referat radiologi (cdh)

Referat

Peranan Radiologi dalam Penegakan Diagnosis

CDH (Congenital Dislocation of the Hip)

Oleh:

Muhammad Lingga Primananda 1110312008

Resti Nurul Haqiqi 1110313025

Riska Fitriana Herman 1110311025

Preseptor:

dr. Sylvia Rachman, Sp.Rad(K)

BAGIAN RADIOLOGI

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2015

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas segala nikmat

dan karunia-Nya serta kesempatan yang diberikan kepada penulis sehingga

penulis bisa menyelesaikan makalah ini yang berujudul Peranan Radiologi

dalam Penegakan Diagnosis CDH (Congenital Dislocation of the Hip).

Shalawat dan salam untuk junjungan mulia Rasulullah SAW dan para sahabat

beliau.

Penyusunan makalah ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti

kepaniteraan klinik senior di bagian Radiologi RSUP. Dr. M. Djamil

Padang Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Terima kasih penulis ucapakan

kepada dr. Sylvia Rachman, Sp.Rad(K) selaku preseptor dalam pembuatan

makalah ini,

Penulis menyadari bahawa makalah ini jauh dari sempurna, maka dari itu

sangat diperlukan saran-saran untuk kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah

ini bermanfaat bagi kita semua.

Padang, Juni 2015

Penulis

ii

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2 Batasan Masalah .................................................................................. 2

1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................. 2

1.4 Metode Penulisan................................................................................. 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 3

2.1 Definisi ................................................................................................ 3

2.2 Epidemiologi........................................................................................ 3

2.3 Anatomi ............................................................................................... 4

2.4 Etiologi dan Patogenesis ...................................................................... 5

2.5 Diagnosis ............................................................................................. 6

2.5.1 Manifestasi Klinis ...................................................................... 7

2.5.2 Pemeriksaan Radiologi .............................................................. 9

2.6 Penatalaksanaan ................................................................................. 18

2.7 Komplikasi ......................................................................................... 22

BAB 3 PENUTUP ............................................................................................ 24

3.1 Kesimpulan ........................................................................................ 24

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 26

iii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Persendian Antara Tulang Femur dan Tulang Pelvis ...................... 4

Gambar 2.2 Uji Ortolani dan Uji Barlow ............................................................ 8

Gambar 2.3 Tanda Galeazzi ................................................................................ 9

Gambar 2.4 Transduser USG Diletakkan Paralel pada Lateral Pinggang Bayi..11

Gambar 2.5 Hasil USG Tampak Koronal Panggul Bayi................................... 11

Gambar 2.6 Sudut Normalnya Lebih Besar dari Sudut .............................. 11

Gambar 2.7 Hasil USG Tampak Koronal pada Panggul Normal ..................... 12

Gambar 2.8 Hasil USG Tampak Koronal pada Displasia Panggul ................... 12

Gambar 2.9 Posisi Transduser Tampak Lateral ................................................ 13

Gambar 2.10 Gambaran USG Posisi Lateral .................................................... 13

Gambar 2.11 Rontgen Pelvis pada Panggul Normal dan Panggul Dislokasi .... 14

Gambar 2.12 PFFD pada Kaki Kiri .................................................................. 16

Gambar 2.13 Septic Arthritis pada Panggul Kiri Anak Usia 2 Tahun dengan

Demam. ............................................................................................................. 17

Gambar 2.14 Legg-Calve-Perthes Disesase ...................................................... 17

Gambar 2.15 Slipped Capital Femoral Epiphysis ............................................. 18

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Congenital Dislocation of the Hip (CDH) atau dislokasi panggul

kongenital adalah deformitas ortopedik yang didapat segera sebelum atau pada

saat kelahiran. Kelainan bawaan pada sistem muskuloskeletal berbeda dari

kelainan sistem lainnya yakni selama perkembangannya baik pertumbuhan

maupun pematangan dapat mengakibatkan kelainan menetap yang lebih berat,

atau sebaliknya menghasilkan perbaikan. Oleh karena itu pada pendekatan dan

pengelolaan harus dipikirkan kemungkinan efek pertumbuhan dan maturasi

dengan pengaruhnya terhadap anatomi dan faal.7

Insiden penyakit ini cukup tinggi, di Amerika dilaporkan bahwa CDH

terjadi pada 20 anak dari 1000 kelahiran dengan frekuensi kejadian pada bayi

perempuan jauh lebih banyak daripada bayi laki-laki (1:7). Penyebab kelainan ini

hingga saat ini masih belum di ketahui, namun terdapat beberapa faktor risiko

yang diduga berperan terhadap kejadian dislokasi panggul kongenital ini.

