DESC Réanimation MédicaleLyon – Janvier 2010

Alexandre MarillierMarseille

INTRODUCTION

Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le SDRA

Rôle majeur : coagulation et inflammation

Matthay, The Acute Respiratory distress syndrom NEJM ; 2000

INTRODUCTION Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le

SDRA

Rôle majeur : coagulation et inflammation

Balance anti / procoagulant dérégulée

Concentration plasmatique/pulmonaire : APC corrélation avec pronostic

Evaluation positive APC : sepsis grave / expérimental

Etude « PROWESS »

- Ware, L et Al. Protein C and thrombomodulin in human acute lung injuri Nam J Physiol Cell Mol Physiol ; 2003

- Ware, L et Al. Pathogenetic and prognostic significance of alteredcoagulation and fibrinolysis in ALI/ARDS Crit Care Med ; 2007

Que fait la protéine C ?

Actions multiples :

- au niveau de la coagulation

- au niveau de la fibrinolyse

- au niveau de l’inflammation

Nécessite son activation préalable

Que fait la protéine C ?

Que fait la protéine C ? Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va

Action pro fibrinolytique : anti PAI-1

Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47

Que fait la protéine C ?

Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va

Action pro fibrinolytique : anti PAI-1

Action anti inflammatoire

Action anti apoptotique Récepteur PAR

Action anti adhésion cellulaire

Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47

Que fait la protéine C ?

Que fait la protéine C ?

Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va

Action pro fibrinolytique : anti PAI-1

Action anti inflammatoire

Action anti apoptotique Récepteur PAR

Action anti adhésion cellulaire

Action stabilisation endothéliale

Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated prtoein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47

Que fait la protéine C ?

Design de l’étude

Etude de phase II : faible contingent

Essai randomisé en double aveugle contre placebo

Analyse en intention de traiter

Critères d’inclusion : - critères d’ALI précoce randomisation bras contrôle bras APC : protocole IVSE 24γ/kg/min pdt 96H

Critères d’exclusion :- Sepsis + score Apache II > 25

INC

LUS

ION

S

5% Sepsis + Apache II > 25

Design de l’étude

Protocole de ventilation : ARDSnetwork

Critères de jugement :- nombre de jours sans ventilation J28- mortalité à J60- nombre de jours sans défaillance d’organe- changement niveau d’espace mort

VT 6 ml / kg (poids idéal)

FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45

55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%

Ppl < 30 cmH20 – table FiO2/Peep

Caractéristiques des patients

2005

à

2007

Résultats

Pas de différence en effets adverses : - évènements hémorragiques (P = 0,58)

NEGA

TIF

Résultats

NEGA

TIF

Diminution de l’espace mort à J4 ds le groupe traité (P = 0,02)

Résultats

POSIT

IF

Résultats

Critiques

Cohérence interne :

- bonne méthodologie

- faible contingent : étude de phase II

- populations différentes au niveau de l’espace mort

- exclusion des patients les plus graves

Cohérence externe :

- résultats contraire à étude « PROWESS »

- résultats concordants aux études « ADDRESS,

RESOLVE »

Absence d’effet bénéfique chez les patients peu graves

CONCLUSION

Pas d’intérêt de la protéine C activée dans cette

population

TRT non dénué d’effets adverses : 8% d’hémorragie

sévère

Attente d’étude chez les patients plus graves

- Essai multicentrique « PROWESS-SHOCK »

Intérêt d’une voie d’abord différente : inhalation ?