitraanPerut besar-besaran melebar di Luq kemungkinan memperluas ke dadaKetidakmampuan barium untuk masuk ke perut (saat terhalang)

Radiograf frontal dari pemeriksaan GI atas menunjukkan perut terletak di dada bagian bawah dalam hernia hiatus besar. Kurvatura mayor perut terletak unggul kurvatura minor di twist organoaxial. Perhatikan bahwa perut tidak terhalang.

PengobatanBedah di volvulus lambung akutPada pasien dengan volvulus lambung kronis, operasi dilakukan untuk mencegah komplikasiAngka kematian nonoperative = setinggi 80%Tingkat kematian dari volvulus lambung akut = 15-20%Tingkat kematian dari volvulus lambung kronis berkisar hingga 13%KomplikasiLambung emfisemaMemutar perut mungkin merobek limpa dari lampiran normalPerforasi jarang

Volvulus is 3rd most common cause of colonic obstruction

Following obstructing carcinoma and inflammatory stricture

Two most common forms are

Cecal

Sigmoid

Cecal volvulus can be associated with

Malrotation of the colon

Abnormally long mesentery of cecum and ascending colon

Leads to mobility of right colon predisposing to volvulus

Other factors must be at play, though, since 10% of population has such a long mesentery yet few develop cecal volvulus

Cecal volvulus has been associated with obstructing lesions of the left colon from carcinoma or diverticulitis

Ascending colon twists on its longitudinal axis from 180° to 360° and rotates cecum upward and to left of midline

Age peak

20-40 years

M > F

Imaging findings

Markedly dilated cecum

"Kidney-shaped" distended cecum

Usually positioned in LUQ or to the left of the midline

Most obstructions are complete so there is little gas in the rest of the colon

Tapered end of barium column points toward torsion

Beak configuration to end of barium column

Two radiographs of the abdomen, the upper supine and the lower erect, show a markedly dilated

loop of large bowel (blue arrow) with a smooth, tapered end that appears to be the cecum.

There is no gas in the large bowel distal to the dilated cecum.

To see the same photo without the arrows click here

About 10-33% of cecal volvuli are cecal bascules

Cecum does not rotate around its luminal axis

Consistent feature of cecal bascule is presence of a constricting band across the ascending colon, the origin of which is not certain

Cecum folds anteromedial to the ascending colon

Produces a flap-valve occlusion at the site of flexion

Occurs in a transverse plane and is associated with marked distension of the cecum

Often displaced into the center of the abdomen

Findings

Distended air-filled cecum is located more centrally

Diagnosis and treatment

Patients present most often with an acute abdomen

Colicky abdominal pain of sudden onset

Most cases of cecal volvulus reportedly occur in patients while they are asleep with normal side to side movement during sleep possibly resulting in displacement of the right colon to an abnormal location

Diagnosis is usually by plain film appearance

Reduction using barium in an enema may be tried

Treatment is usually surgical

Prognosis and complications

Mortality between 20-40% in elderly

Closed-loop obstruction that can lead to

Gangrene of bowel

Perforation

Volvulus merupakan penyebab paling umum dari obstruksi usus 3Setelah menghalangi karsinoma dan striktur inflamasiDua bentuk yang paling umum adalahCecalSigmoidVolvulus cecal dapat dikaitkan denganMalrotation dari usus besarNormal panjang mesenterium dari sekum dan kolon ascendingMenghasilkan mobilitas usus yang tepat predisposisi volvulusFaktor-faktor lain harus bermain, meskipun, karena 10% dari populasi memiliki seperti mesenterium yang panjang namun sedikit mengembangkan volvulus cecalCecal volvulus telah dikaitkan dengan menghalangi lesi dari usus besar kiri dari karsinoma atau diverticulitisAscending twists usus pada sumbu longitudinal dari 180 ° sampai 360 ° dan berputar sekum ke atas dan ke kiri dari garis tengahUsia puncak20-40 tahunM> FTemuan pencitraanNyata melebar sekum"Ginjal berbentuk" buncit sekumBiasanya diposisikan di Luq atau ke kiri dari garis tengahPenghalang Kebanyakan lengkap sehingga ada sedikit gas di seluruh usus besarTapered akhir titik kolom barium terhadap torsi

Beak konfigurasi untuk mengakhiri kolom barium

Dua radiograf dari perut, yang terlentang atas dan bawah tegak, menunjukkan nyata meleba loop usus besar (panah biru) dengan ujung, mulus meruncing yang tampaknya sekum Ada tidak ada gas dalam usus besar distal sekum melebar Untuk melihat foto yang sama tanpa panah klik di sinSekitar 10-33% dari volvuli cecal adalah bascules cecaSekum tidak berputar di sekitar sumbu luminal ny Fitur yang konsisten dari bascule cecal adalah keberadaan pita konstriksi seluruh kolon asendens, asal yang tidak pastSekum lipatan anteromedial ke kolon asendenMenghasilkan oklusi flap-valve di lokasi fleksTerjadi dalam bidang transversal dan berhubungan dengan distensi ditandai sekuSering mengungsi ke pusat peru TemuaBuncit berisi udara sekum terletak lebih terpusaDiagnosis dan pengobata Pasien hadir paling sering dengan abdomen akuKolik perut nyeri onset mendada Sebagian besar kasus volvulus cecal dilaporkan terjadi pada pasien sementara mereka tidur dengan sisi yang normal ke sisi gerakan saat tidur mungkin mengakibatkan perpindahan dari usus besar tepat untuk lokasi yang tidak normaDiagnosis biasanya oleh penampilan film biasPengurangan menggunakan barium enema di dapat mencobPengobatan biasanya bedaPrognosis dan komplikasMortalitas antara 20-40% pada lansiLoop tertutup obstruksi yang dapat menyebabkaGangren usuPerforas