Diagnosis pascanatal dini kelainan bawaan menjadi tanggung jawab dokter

keluarga, dokter kebidanan dan dokter anak yang pertama kali memeriksa anak

yang baru lahir. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik yang

spesifik dan pemeriksaan penunjang jika ada keraguan atau kecurigaan. Semakin

dini kelainan ditemukan maka prognosis semakin baik pula. Namun, Congenital

Dislocation of the Hip (CDH) sering tidak segera kelihatan pada waktu lahir dan

hanya dengan pemeriksaan yang cermat dan khusus kelainan ini dapat diketahui.

2

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa diagnosis dini dan pengobatan dini penting

untuk mendapatkan hasil pengobatan yang diinginkan.

1.2 Batasan Masalah

Penulisan referat ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, anatomi, etiologi

dan patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan, serta komplikasi.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini antara lain sebagai berikut:

1. Sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian

radiologi RSUP. Dr. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Padang.

2. Menambah pengetahuan mengenai peranan radiologi dalam penegakan

diagnosis CDH (Congenital Dislocation of the Hip).

1.4 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang

merujuk pada berbagai literatur.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Congenital Dislocation of the Hip (CDH) atau dislokasi panggul

kongenital adalah deformitas ortopedik yang didapat segera sebelum atau pada

saat kelahiran. Kondisi ini bervariasi dari pergeseran minimal ke lateral sampai

dislokasi komplit dari caput femoris keluar acetabulum.7,9 CDH sekarang lebih

dikenal sebagai DDH (Developmental Dislocation of the Hip), hal ini dikarenakan

patogenesis yang juga dapat terjadi pada masa perkembangan.

Ada tiga pola yang terlihat: (1) subluxation, caput femoris berada di

acetabulum dan dapat mengalami dislokasi parsial saat pemeriksaan; (2)

dislocatable, pinggul dapat dislokasi seluruhnya dengan manipulasi tetapi berada

pada lokasi normal pada saat bayi istirahat; (3) dislocated, pinggul berada dalam

posisi dislokasi (paling parah).8,10

2.2 Epidemiologi

Ketidakstabilan panggul berkisar 5-20% dari 1.000 kelahiran hidup dan

sebagian besar akan menjadi stabil dalam 3 minggu dan hanya 1-2% yang tetap

tidak stabil. Dislokasi panggul kongenital 7 kali lebih banyak pada perempuan

dibandingkan laki-laki, sendi panggul kiri lebih sering terkena dan hanya 1-5%

yang bersifat bilateral. Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada orang Amerika

dan Jepang serta jarang ditemukan pada orang Indonesia.8,9,10

4

2.3 Anatomi

CDH melibatkan anatomi tertentu pada tubuh manusia. Bagian tubuh yang

terlibat terutama tulang, tulang yang terlibat pada CDH adalah sendi panggul (hip

joint) yang merupakan tempat dimana tulang femur (tulang paha) terhubung pada

pinggul (pelvis). Ujung atas dari tulang femur berbentuk seperti bola yang bulat

yang disebut sebagai caput femoris.Caput femoris pada keadaan normal akan

cocok dengan persendian pada pelvis yang bernama acetabulum. Persendian ini

memberika kebebasan manusia untuk bergerak ke segala arah dan merupakan

sendi peluru.12

Gambar 2.1 Persendian Antara Tulang Femur dan Tulang Pelvis.12

Tekanan yang pas dan kontak antara caput femoris dan acetabulum

membuat perkembangan sendi panggul menjadi normal. Sebagian besar

pembentuk acetabulum adalah rawan saat lahir, caput femoris yang berkontak

5

dengan acetabulum membantu pementukan sendi ini seiring dengan

perkembangan manusia. Pada CDH biasanya kontak antara caput femoris dan

acetabulum terganggua sehingga perkebangannya tidak terbentuk seperti bentuk

normal persendian ini.12

2.4 Etiologi dan Patogenesis

Ada beberapa faktor penyebab yang diduga berhubungan dengan

terjadinya Congenital Dislocation of the Hip (CDH), antara lain:

1. Faktor genetik

Faktor genetik pasti berperan pada etiologi, karena dislokasi kongenital

cenderung berlangsung dalam keluarga dan bahkan dalam seluruh populasi.

Wynne- Davies (1970) menemukan dua ciri warisan yang dapat mempengaruhi

ketidakstabilan pinggul yakni sendi yang longgar merata, suatu sifat yang

dominan dan displasia acetabulum, suatu sifat poligenik yang ditemukan pada

kelompok yang lebih kecil yang menderita ketidakstabilan yang menetap. Tetapi

ini bukan keterangan satu- satunya karena pada 4 dari 5 kasus hanya 1 yang

mengalami dislokasi.8,9

2. Faktor hormonal

Tingginya kadar estrogen, progesteron dan relaksin pada ibu dalam

beberapa minggu terakhir kehamilan, dapat memperburuk kelonggaran

ligamentum pada bayi. Hal ini dapat menerangkan langkanya ketidakstabilan pada

bayi prematur, yang lahir sebelum hormon-hormon mencapai puncaknya.

