INSUFICIENCIA CARDIACA. ACTUALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ANCIANOS.

Antonio Jesús Turnes González.

Residente 1º año MFYC.

Chare de Guadix.

INSUFICIENCIA CARDÍACA:

Síndrome que implica disfunción cardiaca que produce mala perfusión de órganos periféricos en relación con la demanda metabólica de los mismos, como consecuencia de trastornos funcionales o estructurales que afectan, de forma primaria o secundaria, la capacidad del corazón para llenarse o vaciarse adecuadamente.

ETIOLOGÍA:

Causas de ICC sistólicaIsquemia miocárdica. Hipertensión arterial (tardía). Diabetes mellitus. Tóxicos (incluidos el alcohol). Infecciosas (endocarditis). Lesiones valvulares del corazón. Miocardiopatía dilatada. Arritmias cardíacas (bradicardia o taquiarritmias). Idiopática.

Causas de ICC diastólica:Estenosis aórtica. Miocardiopatía hipertrófica. Enfermedades miocárdicas restrictivas. Enfermedades pericárdicas restrictivas. Isquemia miocárdica.

La mayoría de los pacientes suele tener una afecciónmixta, tanto de tipo contráctil (sistólica) como de llenado(diastólica).

EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia se ha incrementado en los últimos años por el envejecimiento de la población, pero también por el incremento del número de sobrevivientes de infarto miocárdico agudo. Se calcula una prevalencia entre 0,3 y 2,0 % de la población general, aumentando indudablemente con la edad, puede llegar al 10 % en aquellos sujetos mayores de 75 años de edad. La incidencia, igualmente, es mayor en ancianos y en hombres.

Principal causa de ingresos en mayores de 65 años y motiva el 1 % de los gastos en salud en los países de Europa y EE.UU.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

Diagnóstico temprano: es un desafío por el aumento de la prevalencia de IC con FE normal. De utilidad para reducir la morbilidad y la mortalidad.

Dificulta el diagnóstico la presencia de comorbilidades. Al principio los signos y síntomas pueden ser atípicos, simulados ó disimulados por signos de las propias comorbilidades (patología respiratoria, obesidad o insuficiencia venosa).

PUNTOS CRÍTICOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PACIENTES CON IC:

PUNTOS CRÍTICOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PACIENTES CON IC:

Signos clínicos más frecuentes: Ortopnea y DPN. La confirmación del diagnóstico necesita de pruebas complementarias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

TA Hemograma Función Renal y electrolitos Glucemia Hormonas tiroideas. Espirometría NT-proBNP ECG Rx tórax Ecocardiografía.

El Pro-BNP puede excluir la causa cardiaca. Punto de corte no está claro. Puntos de corte de Del NT-proBNP son < 100 para BNP y

<400 para pro-BNP. Depender de la función renal, HTP, FA, disfunción

diastólica del VI y del VD. SIRVE PARA DECIR QUE ALGO VA MAL PERO NO EL QUÉ,

por lo que se debe valorar junto con otras pruebas.

La ecocardiografía debe usarse en pacientes de reciente diagnóstico para su confirmación excepto en casos de baja probabilidad clínica y un pro- BNP < de 400.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO:

ECOCARDIOGRAMA:

Saber La FE en el paciente va a permitir modificar el plan de actuación

TRATAMIENTO:

1.-Morfina: fase inicial del tratamiento de un paciente ingresado por insuficiencia cardíaca aguda grave, especialmente si se asocia con agitación y disnea.

2.-Anticoagulación: está bien establecida en los síndromes coronarios agudos con o sin insuficiencia cardíaca.

3.-Vasodilatadores: indicados en la mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda como terapia de primera línea si hipoperfusión asociada con presión sanguínea adecuada y con signos de congestión con baja diuresis. Nitratos, nitroprusiato sódico, antagonistas del calcio y Nesiritide.

4.-IECA: no están indicados en la estabilización precoz de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.

5.-Diuréticos: Indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o agudamente descompensada cuando hay síntomas secundarios a la retención de fluidos.

6.-B-Bloqueantes: En la aguda están contraindicados. En los casos de pacientes con infarto agudo de miocardio que no tienen insuficiencia cardíaca o hipotensión manifiestas, los bloqueadores beta limitan el tamaño de infarto, reducen las arritmias que pueden poner en peligro la vida del paciente y alivian el dolor.

7.-Agentes inotrópicos: Indicados cuando hay hipoperfusión periférica (hipotensión, función renal disminuida) con o sin congestión o edema de pulmón resistente a los diuréticos y vasodilatadores en dosis óptimas. Dopamina y Dobutamina.

8.-Ivabradina: Reduce la FC selectivamente.

Novedades Terapéuticas: Guía de Insuficiencia Cardíaca 2012. Sociedad Española de Cardiología

Incremento de la importancia del papel de los ahorradores de potasio (epleronona y espironolactona) en pacientes con síntomas (grado II-IV de la NYHA), con fracción de eyección < ó = al 35% además del tratamiento con IECAS y B-bloq, ayudando a disminuir el número de ingresos y el riesgo de muerte temprana.

Nueva indicación de la Ivabradina, un inhibidor del nodo sinusal. Para pacientes que se encuentren en ritmo sinusal y FE < ó = 35% para disminuir el número de ingreso hospitalarios. (nivel de evidencia B-IIA)

Aumento de la relevancia del papel de la Terapia de Sincronización Cardíaca. Recomendación para pacientes con IC clase II de la NYHA en ritmo sinusal, QRS > ó igual a 130 ms y FE < ó = 30%.

Evidencia B-I para el uso de bypass coronario en angina de 2-3 vasos en la enfermedad coronaria, incluyendo la estenosis de la descendente anterior izquierda con FE < ó = 35%.

Nuevo papel para los asistentes ventriculares izquierdos o biventriculares, recomendándose en pacientes con fallo cardíaco en estadio avanzado al menos 2 meses además del tratamiento farmacológico y a la espera de un trasplante cardíaco. Mejorar los síntomas y reducir la hospitalización.

El recambio de válvula aórtica en pacientes con estenosis severa.

No está recomendado el uso de warfarina en pacientes con fallo cardíaco sin FA.

Además se recomiendan medidas generales del tipo baja ingesta de sal, abandono del hábito tabáquico y del alcohol y realizar ejercicio físico de intensidad moderada 4-5 veces por semana

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Diagnosis of elderly patients with heart failure. Luis Manzano, Carlos Escobar, John G.F. Cleland, and Marcus Flather. European Journal of Heart Failure (2012) 14, 1097–1103.

2.- The Year in Cardiology 2012: heart failure.Theresa A. McDonagh. European Heart Journal (2013) 34, 499–502.

3.- Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardíaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiología.

4.- Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. Editorial Elsevier.