Pembimbing:dr. Munir Sp.Rad

 Disusun oleh:

Komala Sari Hakim1102008324

KEPANITERAAN KLINIK RadiologiRUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO

Revisiting signs, strengths and weaknesses of Standard ChestRadiography in patients of Acute Dyspnea in the Emergency

Department

Pendahuluan

• Dyspnoea, didefinisikan sebagai kesadaran pernafasan yang kurang nyaman, disertai dengan nyeri dada adalah dua gejala yang paling sering dibahas dalam presentasi penyakit thoraks di bagian gawat darurat (ED).

• Dalam keadaan darurat, gambaran thoraks dengan standard chest X-ray (CXR) mempunyai peran penting dalam proses diagnostik, karena pengerjaannya cepat dan relatif tidak mahal.

• Tujuan dari kajian ini adalah untuk menganalisis tanda-tanda radiologis dan penggunaan yang benar dari CXR dalam kondisi yang paling penting yang menyebabkan dyspnoea jantung dan paru.

• CXR sering membantu dalam mengevaluasi pasien dengan dyspnoea.

• Temuan karakteristik roentgenographic terjadi pada pasien gagal jantung kongestif, pneumonia dan fibrosis paru. Radiografi thoraks juga mungkin abnormal pada pasien dengan penyakit paru obstruktif, chest film memiliki sensitivitas rendah diantara semuanya untuk mendeteksi obstruksi aliran darah atau emboli paru

• NYHA mengklasifikasikan dyspnoea dalam 4 kelas, sesuai dengan penurunan status kinerja fungsional pasien:

Kelas 1 dyspnoea muncul setelah upaya usaha

moderat

Class IV dyspnoea selalu ada

Kelas III dyspnoea muncul untuk usaha fisik yang lebih rendah

Kelas II dyspnoea muncul selama

aktivitas normal

CXR Posterior-anterior pada pasien

emfisema.Hal ini

memungkinkan untuk mengamati beberapa wabah

bronco-pneumonia bilateral

, konfluen di wilayah yang tepat. Samping

Kiri sinus costo-frenikus benar-

benar diisi oleh efusi pleura

Eksaserbasi akut obstruktif kronis.penyakit paru• Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah

keadaan penyakit yang ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible.

• Hambatan aliran darah tersebut biasanya besifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi

• Dalam PPOK kita dapat menemukan bronkitis kronis dan emfisema.

• Pada pasien dengan PPOK diagnosis eksaserbasi memungkinan dengan mengevaluasi riwayat klinis, gejala dan tanda-tanda fisik, bahkan jika alat pemeriksaan berperan penting untuk konfirmasi dan penilaian keparahan.

• CXR tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin, tetapi hanya dalam kasus dugaan pneumonia, atau untuk menyingkirkan penyebab lain dari dispnoea, seperti efusi pleura masif, atelektasis, pneumotoraks, edema paru.

Oedema paru akut• 0edema paru akut (APE) adalah kondisi

meningkat kandungan cairan dari paru-paru, dengan mengorbankan kandungan udaranya.

• Mekanisme oedema paru akut tergantung dengan mekanisme

Oedema paru akut kardiogenik:

karena peningkatan

tekanan hidrostatik dalam

kapiler paru selama gagal

jantung kongestif atau kelebihan

cairan

0edema paru akut non

kardiogenik: karena

peningkatan permeabilitas kapiler selama

sindom gangguan pernafasan akut

• CXR merupakan pemeriksaan pencitraan baris pertama pada pasien yang mengeluh pada bagian gawat dararut terkait dyspnoea akut.

• Kemungkinan diagnosis yang benar di CXR berbanding lurus dengan tingkat keparahan dan durasi pulmonal kongestif.

• Peran CXR tidak hanya untuk diagnosis pertama oedema paru akut, tetapi juga untuk membedakan penyebab antara kardiogenik dan penyebab non-kardiogenik, serta untuk membantu pengobatan.

• Dalam oedema paru kardiogenik, CXR mungkin menunjukkan kardiomegali, hipertensi vena pulmonal, dan efusi pleura.

• tanda-tanda radiologis oedema paru akut kardiogenik berhubungan dengan keparahan kondisi. Dapat dibagi menjadi 3 tahap.

• Tahap I, Pemeriksaan tegak menunjukkan redistribusi aliran darah ke bagian bebas dari paru-paru dan lobus atas(Gambar 2).

• Tahap II, ada bukti edema interstitial pada pembuluh tidak jelas dan cuping peribronchial, serta penebalan septum interlobular (Gambar 3).

• Tahap III, perihilar dan lobus bawah wilayah udara terisi jelas, dengan fitur khas konsolidasi (misalnya, kekeruhan konfluen, dan ketidakmampun.

Gambar 3 CXR Posterior-anterior pada pasien dengan jantung kongestifkegagalan dan oedema paru interstitial. Perhatikan bayangan jantung besar, penebalan interstitium perihilar paru dan efusi pleura.

Gambar 4. radiogram terlentang pada pasien dengan oedema alveolar kardiogenik. Perhatikan bahwa struktur perihilar vaskular tidak didefinisikankarena adanya konfluen konsolidasi bayangan, dengan efusi pleura besar. Kardiomegali juga ada.