Ditambahkan adalah pengamatan bahwa selama periode neonatal, bayi relatif

membawa estrogen dari ibunya. Hal ini menenangkan ligamen di dalam tubuh.

6

Beberapa bayi sangat sensitif terhadap estrogen, sehingga menyebabkan ligament

panggul menjadi terlalu lemah, dan panggul tidak stabil.8,9

3. Malposisi intrauterin

Malposisi intrauterin yang terutama adalah posisi bokong dengan kaki

yang berekstensi, dapat mempermudah terjadinya dislokasi, ini berhubungan

dengan lebih tingginya insidensi pada bayi yang merupakan anak sulung, dimana

versi spontan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadi. Dislokasi unilateral

biasanya mempengaruhi pinggul kiri, ini sesuai dengan presentasi verteks biasa

(occiput anterior kiri) dimana pinggul kiri agak beradduksi.

4. Faktor pascakelahiran

Dapat membantu menetapnya ketidakstabilan neonatal dan gangguan

perkembangan acetabulum. Dislokasi sering kali ditemukan pada orang Lapps dan

orang Indian Amerika Utara yang membedong bayinya dan menggendongnya

dengan kaki merapat, pinggul dan lutut sepenuhnya berekstensi, dan jarang pada

orang Cina Selatan dan Negro Afrika yang membawa bayi pada punggungnya

dengan kedua kaki berabduksi lebar-lebar. Ada juga bukti dari percobaan bahwa

ekstensi lutut dan pinggul secara serentak mengakibatkan dislokasi panggul

selama perkembangan awal.8

2.5 Diagnosis

Diagnosis Congenital Dislocation of the Hip (CDH) berdasarkan atas

manifestasi klinis dan pemeriksaan radiologi.

7

2.5.1 Manifestasi Klinis

Keadaan ideal yang masih belum tercapai adalah mendiagnosis setiap

kasus pada saat kelahiran karena alasan ini setiap bayi yang baru lahir harus

diperiksa untuk mencari tanda-tanda ketidakstabilan panggul. Bila terdapat

riwayat dislokasi kongenital dalam keluarga, disertai presentasi bokong, kita harus

sangat berhati-hati dan bayi mungkin terpaksa diperiksa lebih dari sekali. Pada

nenonatus terdapat beberapa cara untuk menguji ketidakstabilan.8

Gambaran klinis dislokasi panggul kongenital adalah asimetri pada lipatan-lipatan

kulit paha. Pemeriksaaan klinik untuk mengetahui dislokasi panggul kongenital

pada bayi baru lahir adalah:

1. Uji Ortolani

Dalam uji Ortolani, bagian medial paha bayi dipegang dengan ibu jari dan

jari-jari diletakkan pada trokanter mayor; pinggul difleksikan sampai 90o dan

diabduksi perlahan-lahan. Biasanya abduksi berjalan lancar sampai hampir 90o.

Pada dislokasi kongenital biasanya gerakan terhalang, tetapi kalau tekanan

diberikan pada trokanter mayor akan terdapat suatu bunyi halus sementara

dislokasi tereduksi, dan kemudian panggul berabduksi sepenuhnya (sentakan ke

dalam). Kalau abduksi berhenti di tengah jalan dan tidak ada sentakan ke dalam,

mungkin ada suatu dislokasi yang tak dapat direduksi. 8

2. Uji Barlow

Uji Barlow dilakukan dengan cara yang sama, tetapi di sini ibu jari

pemeriksa di tempatkan pada lipatan paha dan dengan memegang paha bagian

atas, diusahakan mengungkit caput femoris ke dalam dan keluar acetabulum

selama abduksi dan adduksi. Kalau caput femoris normalnya berada pada posisi

8

reduksi, tetapi dapat keluar dari sendi dan kembali masuk lagi, panggul itu

digolongkan sebagai dapat mengalami dislokasi (yaitu tak stabil). 8

Gambar 2.2 Uji Ortolani dan Uji Barlow.11

3. Tanda Galeazzi

Pada pemeriksaan ini kedua lutut bayi dilipat penuh dengan panggul dalam

keadaan fleksi 90o serta kedua paha saling dirapatkan. Keempat jari pemeriksa

memegang bagian belakang tungkai bawah dengan ibu jari di depan. Dalam

keadaan normal kedua lutut akan sama tinggi dan bila terdapat dislokasi panggul

kongenital maka tungkai yang mengalami dislokasi, lututnya akan terlihat lebih

rendah dan disebut sebagai tanda Galeazzi/ Allis positif. 8

9

Gambar 2.3 Tanda Galeazzi.12

2.5.2 Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dalam mendiagnosis seorang bayi yang dicurigai

CDH sudah digunakan. Selama beberapa bulan pertama kehidupan bagian kaput

femur masih terbentuk dari rawan sehingga pemeriksaan radiologi kurang

berguna. Pemeriksaan radiologi biasanya agak sulit dilakukan karena pusat

ossifikasi sendi baru tampak pada bayi umur 3 bulan atau lebih sehingga

pemeriksaan ini hanya bermanfaat pada umur 6 bulan atau lebih, pada referensi

lain dapat mulai digunakan pada umur 4 bulan.4,8,10

Dislokasi dan instabilitas dari panggul anak susah untuk dideteksi dan

evaluasi dari perkembangan acetabulum dipengaruhi oleh posisi bayi ketika

pemeriksaan radiologi sedang dilakukan. Masalah panggul pada anak relatif

umum terjadi terutama lebih banyak pada anak perempuan daripada laki-laki dan

diagnosis dini kelainan ini sangat penting untuk mencegah morbiditas dan

10

disabilitas jangka panjang. Di Inggris, pemeriksaan fisik pada panggul neonatus

yang dilakukan oleh dokter spesialis anak sudah rutin dilakukan pada praktik

sehari-hari. Bila pemeriksaan fisik mengarah pada terjadinya kelainan pada

panggul maka USG pasti akan dilakukan untuk memeriksa posisi anatomis dari

tulang rawan caput femuris dengan acetabulum.1

1. USG

Semua modalitas radiologi dapat digunakan dalam mendiagnosis kondisi

panggul pada anak. USG dinyatakan sebagai sebuah metode pemeriksaan yang

akurat untuk pencitraan panggul pada beberapa bulan pertama masa kehidupan.4

USG terutama digunakan dalam mendeteksi awal kelainan yang berhubungan

dengan abnormalitas morfologi acetabulum, lokasi caput femoris, dan stabilitas

sendi. USG merupakan metode yang dianjurkan sebagai pemeriksaan pada

panggul yang masih imatur, dengan USG kita dapat melihat dan menilai secara

langsung kondisi komponen kartilago sendi sehingga fungsi USG semakin

berkurang dengan bertambahnya ossifikasi pada pasien. Oleh karena itu, USG

terutama sekali digunakan pada bayi usia dibawah 6 bulan, pada bayi dengan usia

diatas 6 bulan disarankan penggunaan radiografi.

Pemeriksaan pada CDH dilakukan dalam 2 posisi orthogonal: tampak

koronal pada posisi istirahat dan tampak transversal pada posisi panggul fleksi

dengan atau tanpa tekanan. Pemeriksaan ini dapat menilai posisi, stabilitas dan

morfologi dari sendi panggul.

11

Tampak Koronal

Tampak koronal dalam posisi standard dapat dicapai dengan

memposisikan panggul bayi pada posisi fisiologisnya (fleksi 15-20 ). Penilaian

dilakukan terhadap posisi caput femoris dan ada atau tidaknya dislokasi.

Kemudian lakukan penilaian terhadap morfologi acetabulum dan nilai sudut alfa

acetabulum (normal 60).

Gambar 2.4 Transduser USG Diletakkan Paralel pada

Lateral Pinggang Bayi

Gambar 2.5 Hasil USG Tampak Koronal

Panggul Bayi.

C:capsule; G: gluteus muscles; H:

cartilaginous femoral head; IL: ilium; IS:

ischium; TR: triradiate cartilage; GT: greater

trochanter dan L: labrum

Gambar 2.6 Sudut Normalnya Lebih Besar

dari Sudut . Dimana Sudut 60o dan Sudut

55o. Pada CDH, Sudut

12

Gambar 2.7 Hasil USG Tampak Koronal pada Panggul Normal. Sudut Alfa

pada Gambar Di Atas Lebih dari 60 Derajat.16

Gambar 2.8 Hasil USG Tampak Koronal pada Displasia Panggul. Sudut Alfa

pada Gambar Di Atas Sekitar 45 Derajat.16

Tampak Transversal

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi panggul fleksi 90. Corpus femur

terlihat di anterior dengan caput femoris bersandar pada ischium. Lakukan tes

posisi pada panggul dengan adduksi dan abdksi pasif, kemudian berikan tahanan

ringan untuk menilai stabilitas dari sendi panggul. Transduser diletakkan secara

lateroposterior sehingga panggul dapat sambil dilakukan abduksi dan adduksi

(prosedur Ortolani dan Barlow). Jika terdapat pergeseran caput femoris dari

acetabulum dengan tahanan ringan, artinya sendi pannggul tidak stabil.

13

Gambar 2.9 Posisi Transduser Tampak Lateral. Panggul Fleksi 90 dengan

Transduser Diletakan Tegak Lurus Terhadap Lateral Panggul Bayi.

Gambar 2.10 Gambaran USG Posisi Lateral.