Gambar 5. ARDS di H1N1 virus pneumonia. CXR menunjukkan hasil bilateral, terutama perifer, asimetris konsolidasi dengan bronkogram udara. Garis septum dan efusi pleura tidak ada

• Dalam penyebab non-kardiogenik, kardiomegali dan efusi pleura biasanya tidak ada.

• Edema interstitial mungkin ada namun lebih sering konsolidatif.

• CXR ini cukup spesifik (spesifisitas 76%, 83%), tetapi tidak sensitif (67-68%) untuk diagnosis gagal jantung .

• Oleh karena itu menggunakan echocardiography• Namun, CXR membantu, untuk menyingkirkan kondisi

lain yang mungkin masuk dengan diagnosa berbeda.

Tromboemboli paru akut• Tromboemboli paru akut adalah masalah

sekunder untuk gangguan mendadak atau penurunan yang signifikan dari suplai darah ke paru-paru karena terjadinya obstruksi sirkulasi paru.

• Secara manifestasi klinik tromboemboli paru akut yaitu terjadi kegagalan pernafasan akut, syok hemodinamik dan jantung berhenti.

Gambar 6. penyakit tromboemboli paru. Pada pasien ini kita dapat menemukan pembesaran arteri pulmonalis bagian kanan untuk menghubungankan atelektasis sub-segmental dan elevasi hemidiafragma tersebut.

Gambar 7. penyakit tromboemboli paru. Pada pasien ini kita dapat menemukan satu temuan radiografi dengan spesifisitas tinggi yangmenurun vaskularisasi pada lobus superior kiri. Tanda ini lebih mudah untuk mengenali di tromboemboli kronis.

• CXR memiliki peran yang terbatas dalam proses diagnostik APT, terutama yang berhubungan dengan mengesampingkan penyebab umum lain dari gagal napas dan nyeri dada, karena dibebani oleh rendah sensivitas dan spesifisitas.

• CXR benar-benar normal dalam tromboemboli paru akut, sebagai gantinya, spiral angio-CT (SCT) Scan berperan dengan baik

• SCT memiliki sensitivitas yang lebih tinggi (87% vs 33%) dan spesifisitas (95% vs 59%) diatas CXR, dan keuntungan pasti karena eksekusi yang cepat, pandangan yang luas dan interpretasi obyektif, serta kemampuannya untuk memungkinkan untuk diagnosis lain ketika kecurigaan klinis awal dikeluarkan.

• Temuan standar CXR di APT adalah sebagai berikut:a. Infiltrat parub. Atelektasisc. Elevasi diafragmad. Efusi pleurae. Tanda westermarkf. jantung bagian kanan dan pembesaran vena azygosg. Hampton’s hump

Pneumotoraks.• Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara di rongga pleura,

dengan kolaps paru sekunder.• Hal ini biasanya diklasifikasikan secara spontan, ketika terjadi tanpa

ada kejadian sebelumnya; traumatis, karena trauma langsung atau tidak langsung; dan iatrogenik, dikategorikan oleh beberapa peneliti sebagai pembagian traumatis pneumotoraks.

• Pneumotoraks spontan adalah kelompok yang terbesar dan diklasifikasikan menjadi pneumotoraks spontan primer(PSP) dan pneumotoraks spontan sekunder (SSP).

• PSP terjadi pada pasien muda tanpa penyakit paru-paru yang mendasari, dan biasanya disebabkan oleh pecahnya bleb sub-pleura.

• SSP terjadi sebagai komplikasi dari penyakit paru-paru yang mendasari, yang palingsering PPOK atau TB paru.

Gambar 9. CXR dari pasien yang terkena konsekuensi fibrotoraks tuberkulosis. Perhatikan lapisan terbatas pneumotoraks yang terlihat di dasar posterior kiri. 

• Efusi pleura• Efusi pleura didefinisikan sebagai adanya

cairan berlebihan di dalam rongga pleura.• Beberapa kondisi bisa menyebabkan efusi

pleura, seperti penyakit kardiovaskular, hiper-ekspansi cairan tubuh karena gagal ginjal dan hati, infeksi, gangguan autoimun, kanker dan trauma (40).

Gambar 10. Posterior-anterior (A) dan lateral (B) dilihat di CXR pasien dengan efusi pleura kiri besar. Perhatikan tipikal garis Damoiseau-Ellis .

Gambar 11. Efusi pleura kanan sub-paru yang meniru pengangkatan diafragma.

• Kesimpulan• Kesimpulannya, CXR memiliki potensi besar dalam

diagnosis pertama gangguan pada paru-paru yang menyebabkan dyspnoea akut dan nyeri dada

• Namun, harus disadari bahwa sensitivitas CXR agak rendah dalam diagnosis pneumotoraks, efusi pleura dan edema paru, khususnya gambaran yang didapat di samping tempat tidur.

• Namun demikian penggambaran toraks oleh CXR berperan penting dalam proses diagnostik di bagian gawat darurat, karena memungkinkan adanya panorama, dan pada waktu yang sama biaya aman dan relatif hemat waktu.