G: gluteus muscles; H: cartilaginous femoral head; IS: ischium; L: labrum;

M: femoral metaphysis; dan FS: femoral shaft.

2. Rontgen Pelvis

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan indeks acetabuler, garis

horizontal Hilgenreiner, garis vertikal Perkin dan garis arkuata dari Shenton.

Keterangan:

- Garis Hilgenreiner adalah garis horizontal yang melintasi tulang rawan tri-

radiatum.

- Garis Perkin adalah garis vertikal yang berjalan melalui aspek lateral dari

acetabulum. Tepi acetabulum pada bayi masih merupakan tulang rawan sehingga

tidak terlihat pada foto rontgen.

14

- Indeks Asetabular (sudut Hilgenreiner/sudut acetabular) dibentuk oleh

perpotongan antara garis sepanjang atap acetabulum dengan garis hilgenreiner

- Garis Shenton adalah garis yang melewati arkus antara tepi atas foramen

obturator dan bagian medial leher femur. Garis ini akan terpotong bila terdapat

dislokasi panggul.

Gambar 2.11 Rontgen Pelvis pada Panggul Normal dan Panggul Dislokasi.13

Tampilan yang dapat dilihat pada rontgen pelvis CDH adalah acetabulum

dangkal, sudut acetabular lebih dari 30o (sama dengan sudut alfa kurang dari 60o),

episifisis caput femoris kecil, ossifikasi terlambat pada caput femoris, sklerosis

acetabular, hilangnya lengkungan pada garis Shenton, lateral caput femoris pada

ke garis Perkin, dan superior caput femoris ke garis Hilgenreiner.

Kesimpulannya pemeriksaan radiologi pada CDH dapat dilakukan dengan

beberapa alat dan cara, akan tetapi disesuaikan dengan kebutuhan dan usia dari

pasien. Diantaranya adalah:

Hilgenreiner

Line

Perkin Line Shentons Line

15

USG : dapat digunakan sebagai skrining dan berguna saat masa neonatus

atau 4

bulan).

MRI : evaluasi pada kasus-kasus sulit atau sudah terdapat komplikasi

lainnya.

CT : biasanya digunakan saat post-treatment.

Diagnosis Banding CDH Secara Radiologis

1. Various Teratologic Hip Disorders

Dislokasi yang terjadi secara teratologi terjadi pada masa kehamilan

tepatnya ketika janin masih di dalam kandungan. Insiden kelainan ini hanya

terjadi pada 1-2% dislokasi panggul perinatal. Dislokasi panggul teratologi

berhubungan dengan terjadinya arthtogryposis, myelodysplasia, chromosomal

abnormalities, Larsens syndrome, dan lain-lain. Setiap dislokasi panggul

teratologi yang terjadi selalu disertai kelainan lain terutama kelainan

neromuskular.14 Pada dislokasi panggul teratologi terdapat tanda Uji Ortolani

dengan hasil negatif.15

2. Proximal Femoral Focal Deficiency (PFFD) / Congenital Femur Deficiency

(CFD)

PFFD merupakan kelainan bawaan/kongenital yang terdiri dari derajat

hipoplasia atau tidak adanya bagian proximal dari femur. Dalam bentuk yang

paling fatal, bagian proximal femur, caput femur, dan acetabulum mungkin tidak

ada. Pada pasien akan sering datang dengan deformitas varus. Temuan terkait

16

pada pasien dengan PFFD termasuk ipsilateral fibula hemimelia ( fibula tidak ada)

dan kelainan bentuk kaki.17

Gambar 2.12 PFFD pada Kaki Kiri. Radiografi dengan Posisi AP Terlihat

Seorang Bayi Menunjukkan Tulang Paha Kiri Memendek.17

3. Septic Arthritis and Toxic Synovitis / Septic Hip

Septic artritis dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi

pada bayi dan remaja. Pada masa anak, septik artritis paling sering terjadi

disebabkan oleh ekstensi menular dari metafisis yang saling berdekatan. Bakteri

seperti Staphylococcus aureus adalah agen penyebab paling umum dari septik

artritis. Sebagian besar kasus adalah berupa monokular dan melibatkan sendi-

sendi besar (panggul > lutut).18

Temuan radiografi septik artritis termasuk pelebaran asimetris ruang sendi

panggul oleh >2mm (jarak diukur antara titik teardrop dari acetabulum dan

korteks medial metafisis femur. Temuan lain termasuk perpindahan atau obliterasi

bantalan lemak disekitar panggul (obturator internus, iliopsoas dan gluteus).

17

Sayangnya temuan ini tidak sensitif untuk efusi sendi. Hasil gambar yang normal

bukan berarti tidak termasuk kedalam diagnosis septik artritis.18

Gambar 2.13 Septic Arthritis pada Panggul Kiri Anak Usia 2 Tahun dengan

Demam. Radiografi Posisi AP Memperlihatkan Ruang Sendi Panggul yang

Asimetris, Kiri Lebih Lebar dari Kanan.18

4. Legg-Calve-Perthes Disease

Merupakan penyakit idiopatic avascular necrosis (AVN) pada epifisis femur.

Perbedaannya dengan CDH adalah adanya pelebaran celah sendi dan gambaran

lusen pada subkondral oleh karena fraktur pada tulang yang nekrosis (crescent

sign).19

Gambar 2.14 Legg-Calve-Perthes Disesase. Crescent Sign.19

18

5. Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)

Abnormalitas pada bagian proksimal dari femur, biasanya terjadi pada

remaja dan biasanya bilateral. Perbedaan secara radiografis yaitu epifisis pada

SCFE bergeser ke posterior, garis dari tepi lateral caput femur tidak berpotongan

dengan epifisis.20

Gambar 2.15 Slipped Capital Femoral Epiphysis.

Pergeseran Caput Femoris ke Dorsal. Garis dari Tepi Lateral Caput Femur

Tidak Berpotongan dengan Epifisis.20

2.6 Penatalaksanaan

1. 3-6 bulan pertama

Kebijakan yang paling sederhana adalah menganggap semua bayi dengan

latar belakang yang berisiko tinggi (riwayat keluarga atau kelahiran sungsang

dengan ekstensi), atau dengan uji Ortholani atau uji Barlow positif, harus dicurigai

dan merawatnya dengan popok dobel atau suatu bantal abduksi selama 6 minggu

pertama. Pada stadium itu mereka diuji lagi, bayi yang panggulnya stabil

dibiarkan bebas tetapi tetap dalam pengawasan sekurang kurangnya selama 6

bulan hingga panggul itu stabil dan rontgen memperlihatkan bahwa atap

acetabulum berkembang dengan memuaskan (biasanya 3-6 bulan).8

19

Tetapi karena 80 90% panggul yang tak stabil pada saat kelahiran akan

stabil secara spontan dalam 2-3 minggu, tampaknya akan lebih bijaksana bila

tidak memulai pembebatan dengan segera kecuali kalau panggul itu sudah

mengalami dislokasi. Hal ini mengurangi sedikit risiko (tetapi bermakna) akan

terjadinya nekrosis epifisis yang menyertai setiap bentuk pembebatan pembatas

pada neonatus. Karena itu kalau panggul dapat mengalami dislokasi tetapi

biasanya tidak terjadi dislokasi, bayi itu tidak diberi terapi tetapi diuji lagi setiap

minggu, jika setelah 3 minggu pinggul masih tak stabil, pembebatan abduksi

diterapkan. Kalau panggul sudah mengalami dislokasi pada pengujian pertama,

dengan hati hati panggul ditempatkan pada posisi reduksi dan pembebatan

abduksi dilakukan dari permulaan. Reduksi dipertahankan hingga panggul stabil,

ini dapat berlangsung hanya beberapa minggu, tetapi tindakan yang paling aman

adalah mempertahankan pembebatan hingga rontgen memperlihatkan suatu atap

acetabulum yang baik.

Bila ada fasilitas untuk USG, dapat diterapkan protokol yang lebih baik.

Semua bayi baru lahir yang memiliki latar belakang berisiko tinggi atau diduga

memiliki ketidakstabilan pinggul diperiksa dengan USG. Kalau USG

memperlihatkan bahwa panggul dalam reduksi dan mempunyai struktur tulang

rawan yang normal, tidak diperlukan terapi tetapi anak itu tetap dalam

pengawasan selama 3- 6 bulan. Kalau secara anatomis kurang sempurna, panggul

dibebat dalam keadaan abduksi dan setelah 6 minggu USG dilakukan lagi.

Sekarang pada beberapa kasus, panggul akan tampak normal dan tidak

membutuhkan terapi lanjutan, kecuali pemeriksaan rutin selama 3-6 bulan.

Sebagian di antaranya akan memperlihatkan kelainan yang menetap dan untuk

20

kasus ini pembebatan dalam keadaan abduksi dilanjutkan sampai USG berikutnya

dalam 3 bulan atau rontgen dalam 6 bulan memperlihatkan terbentuknya atap

acetabulum yang baik.7,8

Pembebatan.

Tujuan pembebatan adalah mempertahankan panggul agak berfleksi dan

berabduksi, posisi ekstrim dihindari dan sendi sendi harus dimungkinkan untuk

melakukan sedikit gerakan dalam bebat. Untuk bayi yang baru lahir, popok dobel

atau bantal abduksi yang empuk cukup memadai. Bebat Von Rosen adalah suatu

bebat lunak yang berbentuk H yang bermanfaat karena mudah digunakan.

Pengikat pelvic (Pelvic Harness) lebih sulit dipakaikan tetapi lebih banyak

memberi kebebasan kepada anak sementara posisi masih dipertahankan. Cara

yang tidak terlalu rumit dan yang paling tidak disenangi ibu yaitu penggunaan

plaster lutut dengan batang melintang yang mempertahankan pinggul dalam 90o

fleksi dan sekitar 45o abduksi, atau 10o lebih besar dari sudut dimana sentakan ke

dalamnya dapat diraba.7,8 Tiga aturan pembebatan yang terbaik adalah:

1) Pinggul harus direduksi sebagaimana mestinya sebelum dibebat

2) Posisi ekstrim harus dihindari

3) Pinggul harus dapat digerakkan.

Tindak lanjut

Tindakan apapun yang telah diambil, tindak lanjut tetap diteruskan hingga

anak dapat berjalan. Kadang kadang sekalipun dengan terapi yang paling hati-

hati, panggul dapat memperlihatkan tingkat displasia acetabulum tertentu di

kemudian hari.8,10

2. Dislokasi yang menetap 6 18 bulan

21

Kalau setelah terapi dini, panggul belum seluruhnya direduksi atau kalau

anak itu di belakang hari menunjukkan adanya dislokasi yang tersembunyi,

panggul itu harus direduksi terutama dengan metode tertutup tetapi kalau perlu

dengan operasi dan tetap direduksi hingga perkembangan acetabulum

memuaskan.8

Reduksi tertutup

Cara ini ideal tetapi memiliki risiko rusaknya pasokan darah pada caput

femoris dan menyebabkan nekrosis. Untuk memperkecil risiko ini dilakukan

reduksi berangsur- angsur, traksi dilakukan pada kedua kaki secara vertikal dan

secara berangsur- angsur abduksi ditingkatkan hingga dalam 3 minggu, kedua

kaki terentang lebar- lebar. Manuver ini dapat mencapai reduksi konsentrik stabil

dan dicek dengan rontgen pelvis.7,8

Pembebatan panggul yang direduksi secara konsentrik ditahan dalam suatu

spika gips dalam keadaan 60o fleksi, 40o abduksi dan 20o rotasi internal. Setelah 6

minggu spika digantikan dengan bebat yang mencegah adduksi tetapi

memungkinkan gerakan suatu pengikat pelvik atau gips lutut dengan batang

melintang. Bebat ini dipertahankan selama 3-6 bulan lagi dan diperiksa dengan

rontgen untuk memastikan caput femoris tereduksi secara konsentrik dan atap

acetabulum berkembang dengan normal.7,8

Operasi

Kalau setiap tahap reduksi konsentrik belum dicapai, diperlukan operasi

terbuka.

22

3. Dislokasi menetap 18 bulan ke atas.

Pada anak yang lebih tua, reduksi tertutup kemungkinan kurang berhasil,

banyak ahli bedah langsung melakukan atrografi dan reduksi terbuka. Traksi

dilakukan jika reduksi tertutup tidak berhasil. Traksi membantu melonggarkan

jaringan dan menurunkan caput femoris berhadapan dengan acetabulum.

Operasi kapsul sendi dibuka di bagian anteriornya, setiap limbus yang ke

dalam dibuang dan caput femoris ditempatkan pada acetabulum. Biasanya

diperlukan osteotomi derotasi.

Pembebatan dilakukan setelah operasi, panggul ditahan dalam spika gips

selama 3 bulan dan kemudian dengan bebat memungkinkan beberapa gerakan

pinggul selama 1- 3 bulan dan diperiksa dengan rontgen untuk memastikan telah

tereduksi dan sedang berkembang secara memuaskan.7,8,9

2.7 Komplikasi

Berbagai komplikasi yang mungkin dapat terjadi, termasuk redislocation,

kekakuan panggul, infeksi, kehilangan darah dan kemungkinan nekrosis paling

berat dari caput femuris. Tingkat nekrosis caput femuris bervariasi, pada

penelitian ini rentang tingkat dari 0% sampai 73%. Banyak penelitian

menunjukkan bahwa abduksi ekstrim, khususnya dikombinasikan dengan ekstensi

dan rotasi internal, menghasilkan nekrosis avaskular yang lebih tinggi kecuali

dikoreksi segera setelah lahir, penekanan abnormal menyebabkan malformasi

perkembangan tulang paha dengan gaya berjalan pincang. Jika kasus kelainan

panggul kongenital terlambat diobati, anak akan memiliki kesulitan berjalan yang

dapat mengakibatkan rasa sakit seumur hidup. Selain itu jika kondisi ini tidak

23

diobati posisi pinggul abnormal akan memaksa acetabulum untuk mencari posisi

lain untuk menampung caput femuris.8

24

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Congenital Hip Dysplasia (CDH) adalah deformitas ortopedik yang

didapat segera sebelum atau pada saat kelahiran. Ada tiga pola yang terlihat: (1)

subluxation, caput femoris berada diacetabulum dan dapat mengalami dislokasi

parsial saat pemeriksaan; (2) dislocatable, pinggul dapat dislokasi seluruhnya

dengan manipulasi tetapi berada pada lokasi normal pada saat bayi istirahat; (3)

dislocated, pinggul berada dalam posisi dislokasi. Ada beberapa faktor penyebab

yang diduga berhubungan dengan terjadinya Congenital Dislocation of the Hip

(CDH), antara lain faktor genetik, faktor hormonal, malposisi intrauterine dan

faktor pasca kelahiran. Gambaran klinis dislokasi panggul kongenital adalah

asimetri pada lipatan- lipatan kulit paha. Diagnosis Congenital Dislocation of the

Hip (CDH) ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan radiologis.

Penatalaksanaan CDH bergantung pada usia janin dan tingkat keparahan

abnormalitas, umumnya hanya dengan pembebatan untuk mempertahankan sendi

panggul dalam posisinya dan penderita usia 6-18 bulan, dapat dicoba reduksi

tertutup dan tindakan operasi dipertimbangkan bila reduksi ini tidak berhasil dan

bagi kelainan telah bersifat irreversible sehingga tindakan operasi merupakan satu

satunya alternatif pengobatan untuk mengoreksi kelainan yang ada.

Komplikasi CDH adalah redislokasi, kekakuan pinggul, infeksi,

kehilangan darah, dan nekrosis caput femoralis. Prognosis baik jika dideteksi dini

25

dan segera ditangani jika tidak, dapat menyebabkan komplikasi. Merupakan

kompetensi seorang dokter umum untuk dapat mengetahui, mendiagnosis, dan

mengenali pemeriksaan radiologi yang diperlukan untuk menunjang diagnosis

dari CDH.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Hardy M, Boynes S. Paediatric Radiography. UK: Blackwell Science Ltd.

2003.

2. Chen MYM, Pope TL, Ott DJ. Basic Radiology. US: McGraw-Hill

Companies, Inc. 2004.

3. Mettler FA. Essentials of Radiology. 2nd Ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier.

2005.

4. American Academy of Pediatrics. 2015. Clinical Practice Guideline: Early

Detection of Developmental Dysplasia of the Hip. Didapat dari : http://

pediatrics.aappublications.org/content/105/4/896.full diakses pada tanggal 11

Juni 2015.

5. Iqbal J. Congenital Dislocation of the Hip. Nishtar Medical Journal. 2009:

1(4): 16-23

6. Scoutt L, et al. 2013. Ultrasound Examination for Detection and Assessment

of Developmental Dysplasia of the Hip. USA. American Institute of

Ultrasound in Medicine

7. Sjamsuhidajat, Dejong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta:

EGC. 2005

8. Apley Graham dkk. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley Edisi ke-7.

Jakarta: Widya Medika. 1995

9. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang

Lamumpatue. 2003

27

10. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI. 2008

11. Court S, Giovannoni L. How Stuff Works : Hip Dysplasia Overview. Didapat

dari : http://health.howstuffworks.com/diseases-conditions/musculoskeletal/

hip-dysplasia3.htm diakses pada tanggal 13 Juni 2015.

12. Arab Bones. Developmental Dysplasia of the Hip in Children : A Patients

Guide to Developmental Dysplasia of the Hip in Children. Didapat dari :

http:// arabbones.com/educations/Developmental-Dysplasia-of-the-Hip-in-

Children. htm diakses pada tanggal 13 Juni 2015.

13. ElBeialy MA. Developmental Dysplasia of the Hip. Didapat dari

http://radiopa edia.org/cases/developmental-dysplasia-of-the-hip-5 diakses

pada tanggal 13 Juni 2015.

14. Duke Orthopaedics. Wheeless Textbook of Orhopaedics : Developmental

Dislocation of the Hip. Didapat dari http://www.wheelessonline.com/ortho/

developmental_dislocation_of_the_hip diakses pada tanggal 16 Juni 2015.

15. Moses S. Family Pratice Notebook : Teratologic Congenital Hip Dislocation.

Didapat dari http://www.fpnotebook.com/Ortho/Peds/TrtlgcCngntlHpDslctn.

htm diakses pada tanggal 16 Juni 2015.

16. University of Virginia. Pediatric Radiology : Developmental Dysplasia of the

Hip. Didapat dari https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/peds/

ms_webpages/ms3bddh.html diakses pada tanggal 16 Juni 2015.



ms_webpages/ms3cpffd.html diakses pada tanggal 16 Juni 2015.

28



ms_webpages/ ms3dseptic.html diakses pada tanggal 16 Juni 2015.



ms_webpages/ms3eleggcalve.html diakses pada tanggal 16 Juni 2015.



ms_webpages/ms3fscfe.html diakses pada tanggal 16 Juni 2015.

referat radiologi (cdh)

Documents